U IVERSITE TOULOUSE III Paul SABATIER. Faculté de Médecine Toulouse - Rangueil. Année Universitaire 2010 / 2011

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1 U IVERSITE TOULOUSE III Paul SABATIER Faculté de Médecine Toulouse - Rangueil Année Universitaire 2010 / 2011 Intérêt de l incidence radiographique F45 dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du conflit fémoro-acétabulaire antérieur Mémoire présenté en vue de l obtention du Diplôme D Etudes Spécialisées Complémentaires de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie ESPIE Aloïs Sous la direction du Professeur Philippe CHIRO

2 SOMMAIRE 1.Introduction Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur 1.2. Intérêt d un bilan radiographique spécifique 2. Matériel et méthodes Incidence radiographique appréciant le contour de la partie antéro-supérieure du col fémoral : incidence F Mesures radiographiques effectuées Rayon de la tête fémorale Angle alpha Offset antéro-supérieur & Antero-superior Offset Ratio Mesure du décentrage de la tête fémorale par rapport à l axe cervical vrai & Indice de décentrage céphalique Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, au niveau de la jonction cervico-céphalique, à une distance R/2 du centre de la tête fémorale ; quantification de l épaisseur du col fémoral à ce niveau ; Ratio épaisseur antéro-supérieure / rayon céphalique au niveau R/ Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, au niveau de la jonction cervico-céphalique, à une distance R du centre de la tête fémorale ; quantification de l épaisseur du col fémoral à ce niveau ; Ratio épaisseur antéro-supérieure / rayon céphalique au niveau R Degré de coxarthrose, à partir de la classification de Tönnis Constitution d un groupe conflit 2.4. Constitution d un groupe témoin Protocole d étude 2.6. Analyses radiographiques et statistiques Résultats Validation des mesures radiographiques effectuées sur l incidence F45 dans le «groupe conflit fémoro-acétabulaire» par détermination de leurs reproductibilités inter-observateur et de leurs reproductibilités intra-observateur 1

3 3.2. Détermination des valeurs «normales» à partir d un groupe témoin (sujets volontaires «sains», asymptomatiques sans antécédents) 3.3. Détermination des valeurs «pathologiques» à partir d un groupe de sujets pris en charge chirurgicalement pour un conflit fémoro-acétabulaire antérieur (radiographies préopératoires) ; Comparaison des valeurs normales et pathologiques et Proposition de «seuils» les séparant Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires dans le groupe des patients opérés d un conflit de hanche ; Proposition de nouveaux indices permettant de planifier l ostéoplastie cervico-céphalique et permettant d estimer le creusement obtenu 4. Discussion Conclusion Remerciements Références

4 1. Introduction 1.1. Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur Le conflit fémoro-acétabulaire, phénomène dynamique pathologique caractérisé par la répétition de contacts anormaux entre la paroi acétabulaire et la région cervico-céphalique fémorale, est une cause reconnue, chez des sujets plutôt jeunes et actifs, de douleurs et de limitations des mobilités de la hanche. Ce conflit fémoro-acétabulaire, ou femoroacetabular impingement (FAI) des anglo-saxons, est probablement impliqué dans le développement de la coxarthrose. Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur correspond à un dérèglement du jeu normal de la hanche : cette perturbation biomécanique découle de l existence d anomalies osseuses, qui se situent au niveau des parties antérieures du col du fémur et de l acétabulum, et se manifeste par des douleurs et des limitations des amplitudes articulaires de la hanche, notamment pour des mouvements en flexion et rotation interne. Deux grands mécanismes lésionnels ont été décrits 32 (fig. 1). Le conflit par effet came (cam effect) résulte de l existence d une anomalie osseuse située à la partie antérieure et supérieure de la jonction cervico-céphalique fémorale : une anormale augmentation du rayon de courbure de la tête -située à la périphérie de cette dernière- ou une bosse osseuse située au niveau de la partie toute proximale du col provoque une diminution de l offset entre tête et col et de ce fait altère la clearance, le jeu articulaire. Ce bump osseux, lors de mouvements combinant flexion et rotation interne, pénètre dans l articulation et génère des forces de cisaillement qui, à la longue, altèrent le cartilage situé à la périphérie de la surface articulaire acétabulaire et le cartilage situé sur le labrum (fig. 2). Le conflit par effet pince ou tenaille (pincer effect) résulte lui d un excès de couverture de la tête fémorale par l acétabulum. Cet excès peut être soit global (en cas de coxa profunda ou de protrusion acétabulaire) soit focal (en cas de rétroversion acétabulaire). 3

5 Fig. 1 : Jeu articulaire de hanche normal, jeu perturbé en raison d un conflit par effet came ou par effet pince Dans cette situation, le contact direct entre les surfaces osseuses cervicales et cotyloïdiennes cause d une part une limitation mécanique des mobilités et d autre part un écrasement du labrum. Celui-ci est ainsi classiquement décrit comme victime de lésions plus importantes et plus diffuses dans cette forme de conflit, mais les lésions cartilagineuses existent également, et notamment au niveau de la partie postéro-inférieure de la surface articulaire acétabulaire quand elles sont secondaires à un mécanisme de «contre-coup» : le contact osseux antéro-supérieur engendre une décoaptation, une sub-luxation à minima de la tête fémorale qui vient sur son autre versant buter contre la partie postéro-inférieure de l acétabulum, d où les lésions cartilagineuses secondaires à ce choc direct. Ces deux mécanismes de conflit peuvent co-exister voire même se compléter au cours du temps (un effet came provoquant l ossification du labrum, et donc une augmentation de la couverture céphalique, sera ainsi à l origine d un effet pince). Il s agit alors d un conflit dit «mixte». Dans tous les cas, l existence de ces anomalies cause au long cours un conflit chronique qui conduit à l apparition de lésions dégénératives du labrum, du cartilage acétabulaire, et certainement au 4

6 développement accéléré d une arthrose coxo-fémorale 31,32. La mise en cause du conflit fémoroacétabulaire dans le développement de la coxarthrose présumée jusque là idiopathique n est certainement pas étrangère au regain d intérêt à son égard. Fig. 2 : Conflit par effet came : lésions secondaires à des forces de cisaillement ( schéma originel de Byrd & Jones 10 ) Le conflit fémoro-acétabulaire peut être secondaire à une séquelle d épiphysiolyse fémorale proximale 22,48, de maladie de Legg-Perthes-Calvé 69, de fracture du col du fémur 26,29, ou à une ostéotomie péri-acétabulaire 53, une rétroversion acétabulaire 64,73 ou une faible antéversion du col du fémur 73, mais dans une majorité de cas son origine exacte reste méconnue. Certains emploient pour cela la terminologie de conflit primaire et de conflit secondaire 44. Le conflit fémoro-acétabulaire n est pas une maladie de la hanche découverte récemment! Le conflit, ses causes et son traitement sont des sujets qui ont été maintes fois traités au cours du XXème siècle dans la littérature scientifique (Vulpius et Stöffel 76, Smith-Petersen 68, Heyman et Herndon 37, Carlioz 11, Garceau 33 ). Mais il est vrai qu en ce début du XXIème siècle, le conflit fémoroacétabulaire antérieur, sous l impulsion de l équipe bernoise de R. Ganz, est une entité pathologique redécouverte par beaucoup de chirurgiens orthopédiques et à l origine de très nombreuses publications concernant aussi bien son épidémiologie, sa physiopathologie, sa présentation clinique, ses aspects radiologiques que son approche thérapeutique. Du point de vue clinique, le conflit fémoro-acétabulaire antérieur est le plus souvent rencontré chez le jeune adulte, entre 20 et 50 ans. Ces patients se plaignent de douleurs de hanche, qui s aggravent progressivement avec le temps, et qui les gênent dans leurs activités physiques, sportives ou professionnelles. Un facteur déclenchant ou révélateur, tel qu un traumatisme sportif, est retrouvé dans un tiers des cas 28. Ces douleurs, souvent accompagnées d autres manifestations telles que des craquements, des claquements, des blocages, des sensations d instabilité, évoluent souvent durant 5

7 plusieurs années avant que le diagnostic de conflit ne soit posé. La principale localisation douloureuse est la région de l aine, mais la douleur peut être ressentie au niveau de la région trochantérienne, de la fesse, de la cuisse, du dos, etc (fig.3), vraisemblablement due à des enthésopathies associées. Fig. 3 : Sièges douloureux possibles en cas de conflit de hanche antérieur. ( Clohisy et al. 18 ) Les patients sont limités dans les activités physiques mais aussi dans les activités de la vie quotidienne. L examen physique retrouve des amplitudes articulaires conservées ou réduites dans les secteurs de flexion et de rotation interne. La positivité du test du conflit, ou impingement test 32,41 des anglo-saxons, est un argument majeur à rechercher (fig. 4): les douleurs inguinales sont reproduites par des mouvements de rotation interne et d adduction imprimés sur une hanche fléchie à 90. Dans les formes avancées, la flexion de hanche s accompagne d une rotation externe automatique (signe de Drehman). Fig. 4 : Examen clinique de la hanche 18. De gauche à droite : Test du conflit antérieur (rotation interne douloureuse, hanche fléchie à 90 ), Rotation externe automatique à la flexion (signe de Drehman), Test du conflit postérieur (rotation externe douloureuse, hanche étendue) Pour certains, le conflit de hanche, du fait de lésions labrales postérieures associées ou bien en cas de vrai conflit osseux postérieur, entrainerait la positivité de 2 autres tests : le test du conflit postérieur (qui cherche à reproduire les douleurs en associant extension et rotation externe : fig. 4), et le test FABER 75 (fig. 5) qui consiste à rechercher l impossibilité pour le genou de se rapprocher de la table d examen lorsque le membre est placé en Flexion-Abduction-Rotation Externe, l hémi-bassin controlatéral étant maintenu. 6

8 Fig. 5 : FABER test 75 : test négatif sur la photo de gauche, positif sur la droite L imagerie du conflit fémoro-acétabulaire antérieur a pour objectif principal de mettre en évidence les anomalies osseuses sous-jacentes. L imagerie radiographique standard a ici toute sa place. La radiographie du bassin de face permet d authentifier un conflit par effet pince : un excès global de couverture acétabulaire sera facilement diagnostiqué (coxa profunda ou protrusion acétabulaire, angle VCE, autres indices de couverture céphalique), tandis qu un excès focal sera diagnostiqué avec le signe du croisement 64 (paroi acétabulaire antéro-supérieure en excès se projetant trop latéralement et croisant la projection de la paroi postérieure : fig. 6). L association d un signe du croisement à un signe du mur postérieur (projection trop médiale de ce dernier, en dedans du centre céphalique, témoignant d une insuffisance de la paroi postérieure) signe l existence d une rétroversion acétabulaire. Fig. 6 : Présence bilatérale d un signe du croisement : paroi antérieure figurée en vert, paroi postérieure figurée en rouge Une autre incidence radiographique doit être réalisée afin de visualiser le contour osseux de la partie antéro-supérieure du col du fémur qui est le siège habituel du bump osseux, de la perte de sphéricité caractéristique de l effet came 15. Ces radiographies standards permettent également de visualiser des 7

9 signes indirects de conflits (ossification labrale, géode cervicale antéro-supérieure ou herniation pit 60, appositions osseuses, etc) et d apprécier le degré de coxarthrose. Une imagerie plus complexe ( tomodensitométrie [TDM], Imagerie par résonance magnétique [IRM], voire une arthro-tdm ou une arthro-irm ) peut être réalisée en cas de doute diagnostique ou pour rechercher des lésions labrales ou cartilagineuses. Fig. 7 : Coupe axiale d IRM : bosse osseuse cervicale antérieure (petite flèche), déchirure labrale (grande flèche) Pour ces jeunes patients, dont la symptomatologie évolue souvent depuis plusieurs mois ou années, le traitement conservateur ne peut constituer une solution. Ces patients ont une demande de soulagement des symptômes, mais aussi et surtout un souhait de retour aux activités qui étaient les leurs avant que leur hanche ne les limite. Le traitement chirurgical est donc actuellement la solution thérapeutique. Il est bien admis aujourd hui que la seule prise en charge des lésions labrales et cartilagineuses, même si elles permet une amélioration de la symptomatologie, ne suffit pas et qu il est nécessaire de corriger les anomalies osseuses sous-jacentes 54,78 pour traiter correctement le conflit de hanche. Le traitement étiologique du conflit passe donc par la réalisation d une ostéoplastie du col du fémur (fig. 8) de façon à créer un offset cervico-céphalique et une concavité de la jonction tête-col nécessaires à un jeu articulaire normal, mais aussi par la réalisation d une acétabuloplastie (fig. 9) en cas de couverture céphalique excessive. Fig. 8 : Ostéoplastie cervicale au ciseau de Cauchoix ( schéma originel de Lavigne et al. 47 ) 8

10 Fig. 9 : Ostéoplastie acétabulaire ( schéma originel de Lavigne et al. 47 ) Un autre geste chirurgical a été proposé pour traiter les conflits antérieurs par rétroversion acétabulaire : il consiste à réaliser une ostéotomie péri-acétabulaire de réorientation 67 (fig. 10). Fig. 10 : Rétroversion acétabulaire : Ostéotomie péri-acétabulaire de réorientation 67 Quatre grandes modalités thérapeutiques coexistent actuellement : la première a été proposée par Ganz 30 et fait appel à une technique de luxation antérieure de la hanche à partir d une voie d abord postérieure et au moyen d une trochantérotomie digastrique. Le caractère invasif de cette procédure et la lourdeur conséquente des suites opératoires ont conduit d autres auteurs à proposer une alternative : la réalisation d un abord antérieur -type Hueter- mini-invasif assistée de l arthroscopie 19,36,46,49,59. La solution 100% arthroscopique semble actuellement susciter un fort engouement et est à l origine de nombreuses publications scientifiques 2,38,45,58,65,69,70. Une quatrième possibilité correspond à celle qui a été proposée au CHU de Toulouse par le Pr. Chiron : le traitement du conflit fémoro-acétabulaire antérieur a été réalisé au moyen d une voie antéro-latérale mini-invasive, sans table orthopédique. Cette voie d abord, utilisant une partie de la voie de Watson-Jones 77, a été décrite pour la chirurgie prothétique de hanche par Bertin et Röttinger 8, et a déjà fait l objet d études dans notre service. Les résultats cliniques de cette stratégie thérapeutique ont fait l objet d un travail de recherche accepté pour publication 13. 9

11 1.2. Intérêt d un bilan radiographique spécifique Le diagnostic de la grande majorité des conflits fémoro-acétabulaires antérieurs, les conflits par effet came (conflits par pur effet came et conflits mixtes, qui représentent respectivement 9% et 86% des conflits pour Beck et al. 6, 58% et 23% pour la série de la SFA : Bellaïche et al. 7, 58% et 42% pour nous 13 ) dépend de l analyse radiologique des anomalies osseuses situées à la partie antérieure et supérieure du col du fémur. Une incidence radiographique a été développée dans le service afin de répondre à ce besoin : l incidence F45 (réalisée sur une hanche positionnée à 45 de flexion + 45 d abduction). L objectif de ce travail était dans un premier temps de valider cliniquement l intérêt de cette incidence F45 dont l utilité a déjà été prouvée expérimentalement 12, et dans un second temps de proposer des améliorations dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du conflit de hanche à partir d analyses radiographiques comparatives effectuées sur un groupe de sujets «sains» asymptomatiques et effectuées en pré- et post-opératoire sur un groupe de patients présentant un conflit de hanche. Les quatre étapes de ce travail ont été les suivantes : 1- Proposition de mesures radiographiques utiles dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du conflit fémoro-acétabulaire antérieur et effectuées sur une incidence radiographique spécifique (incidence F45) ; Validation de ces mesures par détermination de leurs reproductibilités interobservateur et de leurs reproductibilités intra-observateur 2- Détermination des valeurs «normales» à partir d un groupe témoin (sujets volontaires «sains», asymptomatiques sans antécédents) 3- Détermination des valeurs «pathologiques» à partir d un groupe de sujets pris en charge chirurgicalement pour un conflit fémoro-acétabulaire antérieur (radiographies préopératoires) ; Comparaison des valeurs normales et pathologiques ; Proposition de «seuils» les séparant. 4- Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires dans le groupe des patients opérés d un conflit de hanche ; Proposition de nouveaux indices permettant de planifier l ostéoplastie cervicocéphalique et permettant d estimer le creusement obtenu. 2. Matériel & Méthodes 2.1. Incidence radiographique appréciant le contour de la partie antéro-supérieure du col fémoral : incidence F45 L incidence dénommée «F45» est une incidence antéro-postérieure réalisée sur une hanche fléchie à 45 : elle permet d apprécier les contours osseux antéro-supérieur et postéro-inférieur du col du fémur. 10

12 Pour éviter la superposition radiographique du grand trochanter, cette flexion à 45 est associée à une abduction à 45 (fig. 11). Le pied reste proche du plan sagittal (talon à hauteur de la tubérosité tibiale antérieure ; pied controlatéral possiblement amené au même niveau pour un cliché bilatéral des hanches), ce qui induit 30 de rotation externe de hanche. Fig. 11 : Incidence «F45» : positionnement du patient Fig. 12 : Radiographie «F45» Proéminence osseuse antéro- supérieure Géode cervicale adjacente 2.2. Mesures radiographiques effectuées : Différents paramètres ont été mesurés sur les radiographies : Rayon de la tête fémorale Angle alpha : L angle α est une mesure conçue pour estimer la concavité de la jonction cervico-céphalique, et par là même pour déterminer l existence d un éventuel effet came. La perte de concavité au niveau de la jonction cervico-céphalique fémorale due à l existence de la proéminence osseuse 11

13 a été quantifiée par Nötzli et al. 56 au moyen d une mesure angulaire réalisée sur des coupes axiales d IRM. Fig. 13 : Mesure de l angle α (selon Nötzli et al.) L angle α a pour sommet le centre de la tête fémorale et est déterminé par deux lignes : la première part du centre de la tête fémorale et passe par le milieu de l épaisseur du col dans la partie la plus distale de ce dernier (cette première ligne correspond globalement à l axe du col fémoral). La deuxième ligne part du centre céphalique et passe par le point, situé sur le pourtour circulaire de la tête fémorale, au niveau duquel la tête perd sa sphéricité : à cet endroit la limite osseuse du col du fémur ou de la proéminence osseuse à l origine du conflit rompt vers l extérieur le cercle délimitant la tête fémorale. Fig. 14 : Mesure de l angle α antéro-supérieur sur des radiographies F45 pré- et post- opératoires Offset antéro-supérieur & Offset ratio antéro-supérieur Tout comme l angle alpha, l offset cervico-céphalique est un indice représentant le dénivelé existant entre la tête et le col du fémur. Plus la jonction cervico-céphalique est concave, plus cet offset est important. Cet offset a été défini par Eijer et al. 25 : l offset cervico-céphalique antérieur correspondait à la distance mesurée (sur une incidence radiographique «cross table lateral») entre une première droite, parallèle à l axe du col du fémur et tangentielle au contour périphérique antérieur de la tête 12

14 fémorale, et une deuxième droite, parallèle à la première mais tangentielle à la corticale antérieure du col du fémur (fig. 15). Fig. 15 : Mesure de l offset cervico-céphalique selon Eijer et al. Fig. 16 (ci-dessous) : Différents aspects d effet came (variations en hauteur et longueur) ; flèche verte = bump osseux ; flèche rouge = concavité antéro-supérieure du col fémoral Sur les radiographies ci-dessus (fig. 16) on visualise aisément le peu d intérêt de cette mesure qui est effectuée trop loin de la tête fémorale (tangente au col du fémur en son point le plus concave : flèche rouge) alors que la proéminence osseuse responsable de l effet came est située à la jonction cervicocéphalique (flèche verte). Nous avons donc défini un nouvel offset : la distance a été mesurée entre une première ligne parallèle à l axe cervico-céphalique tangente à la tête fémorale, et une deuxième ligne parallèle au col du fémur et prenant naissance à l intersection entre le contour cervical et une projection circulaire de la cavité acétabulaire (fig. 17). Cette mesure se veut plus reproductible et autorise sa réalisation sur des cols fémoraux concaves, planes ou convexes. La pertinence de cette technique provient de la projection circulaire de la cavité acétabulaire qui permet de mesurer le col fémoral à l endroit même où il est censé venir buter contre le labrum et le rebord acétabulaire. 13

15 Fig. 17 : Technique de mesure de l offset cervico-céphalique antérosupérieur (flèche verte) L offset ratio (Anterior Offset Ratio, AOR) correspond à l offset cervico-céphalique rapporté au diamètre de la tête fémorale : il donne les mêmes informations que ce dernier mais permet de s affranchir des variations inter-individuelles de corpulence Mesure du décentrage du centre de la tête fémorale par rapport à l «axe vrai» du col & Indice de Décentrage Céphalique (IDC) Cette mesure permet d apprécier la situation de la tête fémorale par rapport au col fémoral : l objectif est de détecter une bascule céphalique postérieure et médiale, argument en faveur d une épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS). Sur l incidence radiographique F45, la bascule céphalique engendrée par une EFS se manifesterait par un déplacement du centre céphalique en dessous et en dedans de l axe cervical vrai. L axe cervical vrai est défini à partir des corticales du col fémoral estimé indemne, du petit et du grand trochanters distalement jusqu au contour céphalique proximalement, en excluant les irrégularités situées sur les corticales cervicales (ostéophytes, bump osseux proéminent d un effet came). La ligne passant par les milieux de plusieurs segments correspondants à la largeur du col fémoral mesurée à plusieurs niveaux, représente l axe cervical vrai. La projection du centre céphalique perpendiculaire à cet axe cervical vrai correspond à la mesure de cette divergence, de cet offset centre céphalique axe cervical vrai. L Indice de Décentrage Céphalique (IDC) correspond à la mesure du décentrage rapportée au diamètre de la tête fémorale : il donne les mêmes informations que ce dernier mais permet de s affranchir des variations interindividuelles de corpulence. 14

16 Fig. 18 : technique de mesure de l offset axe cervical vrai centre céphalique Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, au niveau de la jonction cervico-céphalique, à une distance R/2 du centre de la tête fémorale ; quantification de l épaisseur du col fémoral à ce niveau ; Ratio «épaisseur antéro-supérieure au niveau R/2» / rayon céphalique On mesure perpendiculairement à l axe cervico-céphalique (axe passant par le centre de la tête fémorale et par le milieu de la largeur du col du fémur mesurée le plus distalement possible), à une distance R/2 (un demi-rayon céphalique) du centre de la tête, l épaisseur antéro-supérieure et l épaisseur postéro-inférieure du col fémoral. La somme de ces deux chiffres donne l épaisseur du col fémoral à ce niveau. Fig. 19 : technique de mesure des épaisseurs cervicales, selon Nötzli et al. 56 Un autre indice, défini initialement par Nötzli et al. 56, a été utilisé pour apprécier l effet came : il consiste à rapporter l épaisseur antéro-supérieure du col fémoral (au niveau R/2) au rayon de la tête fémorale. 15

17 Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, au niveau de la jonction cervico-céphalique, à une distance R du centre de la tête fémorale ; quantification de l épaisseur du col fémoral à ce niveau ; Ratio «épaisseur antéro-supérieure au niveau R» / rayon céphalique On mesure perpendiculairement à l axe cervico-céphalique (axe passant par le centre de la tête fémorale et par le milieu de la largeur du col du fémur mesurée le plus distalement possible), à une distance R (un rayon céphalique) du centre de la tête, l épaisseur antéro-supérieure et l épaisseur postéro-inférieure du col fémoral. La somme de ces deux chiffres donne l épaisseur du col fémoral à ce niveau. Le ratio «épaisseur antéro-supérieure du col fémoral au niveau R» / rayon de la tête fémorale a également été calculé Degré de coxarthrose, à partir de la classification de Tönnis 72 Le statut arthrosique a été apprécié et exprimé selon la gradation radiologique de la coxarthrose de Tönnis stade 0 : pas de signe d arthrose - stade 1 : augmentation de l ostéosclérose, pincement léger de l interligne articulaire, petits ostéophytes - stade 2 : petites géodes, pincement modéré de l interligne articulaire, petite perte de sphéricité de la tête fémorale - stade 3 : grandes géodes, pincement complet de l interligne articulaire, déformation importante de la tête fémorale, ostéonécrose Constitution d un groupe conflit : L inclusion a concerné les patients opérés dans le service de chirurgie orthopédique du Pr. Chiron d un conflit fémoro-acétabulaire antérieur et pour lesquels ont été réalisées des radiographies préopératoires et postopératoires selon l incidence F45. Critères d exclusion : patients non joignables au recul ; bilan radiographique incomplet ou de mauvaise qualité ou indisponible sous forme numérique ; conflit par effet pince (conflits mixtes ou de type came inclus). Nous avons retrouvé 125 patients pris en charge entre juillet 2005 et mai 2011 : 2 perdus de vue et 27 autres dossiers (radiographies manquantes ou seulement disponibles au format argentique ou avec des défauts de réalisation de l incidence F45) ont été exclus. Au total, 96 dossiers étaient analysables Constitution d un groupe témoin : Les critères d inclusion étaient : sujets se déclarant indemnes de tout antécédent ou de toute symptomatologie au niveau de leurs hanches ; sujets volontaires appartenant tous au corps médical du CHU de Toulouse-Rangueil (praticiens hospitaliers, chefs de clinique-assistants des hôpitaux, internes 16

18 de médecine), informés des risques relatifs aux rayonnements ionisants engendrés par la radiographie de leurs deux hanches (cliché unique) et ayant remis leur consentement. La constitution de ce groupe témoin s est effectuée de façon à s approcher de distribution en âge et en sexe du groupe conflit Protocole d étude - Ce travail original d analyse radiographique du conflit fémoro-acétabulaire antérieur à partir d une incidence spécifique nécessitait en premier lieu de poser des bases méthodologiques solides : une étude de validation des différentes mesures radiographiques proposées a été menée dans le «groupe conflit» à partir des radiographies F45 préopératoires et postopératoires : cette validation a été recherchée par le calcul de la reproductibilité interobservateur effectué à partir d un train de mesures effectuées par trois observateurs indépendants (A.E., X.B.-I., J.M.) et par le calcul de la reproductibilité intra-observateur à partir de trois trains de mesures effectuées par un seul observateur (A. E.) à un intervalle de trois semaines. - La deuxième étape de ce travail a consisté à déterminer les valeurs «normales» dans le groupe témoin à partir des mesures radiographiques effectuées par l observateur principal (A. E.) - Les valeurs préopératoires et postopératoires pour le groupe conflit ont ensuite été estimées (moyennes des mesures de A. E.). - Pour les comparaisons entre les groupes témoin & conflit ou préopératoire & postopératoire, les valeurs de l observateur principal (A. E.) ont également été utilisées : recueil unique des valeurs pour le groupe témoin, et moyenne des trois recueils de valeurs pour le groupe conflit Analyses radiographiques et statistiques Les mesures radiographiques ont été effectuées (excepté la stadification arthrosique selon Tönnis) avec le logiciel Digimizer Version , Copyright MedCalc Software. Les analyses statistiques ont été effectuées avec les logiciels Microsoft Excel 2007 et MedCalc Version , Copyright MedCalc Software bvba. Les valeurs ont été exprimées par leur moyenne, leurs valeurs minimales et maximales et leur intervalle de confiance à 95% de la moyenne (IC 95%) ; les valeurs normales (de la population générale asymptomatique et de la population souffrant de conflit) ont été estimées par le calcul des limites de l intervalle de référence à 95%, selon une «méthodologie robuste» en accord avec les recommandations du CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, Guidelines C28-A3). Pour la comparaison des moyennes, le choix du test statistique a dépendu de l importance de l échantillon (N) et de la distribution de la variable à étudier. Le test de D Agostino-Pearson a été utilisé pour vérifier la normalité des distributions. 17

19 Lorsque N était inférieur à 30 ou si la distribution de la variable n adhérait pas à la loi normale, les échantillons indépendants et appariés étaient analysés respectivement avec le test de Mann-Whitney et celui de Wilcoxon signé. Pour N > 30 avec une distribution normale, les échantillons indépendants et appariés étaient analysés respectivement avec les tests t de Student pour échantillons indépendants et pour échantillons appariés. L association entre variables qualitatives a été déterminée par le test Chi 2. Une valeur de p inférieure ou égale à 0.05 était considérée comme statistiquement significative. Les reproductibilités inter-observateur et intra-observateur ont été déterminées par le calcul du coefficient de corrélation intra-classe pour les variables quantitatives et par le coefficient Kappa de Fleiss pour les variables qualitatives. Le coefficient de corrélation intra-classe 51,66 a été proposé par Ebel 24 puis par Bartko 3 pour mesurer la reproductibilité des variables quantitatives. Ses valeurs varient entre 0 (absence totale d'accord entre les examinateurs, la variation totale est due aux seules erreurs aléatoires) et +1 (accord parfait entre les examinateurs, la variation totale est entièrement expliquée par la variation inter-sujet). Interprétation du coefficient de corrélation intra-c1asse : Burdock et al. 9 considèrent qu'une méthode a une bonne reproductibilité quand la borne inférieure de l'intervalle de confiance unilatéral de son coefficient de corrélation intra-classe est supérieure à 0,75. Le coefficient Kappa a été initialement développé par Cohen 21 pour évaluer l'accord entre juges pour des variables dichotomiques ou ordinales. Des règles d'interprétation du coefficient Kappa ont été proposées par plusieurs auteurs 28,43 (tableau 1). Tableau 1 : Degré de concordance selon la valeur du coefficient Kappa selon Landis & Koch 43 et selon Fleiss 28 La recherche de corrélations entre variables a nécessité le calcul du coefficient de corrélation de Pearson, ainsi que celui de Spearman lorsque la distribution ne suivait pas une loi normale. 18

20 3. Résultats 3.1. Validation des mesures radiographiques effectuées sur l incidence F45 dans le «groupe conflit fémoro-acétabulaire» par détermination de leurs reproductibilités inter-observateurs et de leurs reproductibilités intra-observateurs Toutes les variables quantitatives étudiées sont caractérisées par de bonnes ou de très bonnes reproductibilités intra- et inter- observateurs, validant de ce fait leur utilisation sur cette radiographie de hanche F45. La mesure du décentrage de la tête fémorale est caractérisée par des reproductibilités satisfaisantes mais un peu inférieures à celles des autres mesures : une attention particulière doit lui être portée au moment de sa réalisation, la construction de l axe cervical vrai semblant être à l origine des variabilités de mesure. Tableau 2 : reproductibilités des valeurs mesurées dans le groupe conflit sur une radiographie F45 Mesures radiographiques Reproductibilité inter-observateur Reproductibilité intra-observateur CCI Intervalle de confiance 95% CCI Intervalle de confiance 95% Rayon céphalique (pré-op) 0,913 0,858 à 0,945 0,988 0,982 à 0,992 Rayon céphalique (post-op) 0,924 0,869 à 0,954 0,991 0,986 à 0,994 Angle alpha (pré-op) 0,770 0,668 à 0,843 0,910 0,840 à 0,946 Angle alpha (post-op) 0,822 0,749 à 0,876 0,960 0,932 à 0,976 Offset antéro-supérieur (pré-op) 0,808 0,740 à 0,862 0,964 0,950 à 0,975 Offset antéro-supérieur (post-op) 0,679 0,585 à 0,761 0,940 0,917 à 0,958 Offset Centre tête Axe cervical vrai 0,611 0,506 à 0,706 0,778 0,569 à 0,876 Epaisseur col antéro-sup à R/2 (pré-op) 0,759 0,682 à 0,823 0,982 0,975 à 0,988 Epaisseur col antéro-sup à R/2 (post-op) 0,907 0,873 à 0,934 0,984 0,978 à 0,989 Epaisseur col postéro-inf à R/2 (pré-op) 0,834 0,777 à 0,880 0,955 0,938 à 0,968 Epaisseur col postéro-inf à R/2 (post-op) 0,862 0,799 à 0,906 0,963 0,949 à 0,974 Epaisseur col antéro-sup à R (pré-op) 0,903 0,868 à 0,931 0,975 0,966 à 0,983 Epaisseur col antéro-sup à R (post-op) 0,862 0,783 à 0,910 0,973 0,962 à 0,981 Epaisseur col postéro-inf à R (pré-op) 0,768 0,674 à 0,839 0,959 0,942 à 0,971 Epaisseur col postéro-inf à R (post-op) 0,756 0,677 à 0,822 0,963 0,949 à 0,974 En regroupant les radiographies pré- et post-opératoires, les reproductibilités inter- et intraobservateurs sont les suivantes : angle alpha CCI «inter» = 0,955 (IC95% 0,943 à 0,965) ; CCI «intra» = 0,987 (IC95% 0,979 à 0,991) Offset antéro-sup. CCI «inter» = 0,895 (IC95% 0,868 à 0,917) ; CCI «intra» = 0,984 (IC95 0,98 à 0,988). La description de la coxarthrose par la classification de Tönnis est caractérisée par des coefficients de reproductibilités estimés modérés à bons. 19

21 Mesures radiographiques Reproductibilité inter-observateur Reproductibilité intra-observateur Kappa de Fleiss IC 95% Kappa de Fleiss IC 95% Coxarthrose selon Tönnis (pré-op) 0,571 0,492 à 0,651 0,774 0,694 à 0, Détermination des valeurs «normales» à partir d un groupe témoin (sujets volontaires «sains», asymptomatiques sans antécédents) L angle alpha a une valeur moyenne de 48. Sa valeur chez des sujets «sains», ne possédant pas une morphologie fémorale à risque de conflit, semblent être comprise entre 35 et 60. L offset antéro-supérieur a une valeur moyenne de 8,3 mm. Sa valeur chez des sujets «sains», ne possédant pas une morphologie fémorale à risque de conflit, semblent être comprise entre 4 et 12 mm. Le décentrage de la tête fémorale semble faible : 1,8 mm en moyenne. Sa valeur chez des sujets «sains», ne possédant pas une morphologie fémorale à risque de conflit, semblent être comprise entre -2 et 5 mm. Tableau 3 : Résultats des mesures pour le groupe témoin sur une radiographie F45 Mesures : Groupe témoin Moyenne Intervalle de confiance de la moyenne à 95% Minimum Maximum Intervalle de référence à 95% Angle alpha 48,2 46,48 à 49, ,17 à 60,10 Offset antéro-supérieur 8,3 7,72 à 8,82 3,4 12,4 4,30 à 12,17 AOR (offset / diamètre céphalique) 0,150 0,139 à 0,160 0,063 0,219 0,077 à 0,227 Décentrage Centre tête - Axe cervical vrai Indice de Décentrage Céphalique (décentrage / diamètre céphalique) Ratio Epaisseur antéro-sup du col au niveau R/2 / Rayon céphalique Ratio Epaisseur antéro-sup du col au niveau R / Rayon céphalique 1,8 1,34 à 2,30-2 6,2-1,73 à 5,21 0,032 0,024 à 0,041-0,036 0,108-0,030 à 0,093 0,871 0,864 à 0,877 0,826 0,931 0,820 à 0,917 0,668 0,655 à 0,682 0,562 0,769 0,571 à 0,766 L angle alpha, l offset antéro-supérieur (valeur aboslue et offset ratio) et le décentrage céphalique (valeur absolue et ratio) sont plus importants chez les hommes. La différence de taille entre hommes et femmes ne peut évidemment pas constituer une explication : 183 cm (IC 95% 179 à 186) Vs 164 cm (IC 95% 161 à 167). 20

22 Tableau 4 : Résultats différentiels hommes / femmes pour le groupe témoin Mesures Mesures Femmes Hommes Nombre Age (min ; max) 41,9 (24,3 à 53,9) 32,3 (26,2 à 47,0) Angle alpha 45,5 50,4 p = 0,008 IC moyenne 95% 43,2 à 47,8 48,0 à 52,7 Offset antéro-supérieur 8,9 7,8 p = 0,044 IC moyenne 95% 8,2 à 9,6 7,0 à 8,6 AOR 0,172 0,132 p < 0,0001 IC moyenne 95% 0,163 à 0,182 0,118 à 0,146 Décentrage céphalique 1,2 2,4 p = 0,009 IC moyenne 95% 0,7 à 1,8 1,7 à 3,0 IDC 0,022 0,040 p = 0,025 IC moyenne 95% 0,010 à 0,034 0,028 à 0,052 Fig. 20 : Hanche normale : angle alpha = 44 & offset cervico-céphalique = 9,5 mm 3.3. Détermination des valeurs «pathologiques» à partir d un groupe de sujets pris en charge chirurgicalement pour un conflit fémoro-acétabulaire antérieur (radiographies préopératoires) ; Comparaison des valeurs normales et pathologiques et Proposition de «seuils» les séparant. L angle alpha a une valeur moyenne de 74. Sa valeur chez les sujets atteints de conflit fémoroacétabulaire antérieur semble être comprise entre 55 et

23 L offset antéro-supérieur a une valeur moyenne de 2,6 mm. Sa valeur chez les sujets atteints de conflit fémoro-acétabulaire antérieur semble être comprise entre -3,3 et 8,6 mm. Le décentrage de la tête fémorale est en moyenne de 4,4 mm. Sa valeur chez les sujets atteints de conflit fémoro-acétabulaire antérieur semble être comprise entre 0,4 et 8,6 mm. Tableau 5 : Résultats des mesures pré-opératoires pour le groupe conflit sur une radiographie F45 Mesures pré-opératoires Moyenne Intervalle de confiance de la moyenne à 95% Min. Max. Intervalle de référence à 95% Angle alpha 73,9 72,02 à 75,81 53,4 96,2 54,89 à 92,29 Offset antéro-supérieur 2,6 2,03 à 3,24-2,8 9,9-3,34 à 8,63 AOR (offset / diamètre céphalique) 0,046 0,035 à 0,056-0,092 0,190-0,060 à 0,151 Décentrage Centre tête - Axe cervical vrai 4,4 4,00 à 4,84-1,1 10,4 0,41 à 8,64 Indice de Décentrage Céphalique (décentrage / diamètre céphalique) 0,076 0,069 à 0,083-0,02 0,167 0,009 à 0,148 Epaisseur du col au "niveau R/2" 51,4 50,35 à 52,41 39,9 65,5 41,05 à 61,30 Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R/2" / Rayon céphalique 0,960 0,942 à 0,977 0,830 1,574 0,775 à 1,119 Epaisseur du col au "niveau R" 42,9 42,03 à 43,77 31,9 55,8 34,36 à 51,50 Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R" / Rayon céphalique 0,802 0,780 à 0,825 0,607 1,492 0,557 à 1,001 Il n existait aucune différence significative entre les hommes et les femmes dans le groupe conflit : Tableau 6 : Résultats différentiels hommes / femmes pour le groupe conflit Mesures pré-opératoires Femmes Hommes Nombre Age (min ; max) 39,2 (15,4 à 58,1) 37,8 (20,1 à 63,5) Angle alpha 72,6 74,2 p = 0,443 IC moyenne 95% 65,7 à 79,5 72,3 à 76,1 Offset antéro-supérieur 2,8 2,6 p = 0,814 IC moyenne 95% 0,5 à 5,1 2,0 à 3,2 AOR 0,053 0,044 p = 0,630 IC moyenne 95% 0,010 à 0,095 0,034 à 0,055 Décentrage céphalique 3,4 4,6 p = 0,079 IC moyenne 95% 2,2 à 4,6 4,2 à 5,1 IDC 0,064 0,078 p = 0,302 IC moyenne 95% 0,042 à 0,086 0,071 à 0,086 22

24 Les résultats moyens de tous les indices radiographiques étaient significativement différents entre le groupe témoin et le groupe conflit (mesures pré-opératoires). Tableau 7 : Comparaison des résultats des groupes témoin et conflit Mesures Moyenne Groupe témoin Moyenne Groupe conflit Différence p Angle alpha 48,2 73,9 25,7 < 0,0001 Offset antéro-supérieur 8,3 2,6-5,7 < 0,0001 AOR (offset / diamêtre céphalique) 0,150 0,046-0,104 < 0,0001 Décentrage Centre tête - Axe cervical vrai Indice de Décentrage Céphalique (décentrage / diamêtre céphalique) Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R/2" / Rayon céphalique Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R" / Rayon céphalique 1,8 4,4 2,6 < 0,0001 0,032 0,076 0,044 < 0,0001 0,871 0,960 0,089 < 0,0001 0,668 0,802 0,134 < 0,0001 La comparaison des intervalles de référence des mesures radiographiques pourrait permettre de définir des seuils séparant valeurs normales et valeurs devant être considérées comme un facteur de risque de conflit fémoro-acétabulaire. En pratique les intervalles de référence normaux et pathologiques se chevauchent partiellement ; l importance de cet intervalle d incertitude peut être appréciée en rapportant son amplitude sur l amplitude de l intervalle de référence pour le groupe témoin. Par exemple, pour l angle alpha 21 % des valeurs normales de la population générale asymptomatique se retrouvent également dans les valeurs caractéristiques des sujets porteurs de conflit de hanche. Pour l offset antéro-supérieur, ce taux est de 55% ; pour l Anterior Offset Ratio 49 % ; pour le décentrage céphalique 69 % ; pour l indice de décentrage 69 % ; pour le Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R/2" / Rayon céphalique 48 % ; et pour le Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R" / Rayon céphalique 107 %. On ne peut ainsi raisonnablement proposer de valeur seuil que pour l angle alpha : Ce seuil pourrait être de 55 (limite basse de l intervalle de référence du groupe conflit) ou de 60 (limite haute pour le groupe témoin) : au-delà la valeur de l angle alpha doit être considérée comme un facteur de risque de conflit fémoro-acétabulaire antérieur. La compréhension de ces données est facilitée par la représentation graphique des résultats : 23

25 Fig. 21 : Distribution des valeurs de chaque patient et de chaque témoin pour l angle alpha, l offset cervico-céphalique, l offset ratio, le décentrage céphalique, l indice de décentrage, et les ratios d épaisseur aux niveau R et R/2 Angle alpha Offset antéro-supérieur Anterior Offset Ratio Décentrage Centre céphalique Axe cervical vrai Indice de décentrage céphalique 24

26 Ratio «épaisseur antéro-sup. du col» au niveau R/2 / R (rayon céphalique) Ratio «épaisseur antéro-sup. du col» au niveau R / R (rayon céphalique) On visualise aisément que l angle alpha est le meilleur indice diagnostique : le groupe témoin et le groupe conflit sont bien distincts. Au-delà de le risque de conflit augmente. Pour les autres indices radiographiques, on ne peut définir formellement de seuil. Des valeurs «frontières» donnant une orientation peuvent simplement être relevées : pour l Offset antéro-supérieur 6 mm ; pour son offset ratio AOR ; pour le décentrage céphalique 3 mm ; pour l indice de décentrage IDC ; pour le ratio d épaisseur en R/ ; pour le ratio d épaisseur en R L intérêt de ces indices est confirmé par leur bonne corrélation avec l angle alpha (corrélation modérée pour l Indice de Décentrage Céphalique) : tableau 8. Si l angle alpha est le meilleur outil diagnostique, ces indices métriques devraient avoir un intérêt pratique supérieur pour la planification thérapeutique et son contrôle. Tableau 8 : Corrélation entre les mesures de l angle alpha et celles des autres indices (radiographies des témoins et des conflits pré-op.) AOR Offset antérosupérieur IDC Ratio épaisseur antérosup en R/2 / R Ratio épaisseur antérosup en R / R N Coefficient de corrélation r -0,8804-0,8711 0,5655 0,905 0,762 Significativité p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 Intervalle de confiance de r à 95% -0,912 à -0,838-0,905 à -0,825 0,444 à 0,667 0,871 à 0,931 0,684 à 0,823 25

27 3.4. Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires dans le groupe des patients opérés d un conflit de hanche ; Proposition de nouveaux indices permettant de planifier l ostéoplastie cervicocéphalique et permettant d estimer le creusement obtenu Tableau 9 : Résultats des mesures post-opératoires pour le groupe conflit sur une radiographie F45 Mesures post-opératoires Moyenne Intervalle de confiance de la moyenne à 95% Minimum Maximum Angle alpha 39,6 38,47 à 40,65 25,8 52,1 Offset antéro-supérieur 9,4 9,01 à 9,83 4,7 15,3 AOR (offset / diamêtre céphalique) 0,162 0,155 à 0,169 0,084 0,260 Epaisseur du col au "niveau R/2" 41,8 40,83 à 42,79 30,1 56,2 Taux de creusement au "niveau R/2" 18,6 17,39 à 19,84 1,0 37,4 Epaisseur du col au "niveau R" 39,3 38,48 à 40,12 30,1 48 Taux de creusement au "niveau R" 8,6 7,12 à 10, ,8 Toutes les indices radiographiques étudiés témoignent de l efficacité de la correction chirurgicale : leurs valeurs moyennes post-opératoires se situent dans les intervalles de référence de la population témoin (excepté pour le «ratio de l épaisseur antérieure du col au niveau R/2» qui témoigne d une hypercorrection). Mesures Groupe conflit Moyenne pré-opératoire Moyenne post-opératoire Différence p Angle alpha 73,9 39,6-34,3 < 0,0001 Offset antéro-supérieur 2,6 9,4 6,8 < 0,0001 AOR (offset / diamètre céphalique) 0,046 0,162 0,116 < 0,0001 Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R/2" / Rayon céphalique Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R" / Rayon céphalique 0,960 0,634-0,326 < 0,0001 0,802 0,680-0,122 < 0,0001 Tableau 10 : Comparaison des résultats pré-opératoires et post-opératoires pour le groupe conflit 26

28 Angle alpha Offset antéro-supérieur Ratio épaisseur antéro-supérieure du col au niveau R / rayon céphalique Fig. 22 : Valeurs de l angle alpha, de l offset antéro-supérieur, et du ratio d épaisseur du col au niveau R chez les témoins et pour les conflits, en pré-opératoire et en post-opératoire Nous proposons deux techniques, utilisables au cours du geste chirurgical de correction du conflit, pour «normaliser» les anomalies responsables de l effet came : - Soit l utilisation de la fluoroscopie per-opératoire avec pour objectif l obtention d un angle alpha inférieur ou égal à l «angle alpha normal moyen» : 48 (ou 45 chez les femmes et 50 chez les hommes) - Soit la mesure directe sur le col fémoral de l offset cervico-céphalique : le décalage entre le «sommet» de la tête fémorale et le point du col fémoral venant au contact du rebord acétabulaire (contrôle dynamique per-opératoire en mobilisant la hanche), c'est-à-dire le fond de l ostéoplastie cervicale, doit être supérieur ou égal à l offset antéro-supérieur «normal moyen» : 8,3 mm (9 mm chez les femmes et 8 mm chez les hommes). 27

29 Fig. 23 : Répartition de tous les témoins et patients en fonction de l angle alpha et de l offset cervicocéphalique. alpha Ligne rouge : seuil normal pathologique. Etoile bleue : moyenne des témoins. Etoile orange : moyenne des conflits en pré-op. Etoile verte : moyenne des conflits en post-op. Ellipse verte : zone cible. Offset antéro-supérieur Nous proposons également un indice radiographique destiné à évaluer l importance de l ostéoplastie du col fémoral : le taux de creusement. Taux de creusement du col fémoral (calculé au niveau R/2 ou au niveau R) = (épaisseur cervicale pré-op - épaisseur cervicale post-op) / épaisseur cervicale pré-op Fig. 24 : Contour osseux d un col fémoral possédant une «bosse» antéro-supérieure (flèche blanche) responsable d un effet came (A). Description de l importance de la cervicoplastie par sa longueur L et son creusement C (B). Le taux de creusement moyen au niveau R/ 2 était dans cette série de 18,6 % (min 1%, max 37,4%). Le taux de creusement moyen au niveau R était dans cette série de 8,6 % (min 0%, max 38,8%). 28

30 4. Discussion La plupart des patients souffrant d un conflit fémoro-acétabulaire antérieur présentent une déformation de type came 6,7,13, caractérisée par une diminution voire une perte de concavité de la jonction cervico-céphalique : il existe une perte précoce de sphéricité céphalique. Le TDM et l IRM, avec ou sans injection articulaire de produit de contraste, permettent d explorer cette pathologie, notamment pour étudier ses conséquences cartilagineuses et labrales, mais les radiographies standards gardent tous leurs avantages : bonne visualisation des anomalies osseuses, facilité de mise en œuvre, rapidité de réalisation et d interprétation. De nombreuses incidences radiographiques ont été proposées. Les premières publications sur le sujets sont de Eijer et al. 25 qui ont utilisé l incidence cross-table lateral radiographs (radiographies de hanche en profil d Arcelin) pour étudier l offset cervico-céphalique à la partie toute antérieure du col fémoral. C est également pour la partie antérieure du col fémoral que Nötzli et al. 56 ont décrit la mesure de l angle alpha (étude IRM). En fait, la localisation préférentielle du conflit antérieur par effet came n est la partie toute antérieure du col, mais est plutôt située dans son quadrant antéro-supérieur. Différentes études radiologiques, utilisant le TDM ou l IRM, ont permis de conclure à un maximum de perte de concavité se situant entre 1h et 2h sur le pourtour de la jonction tête-col : Pfirrmann et al. 57 l ont constaté dans leur étude tomodensitométrique, Dudda et al. 23 dans leur étude IRM, et Audenaert et al. 1 également dans une étude TDM 3D. Fig. 25 : Topographie de l anomalie cervicale responsable de l effet came 1 : proéminence osseuse maximale entre 1 heure et 2 heures. Ceci a conduit a une multiplication des incidences radiographiques 16. Eijer et al. 25 et Clohisy et al. 20 sont en faveur de l incidence Cross table lateral, ce dernier auteur recommandant de la réaliser plutôt en rotation interne de hanche. Meyer et al. 52, dans leur étude expérimentale (21 fémurs cadavériques), ont comparé 6 incidences radiographiques : une incidence de face en rotation neutre du fémur, une cross-table lateral view à 15 de rotation interne, une cross-table lateral view en rotation neutre, une cross-table lateral view en 29

31 rotation externe (15 ), une incidence de Dünn (90 de flexion, rotation neutre, 20 d abduction), et une incidence nommée Dünn à 45 (45 de flexion, rotation neutre, 20 d abduction) ; les incidences Dünn à 45, Dünn à 90 et Cross table lateral view en rotation interne seraient les plus informatives. Clohisy et al. 20 ont rapporté la sensibilité de leur «frog-leg lateral radiograph» (flexion, abduction et rotation externe de façon à ce que la plante du pied soit contre le genou contro-lateral, rayon ascendant à 45 ). Mais Konan et al. 42 ont eux déconseillé l incidence frog leg lateral pour l étude du conflit de hanche : leur étude comparative Radiographie versus TDM a pointé les insuffisances de cette incidence, notamment dues à la projection radiographique et au positionnement du patient. A partir d une analyse de paramètres non quantitatifs sur des incidences de face, en cross-table et en cross-leg, Clohisy et al. 17 ont assuré que l évaluation radiographique de la hanche n offrait qu une reproductibilité limitée. Barton et al. 4 ont montré l utilité des radiographies, en particulier de l incidence de Dünn (flexion 90 + abduction 20 + rotation 0 ), pour l évaluation des conflits par effet came par la mesure de l angle alpha, comparativement à l IRM. Johnston et al. 40 ont démontré l intérêt de la mesure de l angle alpha sur des cross-table lateral radiographs en établissant un lien de corrélation entre angle alpha important et lésions cartilagineuses et labrales constatées arthroscopiquement. L IRM et le TDM ne semblent pas indiscutablement supérieurs : Rakhra et al. 63 ont mis en évidence la difficulté d effectuer des mesures sur des examens d imagerie modernes (TDM, IRM), ces derniers requérant de fastidieuses et complexes techniques de reconstruction difficilement applicables en routine clinique. Hack et al. 35 ont mis en évidence la difficulté à analyser précisément la jonction cervico-céphalique : la topographie de la mesure est primordiale et source de variations (23% de différence en l angle α antérieur et l angle α antéro-supérieur). Pour la Société Française d Arthroscopie, avec Nogier et al. 55 en 2010, «le profil le plus sensible pour diagnostiquer la came fémorale n est pas défini». Ces diverses et contradictoires données nous ont conduit à chercher à optimiser le bilan radiographique réalisé en cas de suspicion de conflit fémoro-acétabulaire, tant les avantages de cet examen complémentaire semblaient évident : rapidité de réalisation, disponibilité, coût, facilité d interprétation, utilité thérapeutique, etc. Une incidence radiographique spécifique a donc été développée 14,15, validée expérimentalement 12 et utilisée en pratique clinique 13 dans le service de chirurgie orthopédique du CHU Toulouse Rangueil. L appréciation de l anomalie osseuse est grandement facilitée par cette incidence radiographique antéropostérieure qui se réalise sur une hanche fléchie à 45, les superpositions trochantériennes étant évitées par 45 d abduction et 30 de rotation externe (talon dans l axe du corps, au niveau de la tubérosité tibiale controlatérale). Cette incidence, réalisée sur une hanche fléchie à 45, correspond à un frogg-leg adapté au conflit de hanche : nous l avons dénommé F45 (Froggy radiography ). 30

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