PRISE EN CHARGE D UN PATIENT GRIPPÉ

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1 PRISE EN CHARGE D UN PATIENT GRIPPÉ

2 LA GRIPPE A(H1N1)V Des virus grippaux Taxonomie : Famille : Orthomyxoviridae Genre : Influenzavirus Type : Virus Influenza A, B et C Sous-type : pour Virus Influenza A uniquement Famille des Orthomyxoviridae : virus de la grippe humaine et des grippes animales : Virus Influenza A : sous-types «animaux» et «humains» : épidémie ou pandémie suivant mémoire individuelle ou collective Virus Influenza B et C : strictement humains Le H1N1 «nouvelle formulation» Transmission interhumaine +++ Virulence «saisonnière» Souche aujourd hui largement prédominante dans le monde Hybride de 4 virus recombinés chez le porc : 2 porcins 1 humain 1 aviaire Transmission de la grippe A(H1N1) «Gouttelettes» : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l éternuement «Contact direct» (mains souillées par sécrétions) et possiblement «indirect» (surfaces souillées) auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement «aérienne», par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

3 Période d'incubation : 2 jours Chez l adulte : DIAGNOSTIC Saison : épidémie modérée en hémisphère sud avec virus A(H1N1)pdm09 souvent retrouvé (Chili), en diverses %, et A(H3N2) en Argentine et à la Réunion. Hospitalisations et décès dans les valeurs attendues et le plus souvent liés au virus A(H1N1)pdm091 : potentiel pathogène particulier conservé responsable de formes respiratoires graves surtout chez sujets âgés < 65 ans. Signes du syndrome grippal : asthénie ; myalgies ; toux ; congestion nasale ; céphalées ; anorexie ; température supérieure à 37,8 C Complications possibles : respiratoires, sinusite, otite moyenne aiguë, bronchite aiguë, pneumonie, neurologiques ; cardiaques Chez la personne âgée : Symptômes : idem que chez l'adulte, avec possiblement confusion mentale ; dyspnée ; déshydratation ; troubles digestifs Complications : fréquemment défaillances cardiorespiratoires Chez l enfant de moins de 5 ans : Symptômes : variables, avec souvent somnolence (50 %) et symptômes gastrointestinaux (40 %) Complications : fréquemment otite moyenne aiguë ; convulsions (dues à la fièvre)

4 Symptômes des 320 premiers cas français prouvés virologiquement Symptômes Nb de cas % Toux Fièvre > 38 C Myalgies Asthénie Céphalées Écoulement nasal Maux de gorge Frissons Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 18 6 Dyspnée 20 6 Vomissements 18 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11 4 Recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF): Pas de confirmation virologique «à l'échelon individuel», sauf chez : l'enfant lors de manifestations graves le sujet âgé lors d'une suspicion d'un ou de plusieurs cas de grippe en collectivité ; les patients immunodéprimés Technique : la plus utilisée = culture virale, avec prélèvement devant être effectué : dans la narine ; ou dans le pharynx ; le plus précocement possible (dans les 3 jours suivant le début de la maladie)

5 PREVENTION ET ANTI-VIRAUX Haut Conseil de la santé publique (HCSP) décembre 2011 : Pas de mise sous traitement antiviral en prophylaxie simple AMM uniquement pour utilisation en mode curatif chez l adulte En post-exposition, avant 48H révolues, en mode pré-emptif (doses curatives) pendant 5 jours, si contacts étroits d un cas suspect de grippe, absence de vaccination par vaccin trivalent saisonnier ou vaccination < 15 jours et si: adultes et enfants 1 an, à risques de complications lors d infections grippales femme enceinte non malade, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque Nourrisson < 1 an non malade si un facteur de risque de grippe grave Utilisation hors AMM (en dehors du contexte de pandémie de niveau 6 de grippe A(H1N1)pdm09 déclarée par l OMS), de l Oseltamivir autorisé par l Afssaps en post-exposition, en TRT préemptif Rappel des antiviraux : Amantadine et anti-neuraminidases (Zanamivir/Oseltamivir) : action préventive confirmée : alternative en période épidémique chez un non vacciné à risque, ou en cas de pandémie par une souche non incluse dans le vaccin. Amantadine (Mantadix ) : Effets secondaires : troubles neuro-sensoriels 10 à 15 % des cas et activité uniquement sur les virus de type A (Type B : pas de protéine M2) Tamiflu ) Oseltamivir : Tolérance : troubles digestifs modérés transitoires et cutanés Relenza ) Zanamivir : Tolérance : rares bronchospasmes prudence ++++ si ATCD de maladies respiratoires Privilégier l oseltamivir du fait de son action systémique et de la virémie probable lors de la primo infection chez les individus naïfs.

6 POPULATIONS ESTIMÉES À RISQUE DE COMPLICATIONS ET ÉLIGIBLES À UN TRAITEMENT ANTIVIRAL (pré-emptif et curatif) Personnes âgées de 65 ans et plus ; Personnes, y compris enfant < 1 an et femmes enceintes, avec pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques en ALD 14 (asthme et BPCO) ; insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives (dont maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, malformations voies aériennes supérieures ou inférieures, pulmonaires ou cage thoracique) ; maladies respiratoires chroniques hors critères ALD risquant aggravation ou décompensation (dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique) ; dysplasies broncho-pulmonaires ; mucoviscidose ; cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec HTAP et/ou insuffisance cardiaque ; insuffisances cardiaques graves ; valvulopathies graves ; troubles du rythme graves justifiant un TRT au long cours ; maladies des coronaires ; antécédents d accident vasculaire cérébral ; formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ; paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique ; néphropathies chroniques graves ; syndromes néphrotiques ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose diabètes de type 1 et de type 2 ; déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantations d organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un TRT immunosuppresseur), sauf personnes recevant un TRT régulier par immunoglobulines ; personnes infectées par le VIH (quel que soit âge et statut immunovirologique) ; - Prématurés 12 mois. Personnes séjournant en établissement de soins de suite ou établissement médicosocial d hébergement quel que soit leur âge. Femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse et personnes obèses (IMC 30)

7 ANTI-VIRAUX EN CURATIF Haut Conseil de la santé publique (HCSP) décembre 2011 : Non-prescription précoce d antiviraux associée en 2009, à du risque d admission en réanimation et de décès Première prise d antiviraux la plus précoce possible, si possible au décours de l'intervention initiale du médecin, sans test diagnostic préalable, prescrite dans les 48 heures suivant l apparition des premiers symptômes. Pas de délai pour la mise sous antiviral des formes cliniques graves d emblée ou compliquées, nécessitant une prise en charge hospitalière Prescription d un antiviral à tous les patients suspects de grippe non systématique À ce jour, mise sous TRT antiviral curatif recommandée, quels que soient leurs antécédents vaccinaux contre la grippe : Des adultes et des enfants 1 an, avec : o syndrome grippal caractérisé, si forme clinique jugée sévère par le médecin, o facteurs de risque particuliers, quelle que soit sévérité clinique constatée, o forme clinique grave d emblée ou compliquée. Si pneumonie aiguë communautaire (le + souvent pneumocoque, staphylocoques dorés Haemophilus spp et streptocoques A), associer amoxicilline-acide clavulanique (pendant 7 à 14 jours). Si difficultés respiratoires (dyspnée initiale ou d apparition secondaire) consultation hospitalière immédiate Des femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse. Consultation hospitalière avec prise en charge obstétricale concomitante si présence d une gêne respiratoire importante Des nourrissons < 1 an, si un facteur de risque de grippe grave. Hospitaliser les formes cliniques graves d emblée ou compliquée. TRT antiviral et consultation hospitalière aux urgences des nourrissons sans facteur de risque avec tableau clinique jugé sévère

8 Utilisation hors AMM (en dehors du contexte de pandémie de niveau 6 de grippe A(H1N1)pdm09 déclarée par l OMS), de l Oseltamivir autorisé par l Afssaps en TRT curatif chez le nourrisson < 1 an s il existe un facteur de risque de grippe grave Pharmacovigilance : déclarer aux centres régionaux de pharmacovigilance ou via le site de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) tout effet indésirable grave ou inattendu Autres : Port de masques antiprojections Repos domicile Recommandations d isolement jusqu à fin symptômes Posologies usuelles de l oseltamivir (Tamiflu)*

9 CRITÈRES D HOSPITALISATION Sur un seul des signes suivants : Chez l enfant - difficultés alimentaires chez un nourrisson < six mois (< 50% des biberons sur 12 h) ; - tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ; - signes de déshydratation aiguë ; - existence de troubles de la vigilance ; - signes de détresse respiratoire, apnées ; - contexte particulier : très jeune âge (< 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées à l administration du traitement. Chez l adulte - troubles de la vigilance, désorientation, confusion ; - pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ; - hypothermie (température inférieure à 35 C) ; - hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ; - fréquence respiratoire supérieure à 30/mn ; - fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.

10 SUIVI DU PATIENT Évolution habituelle Maladie de courte durée, spontanément curable Asthénie et toux résiduelle possibles Si persistance de la fièvre au-delà de 5 jours, rechercher complication : o Infectieuse : otite, sinusite, bronchite, pneumonie bactérienne o Décompensation de maladie sous jacente Grippe dans un lieu de soins Renforcement des mesures d hygiène standard Limitation des visites et des regroupements dans les lieux communs pendant la durée de l épidémie, Isolement des résidents malades en chambre Prophylaxie par Oseltamivir en post exposition 48h après contact avec une personne ayant présenté un syndrome grippal o Chez toutes les personnes à risques 13 ans o Vaccinées ou non o jusqu au 7 ème jour après le début des symptômes du dernier cas

11 THERAPEUTIQUES ALTERNATIVES Homéopathie, phytothérapie et oligo-éléments : quelques propositions de notre groupe MOST pour info Prévention dès octobre-novembre : INFLUENZINUM 9 H : conçu à partir des souches du vaccin allopathique, ne remplaçant pas le vaccin à proprement parler. 10 granules ou 1 dose/semaine pendant un mois, puis une prise tous les 15 jours, jusqu'à la fin de l'épidémie ECHINACEA : adulte en teinture mère (TM), 100 gouttes/jour et enfant en D1 ou D3 3 à 5 granules/jour Phase d incubation : totalement silencieuse : être attentif au contact éventuel Prévention seule : Oscillococcinum : une prise le plus tôt possible Oligo-Élément cuivre : une prise toutes les 12 heures Vitamine C : une prise le matin, la dose étant à adapter au poids selon la marque Echinacea : en TH, 200 gouttes/jour chez l'adulte, et en D1 ou D3 chez l'enfant, deux prises par jour. Influenzinum 9CH Phase d invasion : généralement brutale : Aconitum napellus 15 H : dose à toujours avoir chez soi, à prendre dès que l'on reconnaît l'un ou l'autre des signes suivants : fièvre montant brutalement très haut, 39 à 40 C ; peau sèche et chaude, sujet pâle et frissonnant. Avec agitation anxieuse fréquente. Soif intense, avec goût amer sauf pour l'eau que l'on désire très froide. Stade généralement bref. Belladonna 5 à 9 H : tableau faisant souvent suite au précédent : fièvre aussi brutale et élevée ; peau rouge, très chaude et en sueur, surtout au niveau du visage. Céphalées congestives et pulsatiles, sujet ne supporte ni le bruit, ni la lumière, avec soif intense. Souvent agitation et parfois délire Camphora 5 à 9 H : malade glacé, ne supportant pas d'être couvert, avec souvent courbatures, douleurs au niveau des sinus et rhume Eupatorium perfoliatum 5 CH : pour les courbatures Mercurius solubilis ou nux vomica 5 CH : frissons sous la peau

12 VACCIN DE LA GRIPPE SAISONNIERE Composition : Vaccin inactivé, comportant des particules virales fragmentées Composition adaptée aux nouveaux variants (souches ayant circulé l hiver précédent, connues par surveillance épidémiologique, susceptibles d être présentes l hiver suivant) 3 souches pour 2010 / 2011 et pour 2011/ types A : o1 type A (H1N1) : A/California/7/2009 (H1N1) o1 variant du sous-type A (H3N2) : A/Perth/16/2009 (H3N2) 1 type B : 1 variant du type B : B/Brisbane/60/2008 -like virus Immunité acquise en 15 jours pour 9 à 12 mois Effets secondaires : Fréquents (1-10%) Locaux : douleur, œdème, érythème Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies Rares : Syndrome de Guillain-Barré Contre-indications : Allergie à l œuf Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle Fréquence habituelle : 2,8 cas pour habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour grippés Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés

13 PERSONNES INVITÉES A SE FAIRE VACCINER POUR LA GRIPPE SAISONNIÈRE Groupe 1 : les personnes à risque de complications à savoir : toute personne > 65 ans les personnes institutionnalisées tout patient à partir de l âge de 6 mois avec une affection chronique sous-jacente, même stabilisée, d origine pulmonaire, cardiaque, hépatique, rénale, métabolique ou des troubles immunitaires (naturels ou induits) les enfants de 6 mois à 18 ans sous thérapie à l aspirine au long cours Groupe 2 : le personnel du secteur de la santé en contact direct avec les personnes du groupe 1 Groupe 3 : les femmes enceintes notament au deuxième ou troisième trimestre de grossesse au moment de la vaccination Groupe 4 : les personnes de 50 à 64 ans, même si non identifiées à risque car peuvent présenter au moins un facteur de complications dans 33% des cas : tout particulièrement fumeurs, buveurs excessifs et obèses Groupe 5 : les éleveurs professionnels de volailles et de porcs (ainsi que les membres de leurs familles vivant sous le même toit) et les personnes qui, du fait de leur profession, sont au contact de volailles ou de porcs vivants

14 PRISE EN CHARGE DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH Vacciner tous les patients contre le virus pandémique A(H1N1)v, surtout : - chez les patients présentant une caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de TRT antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) - chez les enfants de moins de 5 ans, ainsi que l évaluation de l efficacité et de la tolérance du vaccin dans cette population Vérifier l état vaccinal et la mise à jour de la vaccination anti-pneumococcique Vacciner tous les patients contre la grippe saisonnière Prescrire précocement un inhibiteur de la neuraminidase à visée prophylactique chez : - les patients les plus vulnérables (absence de TRT antirétroviral, CD4 < 500/mm3, comorbidités, tabagisme, précarité) - les enfants (surtout < 5 ans) ayant eu un contact étroit avec des cas avérés ou suspects de grippe, si le dernier contact avec le ou les cas suspects date de moins de 48h Prescrire un TRT curatif par inhibiteur de la neuraminidase pour une durée prévisionnelle de 5 jours - chez les patients les plus vulnérables - chez les enfants < 5 ans, chez qui un diagnostic de grippe A(H1N1)v possible est porté. S assurer, au plus tôt, de l absence de complication, en particulier de pneumonie bactérienne secondaire, justifiant une prise en charge spécifique.

15 NOUVEAU PLAN NATIONAL DE PRÉVENTION ET DE LUTTE PANDÉMIE GRIPPALE DIT PLAN 2011 Révision en profondeur du plan national de prévention et de lutte pandémie grippale A(H1N1) de 2009, vivement critiqué pour sa démesure et son manque de flexibilité, y compris par la Cour des comptes (Environ 350 décès comptabilisés en 2009) Des mesures "plus graduées" adaptables à l'intensité de la pandémie, «se voulant un vrai outil d'aide à la décision» 4 stades contre 7 pour le plan 2009 (le niveau 7 marquant la fin de la pandémie), se démarquant ainsi des phases pandémiques de l'organisation mondiale de la santé (OMS) 4 stades pour 4 objectifs de conduite de crise : "freiner l'introduction du virus sur le territoire", "freiner la propagation du virus sur le territoire", "atténuer les effets de la vague épidémique" et "revenir à la situation antérieure" Il précise que "chaque mesure du plan doit s'accompagner d'un effort de communication adapté" et que les pouvoirs publics "se doivent d'être présents" sur internet et les réseaux sociaux, "mode majeur d'échange d'informations et de communication" Le document rappelle enfin que la pandémie de grippe est "un risque toujours présent". "Rien ne permet, en effet, d'affirmer que la prochaine pandémie grippale aura le caractère modéré de celle de 2009", met-il en garde

16 INFORMATION ET EDUCATION DU PATIENT Transmission virus - maladies infectieuses respiratoires favorisée par la vie en collectivité, l air confiné et la multiplication des déplacements des personnes et des transports de marchandises Respect de règles d hygiène précises indispensable : Se couvrir la bouche quand on tousse, avec un mouchoir à usage unique ou avec le bras ou la manche Se couvrir le nez et la bouche lorsqu on éternue, avec un mouchoir à usage unique ou avec le bras ou la manche Ne cracher que dans un mouchoir Se laver les mains après avoir toussé, éternué ou craché dans un mouchoir Lavage des mains Port d un masque anti-projections Nettoyage des objets et des surfaces Evacuation de tous les déchets du malade grippé Devant tout cas suspect, recherche de personnes à risque parmi l entourage Toujours expliquer au patient (pour les enfants, à la personne qui en est responsable) qu il est important de le recontacter ou d appeler un service d urgences en cas d aggravation de son état et lui remettre la fiche «Recommandations aux personnes malades» téléchargeable sur le site du ministère chargé de la santé Cas particulier de l allaitement : une femme suspecte de grippe peut continuer à allaiter son enfant tant que son état et celui du nourrisson le lui permettent et sous réserve du respect des mesures barrière

17 MESSAGES PRINCIPAUX Epidémie saisonnière hivernale grippale : 5 à 15 % de la population touchée Délai d incubation : 1 à 7 jours ; signes cliniques : 5 à 10 jours Contagiosité : 2 jours avant signes cliniques et pendant toute la période symptomatique Pandémie grippale : d un nouveau virus grippal avec immunité de la population faible ou nulle, et forte augmentation dans l espace-temps des cas et de leur gravité Identifier en population générale sujets à risques et critères de gravité Mesures d hygiène simples (lavage des mains et des objets potentiellement souillés, limitation des contacts, port de masques) pour limiter la transmission de personne à personne ; Réels protocoles en collectivité de personnes à risque Vaccination antigrippale : au moins 2 semaines avant le début de la saison grippale 2 antiviraux efficaces sur le virus A(H1N1)v réduisant la multiplication virale avec AMM européenne : oseltamivir et zanamivir, à instituer dans les 12 à 48H au plus tard après des symptômes ou exposition à un malade sans protection adaptée dans les formes cliniques modérées non compliquées Absence de délais dans les formes cliniques graves ou compliquées Dosage proprophyllactique : demi-dose du curatif Enfants <1 an : utilisation d oseltamivir possible en curatif et/ prophylactique Femmes enceintes ou allaitantes : utilisation d oseltamivir possible en prophylaxie post exposition et en curatif

18 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE 1) Personnes éligibles habituellement à la vaccination contre la grippe saisonnière : personnes âgées de 65 ans ou plus personnes, quel que soit l'âge, avec facteurs de risques de complications de la grippe saisonnière, (certaines affections de longue durée, asthme broncho-pneumopathie chronique obstructive) 2) Personnel médical : médecins généralistes, infirmier(e)s et sages-femmes exerçant en libéral En pratique : Réception par le patient courant septembre, d un courrier d'invitation de sa caisse d'assurance Maladie avec imprimé de prise en charge «Prise en charge du vaccin anti-grippal» n S3323c

19 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES INDICATEUR RETENU Signes cliniques évocateurs de la grippe observés Evaluation du score de sévérité Recherche des facteurs de risque Recherche de vaccination anti grippale Mesures préventives et traitement mis en place Recours à une spécificité thérapeutique Abstention de tout examen complémentaire en l absence de dyspnée Radiographie pulmonaire demandée en cas de dyspnée Déclaration auprès de l INVS des cas graves Effets secondaires du traitement et/ou de la vaccination observés Indicateur additionnel éventuel choisi : Fait PATIENT N Non fait Patient non concerné

20 MODALITÉS DE SÉLECTION DES DOSSIERS Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patients adultes* ayant présenté un syndrome grippal dans les 6 mois précédant la phase 2 en ligne (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre «Espace membres» et jusqu à l étape 5 : listage patients adultes* ayant présenté un syndrome grippal reçus en consultation lors de la saison grippale reçus au fil des consultations (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers *A l exclusion des femmes enceintes et personnes infectées par le VIH

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