IMAGERIE DES CONFLITS FEMORO ACETABULAIRES

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1 IMAGERIE DES CONFLITS FEMORO ACETABULAIRES M SAID, R BRAHAM, N BEN ACHOUR, R ELABED,M ALLEGUE, R ATTALAH, K ELABED Centre d Imagerie d médicale m Les oliviers Sousse,Tunisie. mouradsaid@yahoo.fr

2 Objectifs Rappeler les caractéristiques ristiques anatomiques, physiopathologiques et cliniques des conflits fémoro acétabulaires «CFA». Préciser l apport l des différents moyens d imagerie (Radiographie, TDM et IRM) dans le diagnostic des CFA.

3 Introduction Les conflits fémoro f acétabulaires sont une entité anotomo clinique et radiologique de description récente r très pourvoyeuse de coxarthrose secondaire chez une population jeune souvent active. C est un contact anormal entre le fémur f et l acetabulum l au cours de certains mouvements à l origine d une d douleur et gêne fonctionnelle importante.

4 Introduction Ce conflit est la conséquence soit d une tête fémorale non sphérique, soit d une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante. Il s agit donc d un dysfonctionnement dynamique, micro traumatique, responsable d un excès localisé de contraintes articulaires lors des mouvements extrêmes de hanche.

5 Hanche normale Hanche «dysplasique»pourvoyeuse d un CFA Aspect bombé de la jonction col-tête fémorale Couverture excessive de la tête fémorale par l acétabulum

6 Matériel et méthodesm Revue de 6 dossiers radio cliniques de CFA. Age des patients : 32-47ans. Age moyen 39ans. Sexe : 5 hommes /1 femme. Imagerie : radiographies standard (6/6 cas), TDM (4/6cas) et IRM (4/6).

7 Résultats Deux types de CFA sont décritsd ; Le CFA type «came»caractérisé par une tête fémorale f qui n est n pas sphérique avec une hypertrophie de la jonction col tête fémorale f qui diminue la concavité cervico céphalique c le plus souvent antérieure. Le 2ème 2 type est dit en pince de tenaille traduisant un contact anormal entre le col fémoral f et l anneau l acetabulaire en rapport avec un excès s de couverture.

8 Résultats Ces deux types peuvent s associer. s Dans notre série s : 3 cas type came, 1 cas type pince et 2 cas mixte. La mesure de l angle l alpha était en moyenne de 65 «variant de 56-81»

9 CFA type came en crosse de Revolver : aspect bombé de la jonction tête col fémur Géodes sur la jonction tête col fémur Géodes sous chondrale du cotyle

10 CFA type «pince» «tenaille»: excès de couverture de la tête fémorale par un acétabulum profond TDM reconstruction coronale: Lésions ostéochondrales dégénératives antéro supérieure

11 Angle alpha formé par la droite joignant le centre de la tête et du col et le point de divergence dépassant le rayon «r» du cercle de la tête fémorale

12 Hanche normale: angle alpha <45 CFA : angle alpha > 55

13 Retentissement chondral et labral CFA type cam Retentissement chondral et labral CFA type pince

14 CFA : différentes lésions ostéochondrales du col fémoral et de l acétabulum avec fissure labrale

15 Coupe axiale en séquence STIR: Fissure du Labrum associée à un CFA type CAM Angle alpha à 65

16 α Mesure de l angle alpha

17 Hanche dysplasique: principal diagnostic différentiel d un CFA: fissure large du labrum antéro supérieur avec un kyste synovial du labrum fissuré. CFA n est il pas une forme de hanche dysplasique?

18 Discussion: ASPECTS CLINIQUES Le CFA atteint typiquement des patients jeunes 30-40ans, pratiquant des sports avec mouvements importants de hanches. Les douleurs sont inguinales, mécaniques, et rattachées aux gestes amples de la hanche, ainsi qu à la position assise dans un fauteuil bas. Craquements ou blocages peuvent être notés (lésion labrale, clapet cartilagineux). C est en flexion, rotation interne et adduction que la face antérieure du col vient au contact de la paroi antérieure du cotyle et déclenche la douleur.

19 Discussion: ASPECTS CLINIQUES Le retentissement fonctionnel peut être majeur, mais la marche sur terrain plat restes souvent indolore. L examen physique recherche le «signe du conflit» (douleur à l aine provoquée en flexion, rotation interne et adduction: FRIAD), sensible mais non spécifique. Un déficit de rotation interne de hanche est évocateur.

20 Examen Physique de la hanche Flexion, adduction rotation interne Extension, rotation externe: conflit F Acétabulaire postérieure Impingement Test

21 Discussion Deux types de conflits fémoro f acétabulaires sont décrits: Le CFA type CAM : secondaire à une anomalie de la jonction col-tête fémorale f ( forme bombée) qui butte contre l acl acétabulum au cours de certains mouvements de la hanche. Le CFA type Pince ou en tenaille «pincer»: est secondaire à une couverture excessive de la tête fémorale f par l acl acétabulum entrainant un contact entre la jonction tête-col fémoral f avec le bord de l acl acétabulum.

22 Discussion Deux types de conflits fémoro f acétabulaires sont décrits: d Le CFA type CAM : Le CFA type Pince «pincer»: La forme la plus fréquente c est l association de ces deux types avec anomalie de la partie antéro de la jonction col tête fémoral et le bord antéro supérieur de l acétabulum.

23 Hanche normale CFA type pince CFA type cam

24 Discussion Signes radiologiques du CFA Radiographies de Hanche de face/ profil - Le signe du croisement témoigne t d une d rétroversion r de la partie haute du cotyle - Observer des anomalies de sphéricit ricité de la tête fémorale f et la lésion l cervicale de Pitt, qui est une petite géode g osseuse cervicale témoignant des microtraumatismes provoqués s par le sourcil acétabulaire sur le col. - Sur le profil chirurgical, on visualise particulièrement rement bien une tête non sphérique ou un offset cervico céphalique c insuffisant. Définition de l offset l céphalique c : rapport entre le diamètre de la tête fémorale f et le diamètre du col traduisant l aspect l échancré de l extrl extrémité supérieure du fémur. f - Un offset important témoigne t d un d col échancré, - un offset faible traduit une morphologie peu échancrée.

25 Rétroversion acétabulaire: Cotyle normal antéversé: les lignes des bords antérieur et postérieur du cotyle ne se croisent pas. Cotyle rétro versé: les lignes des bords des cotyles se croisent et réalisent «le signe du 8»

26 un offset cervico céphalique insuffisant: col fémorale peu échancré

27 Discussion L imagerie en particulier en coupe (TDM ou IRM au mieux associée à une arthrographie) est l él élément clé du diagnostic objectivant des anomalies morphologiques de la jonction tête-col du fémur f et la cavité cotyloidienne avec évaluation du retentissement sur le cartilage articulaire et sur le labrum

28 Discussion Signes TDM du CFA 1. Ossification ou calcification du bord «sourcil» acétabulaire 2. Angle alpha augmenté «supérieur à 55» 3. Bombement de la partie antéro supérieure du col fémoralf 4. Géode de Pitt et confirment les anomalies de sphéricit ricité céphalique. 5. Des lésions l labrales et cartilagineuses du quadrant antérosup rosupérieur rieur sont habituelles dans le CFA. Ces anomalies sont mieux vues en arthro TDM et arthro IRM

29 CFA type came: -Bombement de la jonction tête col avec un col court large -Géode cervicale de Pitt

30 Angle alpha: 56

31 Os acétabulaire: labrum antérieur hypertrophié ossifié

32 Principales lésions notée en IRM au cours des CFA Lésions fémorales Raccourcissement du tête- col fémoral Bombement du col fémoral à la limite de la cicatrice du cartilage de croissance Œdème sous chondral Kystes«géodes» sur la partie bombé du fémur Fissures cartilagineuses; pincement de l interligne articulaire Œdème de la tête fémorale Épaississement capsulaire et synoviale Épaississement du ligament ilio fémoral Lésions acétabulaires Rétroversion de l acétabulum Œdème sous chondral Kystes«géodes» du bord acétabulaire Kyste synovial sous chondral Ostéocondensation sous chondrale Fissures cartilagineuses; pincement de l interligne articulaire Fissures du labrum Kystes synoviaux du labrum

33 CFA :IRM en séquences FSE T2 fat sat 1- bombement de la jonction tête col 2- œdème sous chondral du cotyle

34 CFA :IRM en séquences FSET2 fat sat 1- hypertrophie du bourrelet coltyoidien «labrum» 2- œdème sous chondral du cotyle

35 Discussion Une triade de signes en arthro TDM ou arthro IRM 1- Elévation de l angle alpha 2- Lésions cartilagineuses antéro supérieures acétabulaires 3- Lésions «fissures» antéro supérieure du labrum. Plus de 90% des patients avec un CFA type came présentent cette triade.

36 Discussion L Elévation de l angle alpha est reliée à des lésions plus fréquentes et plus importantes au niveau ostéo cartilagineux et au niveau labral. Relationship Between Offset Angle Alpha and Hip Chondral Injury in Femoro acetabular Impingement. Todd L. and al. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 6 (June), 2008: pp

37 Discussion Traitements: L attitude thérapeutique est encore non standardisée Dans tous les cas, une mise au repos est indiquée e avec la suppression du geste ou du sport responsable. En cas d éd échec du traitement symptomatique, et si la hanche n est n pas pincée, on peut proposer une exploration arthroscopique de la hanche, en vue d un d geste conservateur.

38 Discussion Traitements: Ganz le premier à avoir décrit d le CFA a décrit d une technique chirurgicale permettant de faire disparaître le conflit grâce au creusement d un d sillon cervical à l endroit oùo le sourcil cotyloïdien traumatise le col fémoral f Ce geste est associé à l excision ou à la réparation r des lésions labrales, ainsi qu à des gestes cartilagineux. Dans les grandes rétroversions r cotyloïdiennes, on peut enfin réaliser une plastie de la paroi antérieure avec réinsertion r du labrum.

39 Discussion traitement Creusement du bombement du col fémoral

40 Discussion traitement Diminuer la couverture du bord acétabulaire antéro supérieur

41 CONCLUSION Les CFA traduisent un contact anormal entre la jonction tête col fémoral f et l acétabulum lors de certains mouvements qui sont à l origine d une d douleur voire impotence fonctionnelle de la hanche.

42 CONCLUSION Non traitée à temps cette entité évolue vers une arthrose précoce. L imagerie en particulier l arthro l TDM ou l arthro l IRM est le meilleur moyen pour confirmer le diagnostic et évaluer les dégâts d du cartilage articulaire

43 QUELQUES REFERENCES 1-Femoroacetabular impingement. Ara Kassarjian a. M elanie Brisson b, William E. Palmer a.european Journal of Radiology (2007)63: Femoroacetabular Impingement: Etiology and Surgical Concept /Michael Leunig, MD,* Martin Beck, MD, Claudio Dora, MD,* and Reinhold Ganz, MD*Oper Tech Orthop2005; 15: Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur ou syndrome de Ganz. Alexis Nogiera,*, Frédéric Laudeb, Thierry Boyera. Revue du Rhumatisme 74 (2007)