Service de Pneumologie, HUG

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1 Asthme: du diagnostic au traitement t Prof. JP Janssens Service de Pneumologie, HUG Jean-Paul.Janssens@hcuge.ch Asthme: prévalence

2 Présentations multiples de l asthme Le diagnostic: les outils Anamnèse, spirométrie Episodes de dyspnée intermittents Symptômes saisonniers ou perannuels Toux chronique («Cough Variant Asthma»), toux nocturne Dyspnée d intensité variable, voire fixée Incidence maximale dans la petite enfance, mais peut apparaître à tout âge Interaction asthme obésité é de plus en plus établie et étudiée Asthme d effort: toux et wheezing à l effort Asthme et fonctions pulmonaires: rappels L asthme est défini par la présence d un syndrome obstructif partiellement ou totalement réversible soit spontanément soit après prise d un bronchodilatateur Etant donnée la nature variable des symptômes, une spirométrie normale n exclut pas un asthme Guidelines of the British BiihThoracic Society, BMJ 2014 Les mesures sériées des débits de pointe (Peak Flow) sont un outil précieux pour le diagnostic de l asthme léger, de l asthme lors de toux chronique et pour le suivi i de l asthme (meilleure de 3 valeurs consécutives matin et soir pendant 10 jours) Une variabilité > 20% est considérée comme diagnostique d un asthme (PF MAX -PF MIN )/PF MAX

3 4 CVF La spirométrie est du domaine du médecin interniste généraliste piré (litre s) Volume ex VEMS DEM 25 75% Temps en secondes S Fischberg et al; Rev Med Suisse Sep 23;5(218): Spirométrie: syndrome obstructif et réponse aux broncho dilatateurs 4 CVF Syndrome obstructif s) Volume ex piré (litre VEMS VEMS CVF Défini par la diminution du rapport VEMS/CV(F) Plusieurs critères dans la littérature GOLD: VEMS/CVF < 70% (en valeur absolue) ERS/ATS: VEMS/CV < 85% du prédit (H) ou < 86% du prédit (F) ERS: VEMS/CV < 88% du prédit (H) ou < 89% du Temps en secondes prédit (F) VEMS/CVF < 88% du prédit S Fischberg et al; Rev Med Suisse Sep 23;5(218): S Fischberg et al; Rev Med Suisse Sep 23;5(218):1882 9

4 Syndrome obstructif partiellement réversible sous bronchodilatateurs 4 Peak Flow (DEP) ré (litres) Volume expir Temps en secondes Courbe expiratoire res/sec) Débit expiré (litr Courbe expiratoire CPT VR Courbe inspiratoire Volume CPT Volume VR S Fischberg et al; Rev Med Suisse Sep 23;5(218): V i bilité i t i di id ll i t t Variabilité interindividuelle importante Variabilité intraindividuelle: 8 20% Connaître le «best personnal value»

5 Variabilité: > 20%? Le monitoring et le suivi de l asthme Anamnèse, clinique Suivi des débits de pointe (en période instable, lors des changements de traitement, lors des périodes d exposition à des allergènes connus) Questionnaire de Juniper ( fr/www/ docs/tca adulte pdf)

6 Bilan de l asthme Est du domaine du médecin interniste généraliste Spirométrie; si tabagisme actif ou ancien: faire des FP complètes avec DLCO FSC, IgE totales, Phadiatop Bilan allergologique si IgE totales élevées et/ou Phadiatop positif ou anamnèse suggestive Rx du thorax; considérer CT thoracique (recherche de bronchiectasies) et CT des sinus s selon anamnèse et réponse au traitement Bilan de l asthme (2) Lors d asthme dasthme sévère: considérer dosages des précipitines aspergillaires (IgG contre A fumigatus), ANCA (Churg Strauss), CT des sinus (Syndrome de Widal, polypose naso-sinusienne) i Envisager RGO (débattu) Examen ORL L asthme est une maladie inflammatoire chronique Le traitement de l asthmedoit comporter un antiinflammatoire (Corticoïdes inhalés) Source: Peter J. Barnes, MD

7 Le traitement de l asthme Le traitement de l asthme (2) Teaching, teaching et encore teaching Connaître les dispositifs d inhalation que vous prescrivez Vérifier et revérifier l utilisation correcte des dispositifs d inhalation et du «Peak Flow» (Débitmètre de pointe) Ne pas hésiter à référer les patients à des séances d enseignement thérapeutique Obtenir l arrêt complet du tabac, être attentif au tabagisme passif Traiter les facteurs aggravants: Rhino-sinusite chronique ou aiguë, polypose nasale (CT des sinus, examen rhinologique si nécessaire) Traiter le reflux gastro-oesophagien si nécessaire Traitement des infections intercurrentes Importance de la perte pondérale Encourager toute activité physique/sportive (pré-médication si nécessaire) Le traitement de l asthme (3) Plan d action individualisé, sur la base du débit de pointe La prescription d un traitement broncho-dilatateur à longue demi-vie au long cours seul sans traitement anti-inflammatoire est un facteur de surmortalité Connaître et distinguer les medicaments «de fond» des «relievers» (seront discutés dans la 2è partie de la matinée) Glucocorticoïdes inhalés ou systémiques (avec ou sans LABA): beclomethasone, fluticasone, budesonide, ciclesonide, mometasone, triamcinolone Anti-leucotriènes: montélukast Nedocromil, Chromoglycate disodique Omalizumab (Xolair )

8 Situations spéciales Obésité et asthme Obésité et asthme: données épidémiologiques i i L obésité est associée à une augmentation de la sévérité de l asthme L asthme paraît plus difficile à traiter chez les sujets obèses L obésité est présente avant l asthme La prise de poids s associe à une augmentation de l incidence de l asthme La perte de poids (i.e.: chirurgie bariatrique) chez le sujet obèse améliore la prévalence et la sévérité de l asthme SA Shore; Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 56 CA Camargo et al; Arch Intern Med 1999; 159: 2582 ES Ford; J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 897 Au cours des 20 dernières années on assiste à une progression importante de la prévalence tant de l obésité que de l asthme. De nombreuses études montrent t une augmentation ti de la prévalence de l obésité chez des asthmatiques L association asthme- obésité est apparemment plus forte chez les femmes 8 études prospectives : 7 montrent t une association entre BMI et risque subséquent de développer un asthme ; RR ; trois d entre elles montrent un risque plus élevé chez les femmes L incidence de l asthme augmente avec le BMI C Lacatis, JP Janssens, Rev Med CH 2008; 4; 2512

9 Obésité et asthme: impact de la perte pondérale Sport et asthme 15 études établissent un lien entre meilleur contrôle de l asthme et perte pondérale (Revue: IU Eneli, Thorax 2008;63: 671) La plupart étudient des sujets asthmatiques avant et après chirurgie bariatrique ou pose d un dun anneau gastrique Restreindre la pratique du sport chez un(e) asthmatique est une absurdité Beaucoup de sportifs de niveau olympique sont asthmatiques L asthme d effort peut être isolé Encourager les sports d endurance Pré-médication systématique lors d un asthme d effort avéré (SABA ou LABA avant le sport, ou encore montelukast la veille) Faire la part entre un asthme d effort et un déconditionnement (Test d hyperventilation isocapnique, Laboratoire des Fonctions Pulmonaires, HUG, voire test d effort) Grossesse et asthme «Culture shock» et asthme La grossesse peut influencer de manière imprévisible l asthme (3 x 1/3) La période du peri-partum peut être critique Aucune contre-indication à l usage des stéroïdes inhalés ou systémiques Privilégier des molécules connues de longue date Un asthme mal contrôlé est un facteur de risque pour la grossesse et l enfant Attention au tabagisme BTS Guidelines 2014, BMJ Prévoir des entretiens réguliers avec interprète et/ou entourage familial/proche La notion de chronicité est souvent très difficile à faire admettre Enseignement thérapeutique, vérification de la technique d inhalation Anne-Françoise.Naef@hcuge.ch Sujets précarisés: attention aux coûts parfois prohibitifs des traitements. S assurer que les patients peuvent effectivement se permettre les traitements inhalés. S enquérir de l environnement (humidité, tabagisme passif..)

10 La stratégie SMART Décrite avec l association budésonide/formoterol (Symbicort) Utilisation du même médicament comme traitement de fond et comme «rescue therapy» Avantages: simplicité des consignes, un seul dispositif, ajustement des doses de steroïdes inhalés aux symptômes Critères de gravité Cas à référer d emblée à un centre hospitalier Rutschmann O et al; Rev Med Suisse Aug 10;1(29): Rutschmann O et al; Rev Med Suisse Aug 10;1(29):1892 5

11 Facteurs associés à un risque d évolution défavorable, liés à la maladie Facteurs associés à un risque d évolution défavorable, liés au patient Antécédents d asthme aigu grave ou d intubation Hospitalisation/visite aux urgences en raison de l asthme dans l année écoulée Utilisation récente de grandes quantités de β 2 mimétiques Patients sous trithérapie au long cours (LABA + ICS + Anti LT) Arrêt récent ou utilisation en cours de stéroïdes oraux Asthme labile (Brittle asthma) Non observance au traitement Utilisation abusive de β 2 mimétiques Problèmes psychosociaux Denide la maladie ou de sa gravité Abus chronique d alcool l ou de drogues Rutschmann O et al; Rev Med Suisse Aug 10;1(29): Take-home messages Take home messages Les tests nécessaires pour faire le diagnostic d un asthme sont simples et du domaine de la médecine de premier recours Un diagnostic doit reposer sur un test fonctionnel: la réponse à un traitement d épreuve n est nest pas une approche diagnostique suffisante pour l asthme Bien connaître un petit nombre de médicaments et les dispositifs d inhalation Teaching, teaching, teaching. Monitoring (DEP, ACT..) Traitement anti-inflammatoire de fond Plan d action individualisé La prescription d un traitement β-2 mimétique à longue durée d action au long cours sans traitement t anti-inflammatoire i t i associé est un facteur de surmortalité La première cause d échec du traitement de l asthme lasthme est la nonobservance Ne pas oublier l association obésité / asthme L asthme d effort n est pas une contre-indication au sport

12 Copie des diapos: jean-paul ch