CARDIO VASCULAIRE. Pour vous inscrire à l un de ces 12 DPC

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1 CARDIO VASCULAIRE Pour vous inscrire à l un de ces 12 DPC Sur la fiche d inscription, dans intitulé de l action notez bien le titre (en gras sur ce programme) de l action que vous avez choisie Fibrillation auriculaire. Décoaguler? Qui? Quand? Comment et pourquoi? Le risque majeur de l arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment celui d AVC. Ce risque est réduit par l anticoagulation orale et l aspirine, respectivement -60% et -20% en risque relatif (Bibliomed 178), avec un rapport bénéfice/risque favorable. Deux questions restent difficiles : y a-t-il des patients plus à risque que d autres (en dehors des ACFA sur valvulopathie) et qu en est-il chez les personnes âgées? Des données récentes répondent à ces questions et permettent ainsi d «éviter le paradoxe de l anticoagulation : suranticoaguler les patients qui en ont le moins besoin et priver d anticoagulants ceux qui en tirent le plus grand bénéfice» Anticoagulants après une thrombophlébite A durée optimale de l anticoagulation par antivitamines K (AVK) après un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) sans rapport avec un facteur de risque connu (TVP idiopathique) est incertaine. Ce n est pas tant la durée qui pose question, que la possibilité d arrêter ou non : arrêter fait courir à certains patients un risque de récidive, poursuivre en expose d autres à un risque hémorragique accru. Deux revues systématiques, des recommandations américaines et une méta-analyse Cochrane argumentent cette question. ECG systématique. Chez qui? Existe-t-il des preuves qu un ECG de dépistage modifie la reclassification et diminue la survenue du nombre d événements CV? Quel est le niveau de preuves quant à l impact de l ECG sur le pronostic cardiovasculaire? 1

2 L USPSTF américaine ne peut répondre à cette question alors que la HAS le recommande toujours en La controverse grandit, essentiellement pour 2 raisons : 1/ nous ne savons pas comment sélectionner parmi les patients atteints de diabète de type 2 asymptomatique ceux qui sont à haut risque cardiovasculaire (RCV); 2/ même si nous le savions, les mesures à prendre concernent tous les diabétiques. HTA ; les chiffres peuvent-ils suffire à la décision? Dans une étude récente le bénéfice d une cible tensionnelle à 130 sur un critère intermédiaire, relance le débat auquel l éditorialiste du Lancet ne peut conclure de façon positive. Les propositions de contractualisation de qualité («CAPI») faites aux médecins par l assurance maladie retiennent comme indicateur de qualité pour l HTA l atteinte des cibles des recommandations : 140/90 et 130/85 chez les sujets à risque. Pourtant une méta analyse Cochrane montre qu aucune donnée actuelle ne justifie d abaisser les objectifs tensionnels au-dessous des / antérieurement admis. Que penser de tout cela? Toutes les recommandations de pratique clinique concernant l hypertension artérielle préconisent 140/90 mmhg comme seuil de l HTA, mais aussi comme valeur-cible. Selon ce «dogme», 50 % des hypertendus sont alors connus, 25 % traités, 12,5 % atteignant l objectif, insuffisances largement stigmatisées. Les preuves justifiant cette cible sontelles de niveau suffisant? Faut-il donc s acharner à l atteindre en changeant de traitement, en multipliant les médicaments pour un même patient? HTA et pathologies associées L hypertension artérielle (HTA) est l un des principaux facteurs de risque vasculaire. Elle entraine des anomalies structurales des artères qui irriguent le cerveau, le cœur, les reins et autres organes et augmente le risque d accident vasculaire cérébral, de cardiopathie ischémique, d artériopathie des membres inférieurs et d insuffisance rénale chronique. Selon l Organisation mondiale de la santé (OMS), 62 % des affections vasculaires cérébrales et près de la moitié des cardiopathies ischémiques sont attribuées à une pression artérielle élevée. Hypertension et sel de table, la consommation de sel a-t-elle un effet sur la pression artérielle et sur le risque cardio vasculaire? Comment réduire les apports sodés? Quel est le rôle du potassium? 2

3 HTA : les traitements La prévention, la détection et le traitement optimal de l HTA permettent de réduire le risque vasculaire global. De fait, l HTA peut bien souvent être prévenue. L OMS rappelle que «les principales causes modifiables de l HTA sont une alimentation inappropriée, et en particulier un excès de sel, la sédentarité, l obésité et une consommation excessive d alcool. Sous l effet cumulé de ces facteurs, la tension artérielle augmente généralement avec l âge, sauf dans les sociétés où la consommation de sel est relativement faible, l activité physique assez intense et l obésité pratiquement absente.» C est aussi un facteur de risque qui peut être traité par des mesures hygiéno-diététiques, d une part, et par des traitements pharmacologiques appropriés, d autre part. Comment choisir et hiérarchiser ces différentes thérapeutiques? Maladies cardio-vasculaires. Statines en prévention primaire? Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire (RCV) reconnus, le «cholestérol» est le plus souvent cité, notamment dans les médias. Le marqueur actuellement le plus utilisé est le taux de LDL-cholestérol, et est à la base de toutes les recommandations internationales, dont celle de l Afssaps. Les interventions proposées sur le niveau de cholestérol en prévention primaire sont en général dépendantes du niveau de RCV global. Celui-ci est évalué selon diverses méthodes, en France le nombre de facteurs de risque associés au LDL élevé. Malgré la complexité du problème, l apparente simplicité et innocuité (?) de la prescription, la représentation sociale du «cholestérol» semblent avoir fait de la baisse rapide du taux de LDL-C l objectif prioritaire en prévention primaire du RCV, ce qui fait de la France un des pays les plus consommateurs de statines en Europe. Est-ce justifié? Est-ce une «perte de chance» que de retarder le moment de la prescription de statines? Où sont les vraies priorités? Maladies cardio-vasculaires. Statines en prévention secondaire? L utilisation des hypolipémiants en prévention secondaire des cardiopathies ischémiques est bien établie, surtout depuis l introduction des statines. Leur efficacité, et donc leur place, en prévention primaire donne lieu à plus d incertitudes, particulièrement chez des patients à risque bas ou modéré. Les hypolipémiants réduisent-ils dans cette situation la mortalité coronarienne, et la mortalité globale? Les premières études, avec résines et fibrates, posaient des questions: la baisse de la morbi-mortalité coronarienne était légère et semblait annulée par une possible augmentation de la mortalité globale. Les 3

4 statines ont-elles modifié les données? Une synthèse et deux méta-analyses récentes apportent des informations. Thromboses veineuses superficielles. Quelle prise en charge La thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs est très fréquente (3 à 11 % de la population adulte, prévalence peut être sous-estimée). Longtemps considérée comme «bénigne», elle est observée avec plus de suspicion depuis une dizaine d années comme composante de la maladie thromboembolique. Thromboses veineuses profondes. Le bilan et le traitement On connait depuis longtemps les facteurs cliniques déclenchants d un grand nombre de thromboses veineuses profondes (TVP). On a précisé plus récemment certains facteurs favorisant (cancer, traitement hormonal...). Ces dernières années on a mis en évidence diverses anomalies de l hémostase, familiales ou acquises, regroupées sous le vocable de thrombophilie, associées à une plus grande fréquence de TVP. Les publications se multiplient à ce sujet. Pour le clinicien, la question qui se pose est de savoir si la découverte d anomalies modifiera la stratégie du traitement, notamment sa durée. L utilité éventuelle du bilan à titre préventif, personnel ou familial est aussi un problème qui doit être abordé. La Numération Formule Sanguine chez l adulte. Interpréter et décider Les dix premiers actes de biologie en montant représentent près de 50% des dépenses de biologie et les dix premiers actes en volume correspondent à plus de 45% des dépenses. La numération de la formule sanguine, incluant la numération des plaquettes, représente le premier acte en volume (9,7%) et en montant (11,3%). Le compte rendu d un hémogramme doit comprendre au minimum (accord professionnel) les valeurs de l hémoglobine, de l hématocrite, de la numération des érythrocytes, des principales constantes érythrocytaires, de la numération des leucocytes avec établissement d une formule et de la numération des plaquettes. L analyse d un hémogramme peut comporter une trentaine de données différentes parmi lesquelles il peut être difficile de se retrouver. Une définition scientifiquement établie des valeurs usuelles est difficile. Il existe des valeurs seuils qui permettent d identifier une anomalie d importance clinique mais qui sont définies de façon arbitraire, mais de nombreux facteurs physiologiques sont susceptibles de l influencer qui doivent être pris en compte par le clinicien au moment de l analyse des résultats (consensus professionnel fort). Des valeurs ne faisant pas partie 4

5 de l intervalle de référence, ne doivent pas conduire nécessairement à des explorations complémentaires. Insuffisance cardiaque : du diagnostic au traitement En France, le nombre d'insuffisants cardiaques sévères est d'environ Sa prévalence et sa gravité augmentent avec le vieillissement de la population. La décompensation est la première cause d hospitalisation après 65 ans. Une prise en charge parfaitement adaptée, qu'elle soit médicamenteuse et environnementale, et une démarche éducative de ces patients, dans lesquelles le médecin généraliste est appelé à jouer un rôle essentiel, sont à la fois un gage de réussite thérapeutique et un objectif de santé publique. 5