Journal d apprentissage. Centre de recherche médecine, sciences, santé et société (CERMES)

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1 Journal d apprentissage Centre de recherche médecine, sciences, santé et société (CERMES) Faisabilité de la mobilisation de ressources des diasporas pour développer la micro-assurance de santé dans les pays d origine Le Projet... 1 De quoi le projet traite t-il?... 1 Faits Marquants... 2 Que s est il passé au cours du projet?... 2 Leçons... 6 Sur les facteurs de réussite des modèles étudiés (études de cas)... 6 Sur les modes de transferts de fonds... 6 Sur la faisabilité de l utilisation des fonds de la diaspora pour l assurance maladie au Mali, au Sénégal et dans les Comores... 7 Sur les produits attractifs pour les migrants... 8 Sur le rôle des familles dans la réussite du projet... 8 Prochaines Etapes... 9

2 Le Projet De quoi le projet traite t-il? Le Centre de recherche médecine, sciences, santé et société (CERMES) est une unité de recherche en sciences humaines et sociales spécialisée dans le domaine de la santé et qui rassemble une quarantaine de chercheurs statutaires du CNRS et de l'inserm, d'universitaires et de doctorants issus de disciplines diverses (sociologie, économie, santé publique, histoire). Le CERMES est associé à l'ecole des hautes études en sciences sociales (EHESS), aux universités Paris-V et Paris-XI. Le projet est destiné à expérimenter dans trois pays (au Mali, dans la région de Kayes, au Sénégal dans la région de Matam et en Grande Comores, à Ngazidja) un dispositif de contribution des diasporas au développement de la micro assurance santé, par le paiement partiel ou total de cotisations d assurance maladie par les migrants au profit de leurs parents restés au pays. Il comprend dans une première phase la réalisation d études de cas sur des expériences similaires, puis la réalisation d un diagnostic de faisabilité visant à estimer le montant des transferts d'argent, à apprécier la volonté des diasporas à transférer des fonds vers la micro assurance et à évaluer la capacité d'organisation dans le pays d'accueil et le pays d'origine. Suivant les résultats de ces diagnostics, des expérimentations seront mises en place : au Mali, l expérimentation pourrait s appuyer sur l Union Technique de la Mutualité malienne (UTM), opérateur d assurance maladie mutualiste qui a une antenne à Kayes. A Ngazidja, c est le réseau de mutuelles de santé, fédéré dans la Fédération nationale des mutuelles de santé des Comores (FENAMUSAC) et appuyé par le Centre International de Développement et Recherche (CIDR) qui pourrait constituer l opérateur d assurance maladie. Enfin, dans la région de Matam, il n y a pas d opérateur d assurance maladie fonctionnel et l expérimentation doit comprendre la mise en place locale d un tel opérateur. Résumé du projet Dénomination du projet: Mobilisation des ressources des diasporas pour développer la micro assurance de santé dans les pays d'origine Date de lancement du projet: Janvier 2010 Durée: trois ans Pays: Mali, Senegal, Comores Produit: produit santé couverture soins primaires et secondaires Journal d apprentissage: septembre

3 Que s est il passé au cours du projet? Faits Marquants Au Réalisation des études de cas Cinq études de cas ont été analysées en 2010 afin de comprendre les expériences présentes d utilisation des transferts de fonds de la diaspora pour la contribution à des dispositifs d assurance maladie. 1. La Sécurité Sociale Villageoise (SSV), Comores Le modèle : Mise en place par une ONG française, le CIDR 1, ce système permet une couverture santé obligatoire de la population au niveau d un village, avec un soutien financier de la diaspora. La décision de créer une SSV appartient au village. La contribution de la diaspora au système n est pas directe. En effet, les migrants, rassemblés en association de village en France, envoie des fonds aux autorités villageoises afin de subventionner des activités de développement dont le choix reviens au village. Dans les villages ayant optés pour la création d une SSV, une partie des fonds envoyés par les migrants est utilisée pour subventionner les coûts de fonctionnement de la SSV. Les résultats : Les premières caisses de SSV ont commencé leurs activités en 2002 et on compte aujourd hui 6 villages couverts. Néanmoins, le modèle a montré ses limites : problème de gouvernance, difficulté administrative d une adhésion de village (difficulté d enregistrement des bénéficiaires et de collecte des primes notamment), non transparence de l utilisation des fonds des migrants malgré la volonté des migrants d avoir une vision claire de l utilisation des fonds envoyés au village. Ce modèle n est plus l approche retenue par le CIDR pour promouvoir le développement de la mutualité en Grande Comores. 2. La Mutuelle des Maliens de l Extérieur (MME), Mali Le modèle : La MME est une mutuelle de droit français constituée en 1993, dont les membres sont les migrants cotisant pour offrir une couverture maladie à leurs familles dans le pays d origine. Au départ, la MME proposait uniquement une couverture santé au ressortissant d un village, ou l offre de soin avait été jugée de qualité suffisante pour mener l expérimentation. L évolution de la mobilité des populations au Mali a vite rendue nécessaire la possibilité d une couverture nationale, rendue possible grâce à la création de l UTM (Union Technique de la Mutualité) au Mali et au développement d un produit standard (Assurance Maladie Volontaire) offrant une couverture de soins primaires et secondaires dans les centres de santé conventionnés par l UTM sur tout le territoire. La gestion des primes et des adhésions est externalisée au sein de l Union des 1 Centre International de Développement et de Recherche Journal d apprentissage: septembre

4 Mutuelles Cogérées (UMC) dont la MME est membre. La gestion des sinistres est effectuée par l UTM. Les résultats : Bien que toujours active depuis son lancement, la MME ne compte que quelques centaines de bénéficiaires. Ce faible effectif est en partie du au manque de ressource et de stratégie de communication en France, le fonctionnement de la mutuelle en France se basant sur le bénévolat de ses membres. 3. La mutuelle santé/transport, Région de Kayes, Mali Le modèle : Cette mutuelle de droit malien a été créée en Janvier 2011, suite à une initiative de la diaspora Malienne en France, provenant de la région de Kayes, et à la réalisation d une étude faisabilité portant sur 20 villages et propose un produit d assurance santé dans les centres de santé et hôpitaux publics à toutes familles intéressées (y compris les familles sans soutien de migrants en France). Pour les familles soutenues par des migrants en France, la prime peut être financée par le membre de leur famille en France. Une association (PromuTs) de droit français est en charge de la sensibilisation des migrants et de la collecte des primes. Les Résultats : La mutuelle a démarré ses activités en Janvier 2011 mais peine à trouver des adhérents (quelques centaines se sont engagées à ce jour) et à financer le personnel nécessaire à son fonctionnement au Mali. 4. Assistance des Résidents Immigrés pour leur Famille en Afrique (ARIFA), Sénégal Le modèle: Cette association de droit français a vu le jour dans les années quatre-vingtdix à l initiative d un franco-sénégalais, salarié d une compagnie d assurances. En partenariat avec la SONAM (Société nationale d Assurances Mutuelles), assureur mutualiste sénégalais, l ARIFA proposait aux migrants Sénégalais de cotiser à un produit d assurance santé pour leur famille. En France l ARIFA faisait la collecte de fonds auprès des migrants en vue de couvrir les frais de soins de leurs familles au Sénégal et établissait la liste des bénéficiaires ; au Sénégal, la SONAM avait en charge la gestion de la garantie et portait le risque. Il n a pas été possible d obtenir les chiffres exacts des adhésions, mais, selon la SONAM, plus d une centaine d adhérents auraient été enregistrés. Les résultats : Suite à la rupture par l ARIFA du contrat avec la SONAM, pour des raisons que l étude de cas n a pas permis d éclairer, l ARIFA a cherché à s appuyer sur des correspondants locaux pour la gestion des prestataires de soins. Le nouveau dispositif n a pas permis un contrôle de la sinistralité suffisant et des ententes locales entre gestionnaires et prestataires auraient entraîné une croissance exceptionnelle des dépenses, conduisant à la fin de l initiative. 5. Le programme Appui à la Diaspora Africaine aux Mutuelles Sociales (ADAMS), Afrique de l Ouest Le Modèle: L association EcoLabs Programme Association (EPA), à travers le projet ADAMS, a pour objectif de faciliter la contribution des migrants à la couverture maladie de leurs familles dans les pays d origine, en proposant un service d intermédiation entre Journal d apprentissage: septembre

5 le migrant, la personne qu il souhaite parrainer et la mutuelle sélectionnée. A travers une plateforme en ligne, le programme établit une liaison informatique de paiement avec la mutuelle, et une personne peut être parrainée par un migrant qui va payer pour elle. Le principe peut s appliquer à tous les pays, dès lors que les mutuelles sont intégrées au dispositif. A priori, un parrain peut payer pour toute personne de sa connaissance, et pas seulement pour un parent, même si le dispositif est censé fonctionner surtout au profit de parents. Le paiement de la cotisation est individualisé et il n est pas nécessaire que les parrains soient groupés dans une quelconque association. Le programme couvre les frais de transfert, la source étant le compte bancaire du parrain et la destination le compte de la mutuelle. Dès lors que le paiement est effectué, la mutuelle délivre la carte d assurance au bénéficiaire qui peut faire valoir ses droits dans le cadre de la garantie offerte. Les résultats : La réussite du programme suppose que Ecolabs établisse le plus grand nombre possible de liens avec des mutuelles existantes et acceptant le paiement en ligne, mais seule une mutuelle fait actuellement partie du programme, et compte un nombre négligeable d adhérents. L étude sur les transferts de Fonds Une étude sur les modes de transferts de fonds a été réalisée, afin de recenser l information disponible sur cette thématique et d analyser les options possibles dans le cadre d une expérimentation. La réalisation des enquêtes en France et dans les pays d origine Le projet prévoyait de conduire des enquêtes quantitatives auprès des migrants en France ainsi qu auprès des familles dans les pays d origine, afin de collecter des données précises pour lancer les expérimentations : le montant des envois réels aux familles, leur fréquence, la part des transferts effectivement dédié à des soins de santé ou les services de soins qui sont consommés grâce aux contributions des migrants, ainsi que des éléments sur le niveau d information et sur les dispositions des migrants à l égard de la micro assurance santé. Le principal problème méthodologique pour la réalisation des enquêtes a été la difficulté de constituer des échantillons statistiquement représentatifs. En effet, la population des migrants n est pas connue de façon telle qu on puisse identifier une population mère nécessaire pour échantillonner en vue d une enquête. Trois éléments sont à prendre en considération : le caractère plus ou moins transitoire de la présence en France d une partie des migrants ; la mobilité des personnes sur le territoire en fonction des opportunités qui s offrent à elles de trouver un travail, un logement ou de se rapprocher d un réseau de relations ; la légalité de leur présence sur le territoire. Les enquêtes ont privilégié les personnes en situation régulière, plus facilement repérables en raison de l ancienneté de leur présence en France et résidant dans des zones où sont présentes un plus grand nombre de personnes du pays d origine. En guise d échantillonnage, il a été demandé aux enquêteurs d identifier des migrants issus de la zone à couvrir. Journal d apprentissage: septembre

6 Pour le Sénégal, l information a été recueillie en France en s appuyant sur la connaissance du milieu qu avait l association Fuuta Santé Matam2. L enquête a permis de recueillir 584 questionnaires, avec un échantillon recruté majoritairement en Île-de-France. Une enquête miroir a été réalisée dans la région de Matam, avec l appui de la même association et des enquêteurs locaux contactés par elle. Cette fois, 247 questionnaires ont été recueillis auprès de familles ayant au moins un parent en France. Pour le Mali, l enquête France a été effectuée en utilisant la Mutuelle des Maliens de l Extérieur, qui a fourni les enquêteurs. Un ensemble de 437 questionnaires ont été recueillis. Compte tenu du retard accumulé, et de problèmes de sécurité, l enquête au Mali n a pu être menée à terme. Pour la Grande Comores, l enquête devait être effectuée sous la responsabilité d un comorien basé à Marseille, qui avait déjà enquêté sur le sujet en 2008, recueillant une information pour 181 ménages. Suite à la démission de l enquêteur, l enquêtes a été arrêtée. Les rapports détaillés des enquêtes sont accessible en Français: Senegal Mali Comores Les expérimentations Suites aux difficultés rencontrées pour mobiliser la diaspora Comorienne, il a été décidé d abandonner l expérimentation pour les Comores et de concentrer les activités sur le Mali et le Sénégal. Pour le Mali, il a été décidé de soutenir l expérience de la MME en leur apportant un soutien en termes de communication, afin de renforcer le nombre d adhérent au projet. Le projet souhaite également œuvrer au rapprochement des initiatives de la mutuelles Transport / Santé et de la MME. Pour le Sénégal, l association Fuuta Santé Matam s est fortement engagé dans le projet, l association souhaitant œuvrer au développement de la couverture santé pour les familles de Matam. Cela a permis de réaliser les enquêtes en France (2010) et au Sénégal (janvier 2011), ainsi que la mise en place d un comité de pilotage en France (juillet 2011). En Janvier 2012, une mission s est déroulée à Matam ayant pour objectif la collecte d informations chiffrées en vue de finaliser le produit à proposer aux migrants et le mode de gestion à mettre en place localement. Une restitution des résultats des enquêtes a été effectuée à Dakar, réunissant les principaux intervenants sur ce dossier. L expérimentation devrait courant 2012, si un système de gestion est mis en place sur place. 2 L association Fuuta santé Matam a été fondée en décembre 2000 et a pour objet «de promouvoir et d améliorer, dans le département de Matam, la santé et l hygiène au bénéfice des populations ; d impulser, d animer et de coordonner les actions ou initiatives de personnes physiques ou morale, d associations ou d institutions qui œuvrent pour le développement de l accès aux soins pour les populations du département de Matam et de sa région». Journal d apprentissage: septembre

7 Leçons Sur les facteurs de réussite des modèles étudiés (études de cas) Sans une communication efficace, les initiatives basées sur la collecte des fonds auprès de la diaspora ont une portée limitée. Aucune des initiatives documentées n a bénéficié de soutien financier suffisant à la mise en place d une campagne de communication d envergure. Les informations données dans les foyers ou les réunions d associations de migrants n ont pas une efficacité considérable dès lors qu elles sont ponctuelles et ne s intègrent pas dans une campagne de moyen long terme.. Le recours aux associations reste néanmoins très important afin de créer la confiance nécessaire à l engagement des migrants sur de tels projets. L ensemble des études montrent que la dimension de confiance est très importante pour l engagement des migrants. Les principales raisons de non adhésion citées par les migrants enquêtés sont économiques, mais la qualité de la gestion, l offre de soin local et la confiance dans le dispositif sont également fortement cités. Les expériences nouvelles peinent à décoller et les migrants souhaitent attendre les retours d expérience des participants avant de s engager. La qualité des informations fournies sur le projet, mais aussi la personnalité des membres de la diaspora engagés dans le projet sont des facteurs cruciaux pour créer cette confiance. Il est également important de s assurer que des témoignages sur la fiabilité du dispositif sur place, qu il s agisse des gestionnaires ou des prestataires de soins soient transmis aux migrants. La seule initiative d utilisation des fonds de la diaspora à un niveau communautaire (SSV) et non individuelle révèle qu un élément clé de la durabilité des projets est la transparence de l utilisation de ces fonds. La qualité de la gestion dans le pays d accueil et celui d origine conditionnent le succès du modèle. Si le système de contrôle des sinistres n est pas rigoureux, le projet peut vite faire faillite, comme l illustre l exemple d ARIFA. Une maitrise de la gestion des adhésions et des collectes, couplée à une bonne gestion des prestataires de soins dans le pays d origine permette la pérennité des activités. Si la MME est toujours active après 10 ans, c est grâce à la gestion des adhésions par l UMC et à la gestion des sinistres par l UTM. Il est préférable de construire le projet en partenariat avec des structures existantes, plutôt que de créer de nouvelles institutions. Le cas de la mutuelle des transports au Mali est instructif, car c est la seule initiative ayant envisagé la création d une mutuelle autonome de droit local. En l absence d adhésion massive, les forts investissements et charges opérationnelles liées à ce modèle ne permette pas d en assurer la pérennité. Le produit d assurance doit permettre un accès au structures de soins sur l ensemble du territoire national, afin de satisfaire à la mobilité des populations locales ainsi que de permettre d atteindre des volumes d adhérents plus élevés. Cela implique cependant que le système de gestion sur place ai des antennes sur tout le territoire. Sur les modes de transferts de fonds Les modes de transferts informels sont toujours les plus utilisés par la Diaspora, mais ils varient selon les pays. Au Mali et aux Comores, les modes de transferts sont majoritairement informels, reposant sur des réseaux sociaux et des réseaux de solidarité (les fonds peuvent être portés par un membre de la Journal d apprentissage: septembre

8 communauté lors d un déplacement dans le pays d origine ou par un professionnel moyennant une commission). Ces modes de transfert sont en déclin au Sénégal à la faveur de modes de transferts de fonds via les opérateurs spécialisés (Money Gram et Western Union) et les banques commerciales. Sur la faisabilité de l utilisation des fonds de la diaspora pour l assurance maladie au Mali, au Sénégal et dans les Comores Une majorité de migrants envoient des fonds pour soutenir leur communauté, montrant un fort engagement pour le développement de leur région. Ces envois sont néanmoins moins réguliers que le soutien à la famille direct (16 % des maliens et 50% des Sénégalais envoient des fonds pour soutenir leur communauté régulièrement, pour un montant moyen par envoi de 264 euros pour les maliens et 73 euros pour les Sénégalais). Ces envois sont majoritairement destinés à des projets ayant trait à l amélioration de la santé (54% pour le Mali, 93% pour le Sénégal), notamment pour l amélioration ou de la construction des structures de soins dans leur village d origine. Les envois des migrants vers leurs familles sont fréquents et élevés. Ils servent en majorité à couvrir les besoin de consommation des familles. Les estimations indiquent que le montant annuel envoyé par chaque migrant est de 4229 Euros par an pour les Sénégalais, avec en moyenne 10,6 envoie par an et de 2229 euros par an pour les maliens, avec en moyenne 6.9 envoie par an. L enquête au Sénégal a montré que ces transferts étaient une source non négligeable du revenu des familles (pour 61% des familles, c est même la principale source de revenu). Le nombre de personnes déclarées à charge est élevé au Sénégal et au Mali, mais, si l on se limite aux conjoints et enfants restés au pays, le nombre moyen de personnes à charge est de quatre. Le montant des transferts n est pas fortement corrélé aux ressources du migrant, mais plutôt à la taille de la famille en France, et donc au nombre de personnes à charge dans le pays d origine. La part des transferts utilisés pour des motifs de santé permettrait le financement d une couverture santé couvrant quatre personnes dans le pays d origine. Il a été estimé que les transferts d argent pour raison de santé s élevaient en moyenne à 557 euros par an pour le Mali et à 677 euros par an pour le Sénégal. Ces montants sont largement supérieurs à la fourchette par migrant et par an, qui permettrait de couvrir 4 personnes au Mali et au Sénégal. Les discussions avec les représentants de la diaspora sénégalaise ont montré qu une cotisation mensuelle de 10 par migrant était envisageable. Les maliens membres de la MME payent effectivement 20 à 25 par an et par bénéficiaire. Les dépenses de santé des familles concernent majoritairement les dépenses en soins primaires et il est difficile pour les migrants d isoler les envois pour motifs de santé des envois pour la consommation courante de leurs familles. Ceci limite le besoin d un mécanisme d assurance visant la couverture de chocs financiers que peuvent représenter certaines interventions coûteuses. Les familles dépensent principalement en achat de médicaments, consultations et soins en ambulatoire. Les enquêtes n ont pas montré de nombreux cas d envois d argent pour les motifs de coût santé d urgence ou de soins programmé, contrairement à ce qui était présupposé et qui fondait l hypothèse d un besoin d assurance. La situation quotidienne des migrants limite le potentiel de développement du projet. Les migrants dans leur majorité travaillent et occupent des emplois peu qualifiés, ont des revenus mensuels faibles, dont un tiers environ est consacré au logement et une part significative est envoyée à leurs familles ou à Journal d apprentissage: septembre

9 leurs communautés d origine. La majorité des migrants déclarent avoir des difficultés de mobilisation de l argent pour répondre aux sollicitations de leurs parents (82% pour le Sénégal, 91% pour le Mali), et doivent souvent emprunter auprès de leurs proches pour satisfaire les besoins de leurs familles. Les individus sont très contraints dans leur vie quotidienne, ce qui incite beaucoup d entre eux à résister à des tentations d engagement collectif et à se replier sur des réseaux limités de connaissances ou de parents plus ou moins proches. Sur les produits attractifs pour les migrants Les besoins de couvertures mentionnés différent d un pays à l autre mais concernent principalement les dépenses de soins primaires. Ils reflètent notamment la qualité de l offre de soin dans la zone ciblée. Les principales demandes de couverture sont la prise en charge des médicaments et des consultations. Alors qu au Mali, les hospitalisations sont placés en 3éme position des besoins de couverture, ce sont d abord les évacuations qui sont demandées par les Sénégalais (évacuation sur Dakar lorsque l on demande aux familles, évacuation en France pour l échantillon en France), reflétant une faible confiance dans les structures de soin de Matam. Sur le rôle des familles dans la réussite du projet Les familles des pays d origine ont un fort rôle à jouer pour convaincre les migrants à contribuer aux cotisations. Les familles enquêtées au Sénégal sont fortement intéressées par le projet et 76.1% le juge prioritaire alors que seulement 45% des maliens et 50% des sénégalais le jugent prioritaires. Les parents des migrants sont forcément des stimulants dans le cadre d un projet de ce type, car ils sont capables d indiquer des priorités que les migrants n auraient pas correctement évaluées. Journal d apprentissage: septembre

10 Prochaines Etapes Finalisation des produits à proposer pour l expérimentation au Sénégal et réunion du comité de pilotage Validation du choix de la structure de gestion des risques à matam Présentation des résultats de l enquête pour le Mali Définition d une stratégie de communication pour renforcer les activités de communications de la MME Journal d apprentissage: septembre

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