La politique de santé en direction des étudiants

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1 La politique de santé en direction des étudiants (Tome 4) Novembre 2013 Bénédicte JACQUEY-VAZQUEZ n Marie-France PONSOT n Joël SALLE n Hayet ZEGGAR

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3 Inspection générale des affaires sociales Inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche N R N RAPPORT LA POLITIQUE DE SANTÉ EN DIRECTION DES ÉTUDIANTS (Tome 4) Établi par BÉNÉDICTE JACQUEY-VAZQUEZ Inspectrice générale des affaires sociales HAYET ZEGGAR Inspectrice générale des affaires sociales MARIE-FRANCE PONSOT Inspectrice générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche JOËL SALLE Inspecteur général de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche - NOVEMBRE

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5 Inspection générale des affaires sociales Inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche N RM R N RAPPORT LA POLITIQUE DE SANTÉ EN DIRECTION DES ÉTUDIANTS (Tome 4) Établi par BÉNÉDICTE JACQUEY-VAZQUEZ Inspectrice générale des affaires sociales HAYET ZEGGAR Inspectrice générale des affaires sociales MARIE-FRANCE PONSOT Inspectrice générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche JOËL SALLE Inspecteur général de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche - NOVEMBRE

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7 SYNTHESE 1. Principaux constats 1.1. Une population en bonne santé, exposée à des problématiques spécifiques Le privilège de la jeunesse et la force du gradient social conduisent sans surprise au constat d une bonne santé relative des étudiants. Jouent en faveur de la santé des étudiants : une origine sociale favorable, un niveau d études et un accès à l information tendanciellement plus élevés que celui des autres membres de leur classe d âge. Des problématiques spécifiques se dégagent cependant : mal-être, santé sexuelle, pratiques d alcoolisation. Les étudiants sont particulièrement concernés par l essor du «binge drinking». Quelques souspopulations sont plus fragiles : les étudiants les plus âgés, les filles, les étudiants d origine sociale modeste, les étudiants étrangers et les étudiants dé-cohabitant. En termes de stratégie préventive, cela plaide en faveur de formes d actions permettant d atteindre les souspopulations identifiées comme à risque, en dépassant une approche populationnelle générale indifférenciée Des difficultés importantes d accès à la protection sociale Le parcours d accès des étudiants à la protection sociale de base est aujourd hui complexe Les étudiants doivent s affilier à un régime de sécurité sociale spécifique pour la durée de leurs études, situation unique en Europe. Ils quittent donc le statut d ayant droit de leurs parents et s affilient soit auprès de la Mutuelle des étudiants (LMDE), à compétence nationale, soit auprès d une des dix mutuelles à compétence régionale du réseau EmeVia. Réalisée en même temps que l inscription dans l établissement, l affiliation s accompagne à partir de 20 ans, sauf exemption (boursiers), du versement d une cotisation de 207 en Cette affiliation, qui implique la transmission des informations par le régime antérieur vers le nouveau centre de sécurité sociale, se traduit par un délai d obtention de la carte Vitale de l ordre de trois mois ; il est de plus nécessaire de renouveler l affiliation au début de chaque année universitaire ; enfin, une nouvelle mutation inter-régimes doit être organisée à la fin du cursus. L information des étudiants sur le régime de base se fait en même temps que celle sur le régime complémentaire, au moment de l inscription, et par les mutuelles elles-mêmes, c està-dire par les parties prenantes. La qualité de service des mutuelles étudiantes, qui assurent par délégation de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) la gestion du régime obligatoire étudiant est insatisfaisante malgré des coûts de gestion élevés 1. L obligation d affiliation des étudiants à ce régime de sécurité sociale transitoire, au nom de leur autonomie, ne leur procure pas de bénéfice par rapport à leur situation antérieure d ayant-droit. 1 Cf. Rapport d information n 221 du Sénat sur la sécurité sociale et la santé des étudiants, R. Kerdraon et C. Procaccia, 12 décembre 2012 et Rapport IGAS-IGF sur les coûts de gestion de l assurance maladie

8 L accès à la protection sociale complémentaire reste marqué par des inégalités sociales Environ neuf étudiants sur dix bénéficient d une protection sociale complémentaire 2. La moitié des étudiants sont couverts par la complémentaire de leurs parents (avec le risque de souscrire une couverture complémentaire santé redondante auprès d une mutuelle étudiante lors de l affiliation au régime obligatoire), un quart par les mutuelles étudiantes, 15 % par un autre organisme et 3 % par la couverture maladie universelle complémentaires (CMUC). L organisation actuelle ne garantit pas une information systématique des publics vulnérables à la CMUC et à l aide pour une complémentaire santé (ACS). Par ailleurs, les règles actuelles d éligibilité à la CMUC et à l ACS compromettent la possibilité pour nombre d étudiants d y accéder, puisque seuls 14 % des étudiants satisfont le critère de l autonomie fiscale. Enfin, à l occasion d une demande de CMUC ou d ACS, les bourses font partie des ressources à déclarer pour l examen des ressources du foyer fiscal. Les deux dispositifs se font donc concurrence La médecine préventive au sein des universités Le cadre d action et les missions de prévention et de contribution à l accès aux soins primaires des étudiants des 57 services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) ont été redéfinis en L inscription des SUMPPS, encore limitée, dans le monde de la santé, réduit la portée de leur action de prévention, tandis que leur positionnement et leur taille sont très variables. L instabilité statutaire des équipes, et notamment des médecins, complique leur action. Le lien entre les centres régionaux des œuvres universitaires et sociales (CROUS) et les SUMPPS apparait stratégique du fait des liens très forts que la santé étudiante peut entretenir avec les politiques sociales en direction des étudiants, mais aussi le logement et la restauration. La qualité des coopérations, assez variable, peut favoriser des actions ciblées de prévention individuelle (promotion de la visite médicale dans les résidences étudiantes, auprès des étudiants boursiers etc.), des actions collectives innovantes (restauration et nutrition) et l orientation des étudiants vers un suivi social adapté si nécessaire (protection sociale, mais aussi aides financières et logement). En , seize universités ont mis en place un dispositif d étudiants-relais, géré ou non avec les mutuelles et les associations étudiantes. Le nombre d étudiants relais-santé est en progression : un peu plus de 500 en contre près de 400 en La visite médicale (VM) constitue le cœur de l activité des SUMPPS 4 alors même que sa pertinence en termes de santé publique est discutable, en l absence de ciblage, de protocole et d articulation entre le dépistage et le soin. 2 Selon l Observatoire national de la vie étudiante. 3 «Effectuer un examen préventif au cours des trois premières années d études, assurer une visite médicale aux étudiants exposés à des risques particuliers, contribuer aux dispositifs d accompagnement et d intégration prévus pour les étudiants handicapés, participer aux instances de régulation de l hygiène et de la sécurité, impulser et coordonner des programmes de prévention et d éducation à la santé, développer des programmes d études et de recherche sur la santé étudiante». 4 La fragilité des statuts et la très grande variété des temps de travail des médecins au sein de ces services complique l analyse quantitative et financière de la visite médicale

9 D abord prévue en première année, la convocation à la VM peut depuis 2008 s effectuer au cours des trois premières. 40 services sur 57 continuent cependant de convoquer tous les étudiants de première année 5. L absence n est pas sanctionnée. Il est difficile d estimer la couverture de la visite médicale. D abord, parce que tous les étudiants ne relèvent pas d un SUMPPS. Ensuite, parce que les modalités de convocation (courrier, affichage, mail, mention sur le site internet) sont très variables et, couvrant des étudiants sur trois années, ne permettent pas d estimer le nombre d étudiants qui ont effectivement reçu le message ou la convocation. Il n existe pas de relevé organisé de la participation des étudiants. Les données fréquemment évoquées (30 à 53 % des étudiants conviés se rendraient à la visite) doivent être non seulement analysées avec la plus grande prudence mais surtout ne pas être interprétées comme un signe de succès ou au contraire d échec de ces visites, et ce d autant plus qu on est en droit de s interroger sur la pertinence même d une invitation systématique. En effet, inutile à l amélioration de la connaissance de l état de santé des étudiants (absence de consolidation de données non représentatives de toute façon et inutilité d un recueil exhaustif), la visite médicale de prévention en l absence de ciblage sur les populations vulnérables ne contribue vraisemblablement pas à la réduction des inégalités sociales de santé. On peut même faire l hypothèse qu elle concerne essentiellement des étudiants parmi ceux qui en auraient le moins besoin. De surcroît, l absence de protocole structuré ne permet pas de garantir la couverture des grands enjeux de santé publique tels que la couverture vaccinale ou le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST). Enfin l absence de lien systématique avec des réseaux de prise en charge affaiblit la portée de la VM comme outil de dépistage des problèmes de santé des étudiants, dépistage dont le coût apparaîtrait en tout état de cause disproportionné Pour le développement de centres de santé au sein des SUMPPS Le comité interministériel de la jeunesse du 21 février 2013 a fixé pour objectif d en augmenter le nombre, de quinze actuellement à trente en Actuellement, un tiers des services est constitué en centre de santé ou en voie de l être, et un peu moins de la moitié pourrait le devenir à plus long terme Les bénéfices du développement des centres de santé universitaires Les centres de santé sont des «structures de proximité se situant au plus près des assurés et de leurs besoins, ils participent à l'accès de tous à la prévention et à des soins de qualité. Ils pratiquent le tiers payant et s'engagent à respecter les tarifs conventionnels 7». Il existe donc une complémentarité évidente entre les missions des SUMPPS et celles des centres de santé. De tels «centres de santé universitaires», installés sur les campus, ont une bonne connaissance de leur public et facilitent la prise d autonomie de l étudiant dans la gestion de sa propre santé. Ils permettent une prise en charge globale de la santé alliant activité curative et actions de prévention, dans le cadre d une offre de soins primaires. 5 Les données sur l activité des SUMPPS sont issues du bilan MESR(DGESIP). 6 Actuellement, sur les 57 services, 15 ont un agrément de centre de santé, 4 services ont déposé une demande d agrément et 8 envisagent la possibilité de le faire. 7 Accord national du 19 novembre 2002 destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses nationales d'assurance maladie

10 Les consultations proposées favorisent une nouvelle dynamique à la prévention en renforçant l attractivité et la notoriété des SUMPPS. Elles sont l occasion pour les médecins de dispenser des messages de prévention adaptés à la situation du patient. La possibilité de prescription donne plus de sens à la visite de prévention en liant dépistage et soin. La constitution d un centre de santé universitaire renforce la synergie entre les différentes missions des SUMPPS : prévention, dépistage, promotion de la santé, intégration des étudiants handicapés, vaccinations, dépistage VHC/VIH. Les visites effectuées par délégation de l Office français de l immigration et de l intégration (OFII) constituent pour l étudiant étranger l amorce d une intégration dans un parcours de soins. L enrichissement de la fonction médicale : le recrutement de nouveaux médecins est facilité car cette pratique plus globale de la médecine, dans un cadre collectif, correspond à une aspiration croissante de jeunes médecins 8. En outre, le conventionnement avec l assurance maladie apporte aux médecins des SUMPPS un meilleur accès la formation continue. L apport financier résultant du conventionnement : au-delà d une subvention de l assurance maladie participant au financement (11,5 %) des cotisations sociales des personnels soignants, les centres de santé sont remboursés par les mutuelles gérant le régime étudiante de sécurité sociale (RESS) du coût des consultations médicales et des actes infirmiers sur la base du tarif conventionnel Les freins au développement des centres de santé Les procédures de constitution d un centre de santé sont souvent jugés complexes, en particulier pour la mise en place des conventions avec l assurance maladie et les mutuelles pour le tiers payant et la télétransmission. Les 24 universités qui n envisagent pas la création d un centre de santé avancent pour expliquer leur position : le manque de moyens, soit en locaux, soit en personnels ; l incompatibilité supposée entre une activité curative et la médecine préventive 9. D autres motifs sont avancés : crainte de la complexité de l agrément (désormais remplacé par une simple déclaration auprès de l agence régionale de santé) ou du fonctionnement, crainte d un coût trop élevé, deux universités considèrent que l activité de soin ne relève pas de leurs métiers. Dans certains cas, l offre de soins locale est jugé suffisamment accessible aux étudiants. L attachement sincère des personnels médicaux des SUMPPS à l exercice d une médecine préventive souvent très active se conjugue avec la crainte bien compréhensible du passage à une autre pratique médicale qui implique une responsabilité particulière dans le diagnostic et la prescription et une actualisation des connaissances L équilibre financier des centres de santé universitaires La dimension financière n apparait pas comme un élément déterminant dans le choix d une université de constituer ou pas, un centre de santé. 8 Cf. étude réalisée par l INPES et l IRDES en à partir du baromètre «santé médecins généralistes» de 1998, 2003 et Le clivage entre partisans d une activité exclusivement préventive et partisans des centres des soins doit être nuancé : la plupart des SUMPPS ont une activité prescriptrice principalement pour la contraception et proposent des consultations de psychologues

11 Les centres de santé universitaires constituent une catégorie singulière de centres de santé dont l activité ne peut s analyser au regard des critères appliqués habituellement en raison de leur public particulier et surtout de leur fonctionnement pendant une période courte (année universitaire) qui induit une fréquentation moins importante. Il est difficile d établir un bilan financier de ces centres compte tenu de la superposition des missions propres aux SUMPPS et de celles des centres de santé qui utilisant des moyens des SUMPPS ne nécessitent que des dépenses supplémentaires limitées en investissement et en fonctionnement. Les besoins en personnels sont généralement accrus par l offre de consultations spécialisées mais de nombreux SUMPPS non centres de santé emploient déjà des médecins spécialisés (gynécologues, psychiatres ) et des psychologues. 2. Orientations et propositions 2.1. Diverses propositions concernant l avenir du RESS ont déjà été formulées Le rapport du Sénat identifiait trois scénarios alternatifs d évolution du RESS : transférer un certain nombre de tâches de gestion au régime général, pour diminuer les coûts et améliorer la qualité du service ; confier le régime délégué à une seule structure, pour éviter la concurrence dans la gestion du régime obligatoire de base ; affilier les étudiants au régime dont ils dépendent au moment de leur inscription dans l enseignement supérieur, pour éviter la mutation inter-régimes. L ouverture d un droit d option entre le maintien du statut d ayant-droit et l affiliation au RESS a également été suggérée Propositions pour renforcer l accès des étudiants modestes à une complémentaire santé Deux questions mériteraient d être expertisées : sortir les bourses de l assiette des ressources servant à calculer l éligibilité d un foyer à la CMUC/ACS ; envisager une automaticité d attribution de la CMUC et/ou de l ACS liée au statut de boursier en fonction des échelons. Le dossier social de l étudiant pourrait devenir alors le support unique pour les bourses et l ACS/CMUC Propositions sur le positionnement des SUMPPS La mission préconise notamment de : modifier l appellation des SUMPPS pour améliorer leur lisibilité (par ex : «service de santé universitaire») ; renforcer les relations avec le CROUS ; renforcer les relations avec les facultés de médecine ; développer les relations avec l OFII pour l accueil des étudiants étrangers ; encourager le développement sous l égide des SUMPPS des dispositifs d étudiants relais-santé

12 2.4. Propositions sur l avenir et le contenu de la Visite Médicale Faut-il conserver la Visite Médicale? Scenario 1 : supprimer cette visite médicale et redéployer la ressource médicale et soignante ainsi libérée sur des missions de prévention collective adaptée au public étudiant et sur le soin. Scénario 2 : laisser les universités et les SUMPPS déterminer, en fonction d un bilan de l état et des besoins de santé des populations, la stratégie à conduire sur cette visite médicale. Scenario 3 : renforcer l impact en santé publique de cette visite médicale par une «universalité proportionnée» en la ciblant sur les populations les plus vulnérables, en définissant son contenu minimum, en l inscrivant dans un parcours de prise en charge des difficultés sanitaires dépistées Dans l hypothèse d un maintien, comment la cibler? Plusieurs pistes pourraient être explorées : le renforcement des délégations de l OFII, le développement des liens avec les services sociaux des CROUS (information ou invitation à la VM dans le dossier social étudiant, ou jointe à la décision d accord d une bourse niveaux 5 et 6), l organisation de visites dans les résidences universitaires ou en tout état de cause une information renforcée de ces étudiants, l identification des filières réunissant des proportions plus importantes d étudiants boursiers, l identification des filières à risques (professions de santé, STAPS), le décalage des convocations dans le temps (difficultés plus grandes d accès aux soins chez les étudiants plus âgés etc.) Engager des travaux avec les médecins des SUMPPS pour définir le protocole de cette visite les éléments permanents d une visite (conditions de vie de l étudiant protection sociale, logement, transports, ressources-, existence ou non de maladies chroniques ou invalidantes, bilan vaccinal, proposition de dépistage VIH-VHC, vie sexuelle, prévention IST et grossesses non désirées, addictions notamment tabac et alcool, bien-être psychique etc.) ; la répartition des tâches entre personnels médicaux et soignants ; le recueil d informations pertinentes pour un suivi ultérieur : situations dans lesquelles des visites régulières pourraient être envisagées etc., conditions de l orientation vers d autres professionnels de santé (notamment psy) ou d autres services de l université, du CROUS etc

13 2.5. Propositions pour le développement raisonné des centres de santé universitaire Accompagner la transition d une approche strictement préventive de la santé étudiante à une approche dans laquelle prévention et soins s articulent et se renforcent La démarche engagée par le MESR (DGESIP), le ministère de la santé, la CNAMTS et l Association des directeurs des services de santé universitaires (ADSSU) pour promouvoir le développement de centres de santé universitaires doit être poursuivie et amplifiée. Il est important d encourager la diffusion d une information de qualité montrant les effets de la constitution d un SUMPPS en centre de santé et d outils méthodologiques 10, notamment au moyen de la plateforme numérique «Campus-ESEN» mise en place sur le site de l ESEN Définir au plan national les principes qui doivent guider la mise en place de centres de santé nécessité de répondre à un projet bien défini fondé sur une analyse fine (caractéristiques de la population étudiante, configuration du ou des campus, conditions d accès aux soins dans l environnement immédiat 12 ) ; définition de l offre médicale qui doit être strictement adaptée aux besoins et de la mise en relation avec les réseaux d appui spécialisés (urgences, psychiatrie, dentaire, ophtalmologie, gynécologie) ; formalisation du cadre de fonctionnement (durée des visites, protocoles, logiciel, dossier médical etc.) ; mise en œuvre d une formation médicale continue des médecins et des autres personnels. 10 Comme ceux qui ont été utilisés dans le cadre du séminaire DGESIP de mars ESEN : école supérieure de l éducation nationale, de l enseignement supérieur et de la recherche. 12 Secteur 1, tiers payant, délais d attente pour les spécialités les plus concernées

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15 SOMMAIRE INTRODUCTION UNE POPULATION EN BONNE SANTE, EXPOSEE A DES PROBLEMATIQUES SPECIFIQUES Les étudiants sont en meilleure santé que la population générale et que l ensemble des jeunes Le besoin d objectivation des données sur la santé des étudiants et l analyse critique des sources Des étudiants en bonne santé et bien informés Les étudiants apparaissent moins exposés que les autres jeunes au tabagisme, au cannabis et aux produits psycho-actifs Les pratiques d alcoolisation massive et rapide sont en revanche en progression au sein de la population étudiante Les étudiants restent exposés à des problématiques de santé spécifiques liées aux études et à la jeunesse Le mal-être étudiant La santé sexuelle Certaines sous-populations sont plus fragiles ou plus exposées à certains risques RECOURS ET RENONCEMENTS AUX SOINS : ETAT DES LIEUX Un recours aux soins médicaux élevé Près de 9 étudiants sur 10 ont consulté un médecin au cours de l année Deux enjeux spécifiques en termes d accès aux soins : gynécologie et santé mentale Un renoncement aux soins multifactoriel qui fait l objet de mesures et d interprétations contrastées Un tiers des étudiants déclare avoir renoncé à consulter un médecin Le renoncement à des soins pour motifs financiers : des estimations contrastées L ACCES DES ETUDIANTS A LA PROTECTION SOCIALE SOUFFRE DE GRAVES DYSFONCTIONNEMENTS L accès à la sécurité sociale : un parcours trop souvent difficile L obligation pour les étudiants de s affilier à un régime spécifique de sécurité sociale est source de complexité La situation de duopole exacerbe la concurrence entre les mutuelles étudiantes Les étudiants subissent en tant qu affiliés des dysfonctionnements majeurs de gestion Le système actuel génère des risques du point de vue de l accès au droit des étudiants Le risque d absence de couverture de base : Le risque d erreurs et de retards dans l ouverture de droits : Le risque de non accès à la CMUC et à l ACS Le risque d une couverture complémentaire santé inutile ou redondante... 18

16 3.4. L accès à une complémentaire santé reste marqué par de fortes inégalités sociales Près d un étudiant sur deux bénéficie de la couverture complémentaire de ses parents L absence de couverture complémentaire santé concernerait entre 1 étudiant sur 5 et 1 étudiant sur Quelles conséquences est-il permis de tirer de ce constat? Un accès marginal à la CMUC et à l ACS Le débat autour d un chèque santé jeunes La question des boursiers Conclusion sur l accès des étudiants à la protection sociale LES ETUDIANTS RELEVENT D UN DISPOSITIF DE MEDECINE PREVENTIVE SPECIFIQUE Les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) Présentation générale Le positionnement des SUMPPS, au sein du monde universitaire ou au sein du monde de la santé, est précaire La visite médicale de prévention Bilan critique de la visite médicale de prévention Les scenarios d évolution de la visite médicale et de la prévention individuelle La prévention par les pairs : une ressource pour la mise en œuvre de la prévention collective POUR LE DEVELOPPEMENT DE CENTRES DE SANTE AU SEIN DES SUMPPS Les bénéfices du développement des centres de santé universitaires Une offre de service de proximité adaptée Une prise en charge globale de la santé alliant activité curative et actions de prévention L enrichissement de la fonction médicale L apport financier résultant du conventionnement Les freins au développement des centres de santé Les conditions d un développement raisonné des centres de santé universitaire... 40

17 INTRODUCTION Par lettre de mission du 22 avril 2013, l Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l Inspection générale de l administration de l éducation nationale et de la recherche (IGAENR) ont été saisies d une mission conjointe d évaluation de la politique de santé en faveur des étudiants. Cette mission constitue l un des quatre volets d une évaluation globale sur la vie étudiante, conduite dans le cadre de la modernisation de l action publique, les trois autres volets portant sur la restauration universitaire, les aides fiscales et sociales et la vie de campus. Chacune de ces quatre missions doit déboucher sur un rapport thématique et alimenter un rapport de synthèse. La coordination générale de cette évaluation opérationnelle sur la vie étudiante est assurée par l IGAENR et l Inspection générale des finances (IGF). Le présent rapport constitue donc le volet thématique «santé des étudiants» de l évaluation «vie étudiante» de la modernisation de l action publique (MAP). Les investigations se sont déroulées sur huit semaines au printemps La mission a rencontré les principaux acteurs institutionnels du champ (cabinets ministériels, directions d administration centrale, assurance maladie, agences, mutuelles et organisations étudiantes. Elle s est déplacée dans cinq services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) : Bordeaux, Clermont-Ferrand, Créteil, Lorraine, Nanterre. Les rapporteurs se sont appuyés pour éclairer l état de santé des étudiants sur la dernière enquête triennale de l Observatoire national de la vie étudiante et sur le baromètre de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES) relatif aux comportements de santé des jeunes. Ils ont également effectué une revue critique des enquêtes réalisées par les mutuelles étudiantes auprès de leurs affiliés. Comme l y invitait la lettre de saisine, la mission a ciblé ses investigations sur les SUMPPS. Compte tenu des délais impartis, les actions de prévention collective et de gestion du risque mises en œuvre par les mutuelles étudiantes et par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) n ont pas été traitées 13. S agissant de la protection sociale des étudiants, la mission s est appuyée sur les constats et propositions du rapport de la commission des affaires sociales du Sénat de décembre , ainsi que sur les travaux du Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie relatifs à la généralisation de la couverture complémentaire en santé. La mission s est également rapprochée de la Cour des comptes, qui vient d achever une enquête nationale sur le régime étudiant de sécurité sociale. Elle a enfin veillé à coordonner son intervention avec les rapporteurs de l IGAS et de l IGF en charge d une mission, en cours d achèvement début juillet 2013, sur les coûts de gestion de l assurance maladie. Il convient à ce stade de préciser que les orientations et propositions de la mission sont de statut différent selon qu elles reposent sur la revue critique de rapports d évaluation, notamment sur l accès aux soins et la protection sociale des étudiants, ou qu elles reposent sur des investigations spécifiques menées directement par la mission, en particulier sur la visite médicale et les développement des centres de santé dans les services de santé universitaire. 14 Rapport d information n 221 du Sénat sur la sécurité sociale et la santé des étudiants, R. Kerdraon et C. Procaccia, 12 décembre

18 En définitive, la mission, précisément inscrite dans le cadre général de la MAP vie étudiante, a porté ses investigations sur les actions menées au sein des universités. Les éléments relatifs à l état de santé des étudiants et aux limites de leur protection sociale, s ils sont évidemment déterminants, sont rappelés au titre d éléments de contexte. Le rapport s organise en cinq parties : l état de santé des étudiants ; l accès aux soins des étudiants ; la protection sociale des étudiants ; le dispositif de médecine préventive universitaire ; le développement souhaitable de centres de santé universitaires

19 1. Une population en bonne santé, exposée à des problématiques spécifiques 1.1. Les étudiants sont en meilleure santé que la population générale et que l ensemble des jeunes Le besoin d objectivation des données sur la santé des étudiants et l analyse critique des sources Quatre sources principales, au statut variable, permettent de documenter l état de santé des étudiants : les enquêtes triennales de l Observatoire national de la vie étudiante (OVE) sur les conditions de vie des étudiants ; la sixième vague, réalisée en 2010, a recueilli réponses 15 ; la septième édition est en cours d élaboration : le questionnaire en ligne a été adressé à étudiants en France entre mars et juin 2013 ; le baromètre de l INPES sur les comportements de santé des jeunes : l enquête 2010, conduite auprès de jeunes de ans dont étudiants, permet notamment de comparer la situation relative de la population étudiante avec celle de leur classe d âge non étudiante ; les enquêtes réalisées par les mutuelles étudiantes auprès de leurs affiliés : la mutuelle des étudiants (LMDE) a publié à trois reprises une enquête intitulée «santé et conditions de vie des étudiants» affiliés ont répondu au questionnaire de la dernière vague conduite en 2011 ; les mutuelles du réseau EmeVia 17 réalisent également une enquête santé biennale auprès de leurs affiliés ; la septième édition 18 a été publiée en mai 2011, sur la base d un questionnaire administré par l institut CSA auquel affiliés ont répondu ; enfin, le niveau de consommation de soins des étudiants éclaire également sur les besoins de cette population. Les données publiées par les mutuelles étudiantes rencontrent chaque année un écho médiatique important. Très fournies, elles reposent sur une base déclarative et sur un échantillon exclusivement issu de leurs affiliés. Construites et structurées dans une logique de plaidoyer, qui correspond à la revendication des organisations étudiantes d une protection sociale pilotée par les représentants des «parties prenantes», ces informations utiles doivent cependant être croisées avec des données statistiques ou épidémiologiques extérieures pour être parfois confortées, parfois nuancées. 15 Enquête Conditions de vie des étudiants 2010, Observatoire de la vie étudiante. 16 Santé et conditions de vie des étudiants, Enquête nationale et synthèses régionales , LMDE/EPSE. 17 EmeVia est depuis le 8 mars 2012 la nouvelle dénomination de l ancienne Union Nationale des Mutuelles Etudiantes Régionales (USEM). 18 La santé des étudiants en 2011, 7e enquête nationale, EmeVia/CSA. La publication de la 8e édition devait intervenir en juillet

20 Encadré 1 : Le projet I-Share. Le projet I-SHARE, développé dans le cadre des Investissements d'avenir, est une recherche-action basée sur le suivi longitudinal d une cohorte de étudiants pendant dix ans, avec une montée en charge progressive du panel (environ étudiants par an). Les informations recueillies portent sur quatre champs : migraine, santé mentale, infections, comportements à risques et accidents. Les résultats obtenus pourront être mis à la disposition de chercheurs extérieurs. Ce dispositif devrait également servir de plateforme pour des projets de recherche biomédicale et permettre de tester des stratégies de prévention, de dépistage et de prise en charge, avec un retour individuel vers les étudiants engagés dans cette démarche. Ce projet, lancé au début de l'année 2013, est porté par l'inserm et les universités de Bordeaux et de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines ; il est appelé à s'étendre à d'autres universités. Une action spécifique mérite d'être soulignée dans la mesure où I-SHARE propose la création d'un carnet de vaccination électronique, validé par un professionnel de santé Des étudiants en bonne santé et bien informés L ensemble des sources identifiées ci-dessus convergent sur le bon état de santé de la population étudiante. Le privilège de la jeunesse et la force du gradient social conduisent sans surprise à ce constat. Selon l OVE, 73 % des étudiants se jugent en bonne ou très bonne santé tandis que 6 % s estiment en mauvaise ou très mauvaise santé. Par comparaison, au sein de l ensemble de la population générale âgée de 15 ans et plus, 69 % des personnes s estiment en bonne ou très bonne santé et 9 % en mauvais ou très mauvais état de santé 19. Les enquêtes des mutuelles étudiantes confirment cette auto-évaluation positive : 82 % des étudiants interrogés par la LMDE en 2011 s estimaient en bonne ou très bonne santé ; 95,4 % des étudiants ayant répondu à l enquête santé 2011 EmeVia/CSA se déclaraient en bonne santé. Le rapport sénatorial consacré en décembre 2012 à la santé des étudiants dressait également le portrait d un bon état de santé général des étudiants, en relevant au passage que «moins de 5 % sont atteints d un handicap ou d une maladie chronique». La LMDE avance pour sa part plutôt un taux de 10 % d étudiants déclarant souffrir d une maladie chronique (contre 20 % dans l ensemble de la population 20 ). Cette situation favorable se traduit par une faible consommation de soins : avec un montant moyen de dépenses de santé par bénéficiaire estimé à 474 en 2012, les étudiants auraient consommé un volume de soins sept fois moins élevé que la moyenne du public affilié à la CNAMTS (3 376 de dépenses annuelles) 21. Outre l atout majeur de l âge (avec une moyenne d âge de 22 ans, la population étudiante française est la plus jeune d Europe), l OVE relève plusieurs protections sociologiques qui jouent en faveur de la santé des étudiants : une origine sociale favorable, un niveau d études et un accès à l information tendanciellement plus élevés que celui des autres membres de leur classe d âge. Les étudiants sont non seulement en meilleure santé relative que l ensemble de la population, mais également dans une situation plus favorable que les jeunes non étudiants. 19 L état de santé de la population en France Rapport 2011, Collection études et statistiques, DREES, Estimation du ministère de la santé cité par la LMDE, op. cité. 21 Source : mission IGF-IGAS sur les coûts de gestion de l assurance maladie

21 En premier lieu, être étudiant va de pair avec un sentiment général d information élevé. Selon le baromètre santé 2010 de l INPES, les jeunes expriment un niveau d information globalement très élevé sur le tabac, l alcool, la contraception et le sida (entre 88 % et 93 % des jeunes se sentent bien ou très bien informés sur ces problématiques). Parmi les ans, les étudiants présentent un sentiment général d information plus élevé que leurs contemporains actifs ou au chômage. Le sentiment d information est assez logiquement - moindre sur les maladies professionnelles, le cancer et la maladie d Alzheimer. Des marges de progrès existent également pour améliorer l information sur la dépression et sur les vaccinations. Selon la LMDE, les étudiants s estiment à 82 % bien informés sur le VIH/SIDA, mais leur niveau d information sur les autres infections sexuellement transmissibles (IST) est plus faible (41 % se disant mal informés). Cet élément est cohérent avec les observations du Planning Familial qui estime que 13 % des jeunes filles de 20 à 25 ans ont une infection à chlamydia dont elles n ont pas connaissance. Ceci invite à poursuivre des actions de prévention et d information spécifiques sur les IST. Enfin, 65 % des étudiants consulteraient internet au moins une fois par an pour s informer sur leur santé. L appétence de cette population pour les nouvelles technologies a été bien intégrée par les acteurs de la prévention, qui diffusent tous des contenus en ligne en direction des jeunes : pages Facebook thématiques de l INPES, applications mobiles dont certaines rencontrent un certain succès (l application Alcootest de la LMDE a été téléchargée plus de fois en 2012), vidéos sur Youtube (une vidéo sur le préservatif féminin réalisée par les étudiants-relais santé du SIUMPPS de Bordeaux a ainsi été vue plus de fois). Selon l INPES, Twitter, qui cible davantage les leaders d opinion et les tranches d âge plus âgées, apparaît un vecteur moindre que Youtube, où l anonymat des visiteurs est par ailleurs garanti (à la différence de Facebook) Les étudiants apparaissent moins exposés que les autres jeunes au tabagisme, au cannabis et aux produits psycho-actifs Le fait d être étudiant apparaît plutôt comme un facteur protecteur par rapport à l usage du tabac et du cannabis. En ce qui concerne le tabac, l OVE souligne que moins d un étudiant sur cinq déclare fumer tous les jours. La part de ceux dont la consommation quotidienne excède cinq cigarettes s élève à 14 % tandis que, selon une étude publiée en , la consommation quotidienne de tabac concernerait 39 % des jeunes à âge comparable. L INPES aboutit aux mêmes constats : si, au sein des ans, la proportion de fumeurs quotidiens augmente rapidement avec l âge (24 % chez les ans contre 41 % chez les ans), les jeunes scolarisés ou étudiants sont moins nombreux à fumer de manière régulière (23 %) que les jeunes au chômage (33 %). S agissant du cannabis, l INPES évoque l effet protecteur du statut étudiant face au risque de basculer vers un usage régulier de ce produit : 32 % des étudiants déclarent avoir expérimenté l usage du cannabis contre 54 % parmi les ans actifs et 51 % parmi les chômeurs. L usage principal du cannabis au sein de la population étudiante est expérimental. Seuls 3 % des étudiants sont des usagers réguliers contre 5 % des jeunes actifs et 10 % des jeunes au chômage. 22 Enquête complémentaire santé, DEPP, INSEE, Cité in OVE Infos N 27, mars

22 Par ailleurs, comme le souligne l INPES, la représentation commune d une précocité croissante des consommations de cannabis n est pas attestée par les chiffres : l âge moyen de la 1 ère expérimentation est en recul entre 2005 et 2010 pour s établir à 17 ans. La LMDE évoque quant à elle un âge moyen déclaré d initiation de 16 ans et demi parmi les étudiants ayant déjà consommé du cannabis. Selon l enquête de la LMDE, les autres psychotropes semblent nettement moins expérimentés par les étudiants. Leur usage est également moins élevé parmi les étudiants qu au sein de la population générale des ans. Ainsi, la cocaïne a été expérimentée par 2 % des étudiants (contre 5,5 % de l ensemble des ans). 1 % des étudiants déclarent avoir déjà essayé l ecstasy (vs 4,5 %), les amphétamines (vs 2,2 %) ou le LSD (vs 2,2 %), et 3 % les champignons hallucinogènes (vs 5 %) et les produits à inhaler ou sniffer (vs 2,6 %). Seuls les poppers concernent un taux d expérimentateurs étudiants déclarés significatif (12 %), légèrement supérieur au taux moyen observé par l INPES au sein des ans tous statuts confondus (11,4 %) Les pratiques d alcoolisation massive et rapide sont en revanche en progression au sein de la population étudiante La consommation d alcool au sein de la population étudiante est un acte social très répandu. Selon la LMDE, 91 % des étudiants en ont déjà consommé au moins une fois. Cette consommation reste principalement occasionnelle : 71 % des étudiants déclarent ne consommer de l alcool qu une fois par semaine ou moins. Globalement, par rapport au reste de la population, les ans se distinguent par des consommations d alcool moins régulières mais plus excessives, avec une dimension festive. Les étudiants sont particulièrement concernés par l essor du «binge drinking». Selon le baromètre santé 2010 de l INPES, un étudiant sur deux a été ivre au cours des douze derniers mois, contre un sur 3 en Les données de l INPES font apparaître une augmentation notable des ivresses répétées et régulières chez les étudiants : les ivresses répétées concernent une proportion d étudiants deux fois plus importante en 2010 qu en 2005 (11,3 % vs 5,4 %). L INPES relève notamment que les étudiants sont désormais davantage concernés par les ivresses dans l année (50 %) que les jeunes actifs occupés (39 %) ou les jeunes au chômage (37 %). La dernière enquête de la LMDE aboutit à des conclusions similaires : 52 % des étudiants déclarent avoir consommé six verres ou plus au cours d une même occasion au cours des douze derniers mois, tandis que 12 % déclarent avoir été ivres une fois par mois et 5 % une fois par semaine. Le sexe, l âge et les filières d études constituent des éléments différenciateurs dans les pratiques de consommation d alcool, ainsi que le souligne l OVE : ainsi, 13 % des garçons étudiants ont déclaré avoir été au moins quatre fois en état d ivresse au cours du mois qui a précédé l enquête alors que cela ne concerne que 5 % des filles ; la consommation d alcool évolue par ailleurs selon l âge en suivant une courbe en cloche dont le sommet se situe entre 22 et 24 ans ; enfin, c est dans les filières de management, d ingénieurs et dans les écoles de la culture que l on trouve les plus importantes consommations d alcool puisque respectivement 48 %, 46 % et 43 % des étudiants déclarent consommer de l alcool au moins une fois par semaine

23 L ivresse intervient dans 60 % des cas au domicile ou chez des amis, et dans 17 % des cas lors de soirées étudiantes (source LMDE). L âge moyen de la première ivresse, estimé à 16,8 ans par l INPES, est resté stable depuis L âge d initiation à l ivresse précède donc, pour la majorité des jeunes, leur entrée dans la vie étudiante. Ceci plaide en faveur du développement d actions de prévention dès le lycée ainsi que d actions de sensibilisation permettant de toucher la sphère familiale Les étudiants restent exposés à des problématiques de santé spécifiques liées aux études et à la jeunesse Le mal-être étudiant Des symptômes fréquents Si les étudiants jugent globalement leur santé comme étant bonne, nombreux sont ceux qui déclarent néanmoins éprouver des symptômes de mal-être. L OVE souligne la fréquence des états de fatigue (77 %), de nervosité (50 %), de déprime (35 %) et d isolement (25 %). Les problèmes de sommeil et de nervosité ont tendance à augmenter avec l avancée en âge tandis que les sentiments de fatigue et de déprime diminuent. Graphique 1 : Le mal-être étudiant Source : OVE. L enquête 2011 de la LMDE, pour sa part, indique que près de quatre étudiants sur dix (38 %) disent avoir éprouvé un sentiment constant de détresse et de déprime au cours des douze derniers mois. Toujours selon la LMDE, l existence d un symptôme de trouble dépressif concernait en 2011 un étudiant sur cinq. Les femmes et les étudiants plus âgés sont davantage concernés par des symptômes dépressifs. Le fait d être isolé ou d entretenir de mauvaises relations avec les parents influe également sur la déclaration d un symptôme de trouble dépressif

24 L impact du travail rémunéré étudiant sur la santé psychique Selon l OVE, les étudiants travaillant au moins à mi-temps six mois dans l année ou plus déclarent plus que les autres des problèmes de sommeil, de fatigue ou de nervosité. Mais ils sont aussi moins nombreux à se sentir isolés (20 % contre 26 %) ou déprimés (27 % contre 35 %). Le travail rémunéré en plus des études aurait donc pour effet d accroître la fatigue par l accumulation d heures hebdomadaires mais réduirait dans le même temps l isolement des étudiants travailleurs par l augmentation des relations sociales et des interactions professionnelles. Graphique 2 : Mal-être étudiant et emploi salarié Sous réserve de ne pas représenter un nombre d heures trop élevé, nuisible à la santé et à la réussite des étudiants, l emploi salarié des étudiants, en réduisant les risques d isolement et de déprime, ne serait pas un facteur aggravant du mal-être étudiant La santé sexuelle Selon la LMDE, deux tiers des étudiants déclarent avoir déjà eu des rapports sexuels. Le premier rapport sexuel déclaré a lieu à l âge moyen de 17 ans, soit avant l entrée dans l enseignement supérieur pour la majorité des étudiant(e)s. Près de quatre étudiants sur cinq déclarent utiliser systématiquement un préservatif lors de rapports avec un nouveau partenaire. Le modèle contraceptif est dominé par la pilule, prise par trois étudiantes ayant déjà eu des rapports sexuels sur quatre. Une étudiante sur 10 déclare avoir rencontré des difficultés pour se procurer un moyen de contraception, les principaux freins étant financiers (cités par un tiers d entre elles) ou psychologiques (34 % n osent pas demander de prescription à un médecin). Il est à noter que 43 % des étudiantes déclarent avoir déjà utilisé la pilule du lendemain. Parmi elles, 9 % disent avoir rencontré des difficultés pour l obtenir

25 3 % des étudiantes interrogées par la LMDE déclarent avoir eu recours à une IVG. 26 % d entre elles indiquent avoir rencontré des difficultés pour pratiquer cette IVG, la difficulté à obtenir un rendez-vous étant évoquée par 22 % des personnes interrogées et la difficulté à trouver des structures par 18 %. Les constats posés par la LMDE rejoignent ceux de l INPES, qui, face à la persistance d un taux de grossesse non désiré important malgré le bon taux de couverture contraceptive, invite à soutenir la contraception d urgence comme complément à une contraception régulière Certaines sous-populations sont plus fragiles ou plus exposées à certains risques Ainsi que le souligne l OVE 23, les étudiants les plus âgés, les filles, les étudiants d origine sociale modeste, les étudiants étrangers et les étudiants dé-cohabitant apparaissent comme des populations plus à risque en matière de santé : «Parmi les variables qui cristallisent les inégalités en matière de santé, l âge des étudiants joue un rôle prépondérant : l avancée en âge se traduit, au sein de la population étudiante, par une autonomisation vis-à-vis des parents et une transformation des pratiques. Cette transition vers l indépendance, et particulièrement vers l indépendance résidentielle, a pour effet de réduire la protection relative en matière de santé que procure la famille ( ) Le sexe des étudiants constitue un autre facteur discriminant dans le domaine de santé : malgré des comportements et des pratiques moins à risque que leurs homologues masculins, les étudiantes sont sensiblement moins nombreuses à se juger en bonne santé, ce qui influe notamment sur la manière dont elles recourent aux soins. Enfin, la situation socio-économique constitue une troisième source de différenciation au sein de la population étudiante : c est alors l aspect plus proprement économique de l accès aux soins qui explique que les étudiants d origine sociale modeste bénéficient moins souvent d une couverture complémentaire et renoncent plus souvent aux soins.» Par ailleurs, les étudiants de certaines filières sont également davantage exposés, en raison de leur cursus, à certains risques sanitaires (médecine, IFSI, STAPS ). La LMDE observe également que les difficultés d accès au système de santé sont plus fréquemment déclarées par les étudiants de l université que par ceux des écoles, et, au sein de l université, concernent davantage les filières lettres, sciences humaines et droit. Ceci peut s expliquer par le recrutement sociologique plus populaire de l université et des filières concernées. En termes de stratégie préventive, il en résulte sans doute la nécessité de dépasser une approche populationnelle générale indifférenciée et de privilégier les formes d actions permettant d atteindre les sous-populations identifiées comme à risque. Conclusion : Si l on doit s intéresser à la santé des étudiants, c est moins parce que cette population souffrirait d un décrochage sanitaire (c est même plutôt l inverse) que parce qu elle traverse une période de la vie au cours de laquelle les enjeux de prévention sont particulièrement prégnants. Intervenir auprès de cette population permet en effet de prévenir la survenue ultérieure de problèmes de santé ou l installation de comportements défavorables à la santé. 23 OVE Infos n 27, mars

26 2. Recours et renoncements aux soins : état des lieux 2.1. Un recours aux soins médicaux élevé Près de 9 étudiants sur 10 ont consulté un médecin au cours de l année La propension à consulter est élevée au sein de la population étudiante, témoignant d une attention particulière à leur état de santé. Ainsi, selon l OVE, 87 % des étudiants ont effectué au moins une consultation médicale au cours des six mois. L enquête 2011 de la LMDE aboutit à un résultat similaire. L OVE observe que les étudiantes ont plus souvent consulté un médecin (elles sont 82 % à avoir consulté un généraliste et 52 % à avoir consulté un spécialiste, contre respectivement 70 % et 30 % pour les garçons). Les filles sont par ailleurs deux fois plus nombreuses que les garçons à avoir consulté un psychologue, un psychiatre ou un psychanalyste Deux enjeux spécifiques en termes d accès aux soins : gynécologie et santé mentale Les étudiants sont particulièrement concernés par deux problématiques : la possibilité de disposer d un suivi gynécologique régulier, et la possibilité d accéder à une offre de soins en santé mentale. Au cours de leurs investigations, les rapporteurs ont été alertés à plusieurs reprises sur la difficulté, pour les étudiantes, d accéder à des gynécologues libéraux, particulièrement en secteur 1. A Clermont-Ferrand, le délai d obtention d un rendez-vous en ville était, selon le SUMPPS, de trois mois. A Bordeaux, l ordre de grandeur serait de six mois, l essentiel des cabinets libéraux ne prenant pas de nouvelle patiente. Les enquêtes EmeVia/CSA corroborent l hypothèse d une difficulté d accès aux consultations de gynécologie : en 2007, 43,6 % des étudiantes interrogées déclaraient avoir consulté ; en 2009, 38,3 % ; en 2011, 30,2 %. Les données de la LMDE relèvent que 45 % des étudiantes sexuellement actives n ont jamais effectué de frottis vaginal. Les difficultés rencontrées pour se procurer un moyen de contraception ou pour obtenir la pilule du lendemain concernent une étudiante sur dix. Ainsi que le souligne l INPES dans son dernier baromètre santé, «au-delà de l usage même du contraceptif, c est donc la question de l accès au système de soins et à la prévention médicalisée qui semble ici se poser.» Dans ce contexte, les consultations de gynécologie proposées par les centres de santé des SUMPPS constituent une réponse pertinente à un besoin sanitaire aujourd hui mal couvert. En raison des enjeux multiples liés à l installation d un suivi gynécologique régulier à cette période de la vie, la mission recommande de soutenir fortement le développement de cette orientation. La possibilité d accéder à une offre en santé mentale constitue un autre enjeu prégnant. Compte tenu à la fois de la part des étudiants qui déclarent un ou plusieurs symptômes de mal-être psychique, et des freins pour accéder à une consultation auprès d un psychologue non remboursé ou d un psychiatre en secteur 1, le risque est celui d une absence de prise en charge, ou d une réponse dominée par la prescription de tranquillisants ou d antidépresseurs auprès de médecins généralistes