THEME : Etude sur la contribution des mutuelles de santé au financement de la santé et à l accès aux soins au Burkina Faso

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1 CENTRE AFRICAIN D ETUDES SUPERIEURES EN GESTION INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE DIPLOME SUPERIEUR D ECONOMIE DE LA SANTE THEME : Etude sur la contribution des mutuelles de santé au financement de la santé et à l accès aux soins au Burkina Faso Préparé et présenté par : Lamoussa Lamine TRAORE Sous la direction de: Dr EL Hadj GUEYE Pr Hervé LAFARGE

2 DEDICACES A MES ENFANTS YASMINE ET RACHID Merci pour votre contribution et votre présence affectueuse à mes cotés. Sachez que je vous aime de tout mon cœur. A RASMATA, A JULIENNE pour vos encouragements multiformes A LA FAMILLE TRAORE Pour toutes vos prières, tous les sacrifices que vous avez toujours su faire pour votre fils et toute la patience dont vous avez fait preuve tout au long de mon cursus scolaire, particulièrement durant la réalisation de ce travail de mémoire. A MES AMIS Pour tous vos encouragements et votre soutien moral, je voudrais vous dire merci. Puisse Dieu vous permettre de réaliser les désirs de votre cœur. Courage, le bonheur sera au rendez vous. A MES AMIS DE LA 10 EME PROMOTION DE L ECONOMIE DE LA SANTE Merci pour tous les conseils et les encouragements. Merci pour les bons moments que nous avons passé ensemble et les innombrables preuves d intégrations que nous n avons su entretenir et en particulier les GNINDOU. I

3 REMERCIEMENTS AU DIRECTEUR GENERAL DU CESAG Pr MAHAMADI KOUANDA Pour les encouragements et les conseils prodigués. A L Assistante de Programme de l Institut Supérieur en Management de la Santé Madame FATOUMATA GUEYE Merci pour votre disponibilité, votre simplicité, vos encouragements et votre sens d accompagnant de stagiaires à la recherche du savoir. AUX PROFESSEURS : Dr AMANI KOFFI Enseignant associé au CESAG, Directeur de l ISMS Pour les encouragements et les conseils prodigués ainsi que pour l écoute que vous avez toujours su faire à mon endroit. Dr EL HADJ GUEYE Enseignant associé au CESAG Cher maitre A l occasion de notre collaboration aux fins de diriger mes travaux avec le concours de votre collègue Pr Hervé LAFARGE, j ai été particulièrement impressionné par votre simplicité et votre grande rigueur scientifique. J ai pu apprécier vos qualités d enseignants consciencieux et avisé. Que le seigneur vous bénisse. Pr HERVE LAFARGE Enseignant à l Université Paris Dauphine Enseignant associé au CESAG Cher maitre Vous m avez accueilli avec beaucoup de bienveillance et consenti au coté de votre collègue Pr El hadj GUEYE à diriger mes travaux en me consacrant sans compter votre temps. Travailleur infatigable, rigoureux, méticuleux et perfectionniste, vous m avez impressionné tout au long du travail. Votre gentillesse, votre humilité, vos qualités humaines m ont beaucoup marqué. Que Dieu vous bénisse. A TOUT LE PERSONNEL DE L INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE Dr AMANI KOFFI, Dr El HADJ GUEYE, Madame Fatoumata GUEYE, Madame LO. II

4 A TOUS LES ENSEIGNANTS RESIDENTS ET ASSOCIES. Merci pour tout et que Dieu vous garde. A TOUS LES RESPONSABLES DES MUTUELLES DE SANTE ET DES STRUCTURES DE SANTE AYANT FAIT L OBJET DE L ETUDE Vous m avez gracieusement offert les données statistiques et financières qui couvraient la période de notre enquête. Vous m avez également prodigué de sages conseils sur mon travail, soyez en sincèrement remercier. A TOUTES LES PERSONNES QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE DE DIVERSES MANIERES A LA REALISATION DE LA PRESENTE ETUDE. III

5 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS - ANMC : Alliance nationale des mutuelles chrétiennes - ADRK : Association pour le développement de la région de Kaya - AES/BF : Association enfance et santé/burkina Faso - BF : Burkina Faso - BIT/STEP : Bureau international du travail/stratégie et technique de lutte contre l exclusion sociale - CES : Conseil Economique et Social - CNSS : Caisse nationale de sécurité sociale - COGES : Comité de gestion - CHR : Centre hospitalier régional - CHU : Centre hospitalier universitaire - CM : Centre médical - CMA : Centre médical avec antenne chirurgicale - CSPS : Centre de santé et promotion sociale - DEP : Direction des études et de la planification - DRS : Direction régionale de la santé - DRS/C : Direction régionale de la santé du centre - ECD : Equipe cadre de district - FMP : Fédération des mutuelles professionnelles - IB : Infirmier breveté - ICODEV : Initiatives communautaires de développement - IDE : infirmier diplômé d Etat - IEC : Information Education et Communication - INSSA : Institut national en sciences de la santé - ISF : Indice synthétique de fécondité - MEG : Médicaments essentielles génériques - MUFEDE : Mutualité femme et développement - MUNASEB : Mutuelle nationale de santé des étudiants - MS/DGHSP : Ministère de la santé/direction générale des hôpitaux et du sous secteur sanitaire privé - MCD : Médecin chef de district - ONG : Organisation non gouvernementale - OST : Office de santé des travailleurs - PAS : Programme d ajustement structurel - PIB : Produit intérieur brut - PNDS : Plan national de développement sanitaire - PMA : Paquet minimum d activités - PPC : Panier de prestations couvertes - PPE : Panier de prestations essentielles - PPEA, Panier de prestations essentielles attendues - PSN : Politique sanitaire nationale - RAMS : Réseau d appui aux mutuelles de santé - UFR : Unité de Formation et de Recherches - UTM : Union Technique de la Mutualité Malienne - GTZ : Gesellschaft fur Technische Zu sammmenarbeit (Coopération Technique Allemande) IV

6 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 : SITUATION DU PERSONNEL DE SANTÉ... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 2 : EVOLUTION DE LA STRUCTURE DE LA DNS PAR SOURCE DE FINANCEMENT DE 2003 À ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 3 : EVOLUTION DU FINANCEMENT ALLOUÉ AU MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE 2007 À 2009ERREUR! SIGNET NO TABLEAU 4 : PARTICIPATION DES MÉNAGES AU FINANCEMENT DE LA SANTÉ... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 5 : LES MUTUELLES DE SANTÉ DE LA RÉGION DU CENTRE DE L ÉTUDE... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 6. RÉPARTITION DE L ÉCHANTILLON DES MUTUALISTES ENQUÊTÉS DANS LES MUTUELLESERREUR! SIGNET N TABLEAU 7 : NOMBRE MOYEN DES BÉNÉFICIAIRES DANS LES MUTUELLES POUR L ANNÉE 2009ERREUR! SIGNET NON TABLEAU 8 : TAUX DE COUVERTURE DE LA POPULATION CIBLE PAR LES MUTUELLES DE SANTÉERREUR! SIGNET NON D TABLEAU 9: INFRASTRUCTURES SANITAIRES DE LA RÉGION DU CENTRE EN ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 10 : INDICATEURS D ACCESSIBILITÉ DE FORMATIONS SANITAIRES DANS LA RÉGION DU CENTRE... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 11 : RÉPARTITION DE CERTAINS RATIOS DES PERSONNELS DE SANTÉ/HABITANTS DANS LA RÉGION DU CENTRE EN ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 12: TAUX DE FRÉQUENTATION DES STRUCTURES DE SANTÉ DE LA RÉGION DU CENTREERREUR! SIGNET NON TABLEAU 13 : RÉPARTITION EN % DES MUTUALISTES SELON LE TEMPS NÉCESSAIRE POUR ATTEINDRE UNE FORMATION SANITAIRE LA PLUS PROCHE.... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 14 : COTISATIONS PERÇUES ET ÉVOLUTION... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 15 : COÛTS DES PRESTATIONS ET ÉVOLUTION... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 16 : PRESTATIONS ET COTISATIONS PERÇUES EN ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 17 : FRAIS DE FONCTIONNEMENT DÉCLARÉS DES MUTUELLES DE SANTÉ.. ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 18 : COÛTS DES PRESTATIONS ATTENDUES EN ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 19 : RECETTES ATTENDUES EN ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 20 : PRESTATIONS COUVERTES PAR LES ORGANISATIONS MUTUALISTES DE L ÉTUDEERREUR! SIGNET NON D TABLEAU 21: FORMATIONS SANITAIRES ASSOCIÉES AUX PRESTATIONS... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 22 : LES PRESTATIONS LES PLUS DEMANDÉES... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 23 : SATISFACTION DES ADHÉRENTS PAR RAPPORT AUX PRESTATIONS COUVERTESERREUR! SIGNET NON DE TABLEAU 24 : LES RISQUES MALADIE COMPLÉMENTAIRES À COUVRIR SELON LES MUTUALISTESERREUR! SIGNET NON TABLEAU 25 : SYNTHÈSE DES PRESTATIONS ESSENTIELLES ATTENDUES... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. TABLEAU 26 : LA DISTRIBUTION DES INTENTIONS DE CONTRIBUTIONS DES MUTUALISTESERREUR! SIGNET NON DEF TABLEAU 27 : TRANCHES D AUGMENTATION POTENTIELLES À CONSENTIR PAR LES MUTUALISTESERREUR! SIGNET NO V

7 LISTE DES FIGURES ET GRAPHIQUES FIGURE 1 : SCHÉMA DU MODÈLE... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. GRAPHIQUE I : MONTANTS COTISATIONS ET PRESTATIONS EN ERREUR! SIGNET NON DEFINI. GRAPHIQUE II: SATISFACTION DES ADHÉRENTS PAR RAPPORT AUX PRESTATIONS COUVERTESERREUR! SIGNET NON D GRAPHIQUE III: DISTRIBUTION DES INTENTIONS DE DISTRIBUTION DES MUTUALISTESERREUR! SIGNET NON DEFINI. GRAPHIQUE IV: EFFECTIFS DES ADHÉRENTS CONSENTANTS... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. VI

8 LISTE DES ANNEXES ANNEXE Erreur! Signet non défini. ANNEXE Erreur! Signet non défini. ANNEXE Erreur! Signet non défini. VII

9 TABLE DES MATIÈRES DEDICACES I REMERCIEMENTS II LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS IV LISTE DES TABLEAUX V LISTE DES FIGURES ET GRAPHIQUES VI LISTE DES ANNEXES VII INTRODUCTION GENERALE PROBLEMATIQUE INTERET DE L ETUDE PREMIERE PARTIE : CONTEXTE ET CADRE THEORIQUE CHAPITRE I : CONTEXTE DE L ETUDE I.1. APERCU GENERAL DU BURKINA FASO I.1.1. Données géographiques I.1.2. Données démographiques I.1.3.Données socioculturelles I.2. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE I.2.1. Organisation administrative I Le niveau central I Le niveau intermédiaire I Le niveau périphérique I.2.2. Organisation technique I Sous-secteur sanitaire public I Sous-secteur sanitaire privé I Sous-secteur de la médecine et de la pharmacopée traditionnelle I Les infrastructures sanitaires et les équipements Situation du personnel Formation du personnel I.3. LE PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE (PNDS) ET SON FINANCEMENT I.3.1. Le Plan National de Développement Sanitaire I.3.2. Financement de la santé I Financements sur ressources publiques I Le financement des ménages I Le financement des entreprises privés a) Les entreprises d assurance privées b) L assurance sociale c) Financement lié à l assurance maladie au Burkina Faso I.3.4. Financements extérieurs

10 I.4. LES MUTUELLES DE SANTE I.4.1. Généralités sur les mutuelles de santé I.4.2. Répertoire des mutuelles de santé CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE ET MODELE DE RECHERCHE II.1. REVUE DE LA LITTERATURE II.2. ETUDES SUR LES MUTUELLES DE SANTE AU BURKINA FASO CHAPITRE III : METHODOLOGIE III.1. OBJECTIFS ET HYPOTHESES III.1.1. Objectifs III Objectif Général III Objectifs spécifiques III.1.2. Hypothèses de recherche III.2. MODELE DE RECHERCHE, DEFINITIONS OPERATIONNELLES ET METHODE D OBSERVATION III.2.1 Le modèle de recherche III.2.2. Définition opérationnelle des termes III.3. STRATEGIE DE RECHERCHE III.3.1. Population cible III La région sanitaire du centre III.3.2. Choix des unités statistiques III.4. COLLECTE DES DONNEES ET INSTRUMENT DE MESURE DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS CHAPITRE I : RESULTATS ET ANALYSES I. PRESENTATION DES RESULTATS ET ANALYSES I.1. CARACTERISTIQUES DE L ECHANTILLON DES MUTUELLES ET DES ADHERENTS I.2. POPULATION DES ORGANISATIONS MUTUALISTES I.3 LES STRUCTURES D APPUI AUX MUTUELLES DE SANTE Les départements ministériels Les institutions bi/multilatérales Les autres structures d Appui I.4. RELATIONS AVEC L OFFRE DE SOINS II. LE PANIER DE PRESTATIONS ESSENTIELLES II.1 LE PAQUET MINIMUM D ACTIVITE OU DE SERVICES III. PAQUET DE PRESTATIONS ESSENTIELLES ACCESSIBLES III.1. ACCESSIBILITE DES FORMATIONS SANITAIRES DANS LA REGION

11 III.2. L ACCESSIBILITE RELATIVE AU FACTEUR TEMPS MIS IV. LES PRESTATIONS COUVERTES IV.1. ADHESIONS IV. 2. CAPACITE CONTRIBUTIVE IV.3. LA DISPOSITION A PAYER DES POPULATIONS IV.4. COTISATIONS IV.5. VOLUME FINANCIER DES PRESTATIONS SANITAIRES CONSOMMEES IV.6. PRESTATIONS PAYEES ET COTISATIONS PERÇUES V. COÛTS DES PRESTATIONS ET COTISATIONS ATTENDUES VI. LES SERVICES ET PRESTATIONS PRIORITAIRES COUVERTES (PPC) VI.1. SATISFACTION DES ADHERENTS PAR RAPPORT AUX PRESTATIONS COUVERTES VII. PANIER DE PRESTATIONS ESSENTIELLES ATTENDUES VII.1 SERVICES COMPLEMENTAIRES SOLLICITES PAR LES MUTUALISTES VII.2 SYNTHESE DES PRESTATIONS A COUVRIR PAR LES MUTUELLES DE SANTE VIII. CONTRIBUTION POTENTIELLE DES MUTUALISTES VIII.1. LES INTENTIONS DE CONTRIBUTION SUPPLEMENTAIRES DES ADHERENTS COMMENTAIRES RECOMMANDATIONS CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

12 INTRODUCTION GENERALE Les systèmes de santé des pays africains étaient caractérisés pour la plupart des pays par la gratuité des soins. Mais à la fin des années 70, plusieurs événements viendront entamer cette période de l Etat providence. La crise économique mondiale des années 1980/90 a eu pour conséquences la défiguration des faibles économies africaines notamment en ce qui concerne les pays au sud du Sahara : parmi ces conséquences, nous pouvons citer l augmentation du fardeau de la dette qui passa de 54 à 109% du PIB du continent accompagnée d une diminution du niveau de vie par habitant de 0,7% pour la période Cette détérioration de la situation économique aura pour conséquence l incapacité pour les pays africains d améliorer l état des infrastructures y compris les infrastructures sanitaires ou à défaut de les maintenir à un niveau satisfaisant. Le secteur de la santé considéré à tort jusque là comme improductif par les institutions internationales connaîtra des diminutions d allocation de ressources à travers l application des programmes d ajustement structurel (PAS) imposés comme solution de sortie de crise. Ainsi 1985 à 1990, les dépenses publiques réservées aux soins de santé ont été réduites de 6% à 5% 2 des dépenses publics de santé. Successivement la déclaration d Alma Ata en 1978 et l initiative de Bamako en 1987 consacreront le recouvrement des coûts comme moyen de mobilisation supplémentaire de ressources pour le financement du secteur de la santé exigeant ainsi davantage d efforts financiers des usagers des services de santé à savoir les ménages. La politique de recouvrement des coûts s effectue avec de nombreuses difficultés parmi lesquelles on peut noter celles liées à l équité et à l accès aux soins pour les pauvres et se traduisant par une sous ou non utilisation des services de santé eu égard aux obstacles financiers liés au système du paiement direct. En effet, le paiement direct représente selon le rapport de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 40% du total des contributions des ménages au financement des structures de soins, les financements des Etats (y compris l aide) représentant les autres 60%. Ces barrières financières qui sont à la base de la faible fréquentation des structures de soins ont conduit à la remise en question du mode de financement des soins notamment en ce qui concerne le paiement direct. Cette situation a donc conduit à trouver d autres alternatives de financement notamment la mise en place et la promotion de systèmes basés sur le partage des risques notamment les mutuelles de santé. 1 Africa recovery, vol5, 1991, P 14 2 Africa recovery, P 32 4

13 La mutuelle de santé est en effet un système d assurance volontaire et à but non lucratif, constituée sur la base d une éthique de solidarité et de la mise en commun des risques de santé, dans lequel les membres participent à la gestion et au financement (ACOPAM/BIT, 1996). Au Burkina Faso, on a observé un développement fort remarquable des mutuelles de santé. En effet leur nombre est passé de 64 en 2000 à 136 en 2003 (ZETT 2000, KABORE 2003) et aujourd hui on en compte 146 (DEP/Ministère de la santé, 2007). Aussi, constate-t-on un développement des mutuelles de santé et dont la vocation est de contribuer à réduire le fardeau financier des bénéficiaires en matière d accessibilité aux soins de santé. Cependant pouvons-nous être assurés de leur capacité véritable à assurer au mieux cette vocation? Sont-elles capables en effet de donner aux populations les prestations dont elles ont effectivement besoins et en quantité suffisante? C est donc pour répondre à toutes ces interrogations que nous avons choisi de mener cette étude circonscrite dans une région du Burkina eu égard à la modicité de nos moyens. Dans la première partie, nous présentons le cadre théorique de l étude en deux chapitres. Le premier est consacré au contexte de l étude et du problème de la recherche et le deuxième chapitre traite de la revue de la littérature et du modèle de recherche et le troisième présente la méthodologie utilisée pour la recherche. La deuxième partie est en deux chapitres. Le premier chapitre consacrée à la présentation et à l analyse des résultats est structurée à travers deux volets à savoir la présentation des caractéristiques des mutuelles de santé dans leur organisation, et en second volet les résultats de la recherche ainsi que les analyses subséquentes. Le deuxième chapitre est consacré aux commentaires et recommandations. 5

14 PROBLEMATIQUE Les difficultés nées de la détérioration de la situation économique des pays africains ont mis fin à l état providence des indépendances. Cette situation a conduit à la mise sur pieds de reformes structurelles globales dans la plupart des pays particulièrement dans le secteur de la santé depuis le début des années C est ainsi qu est intervenu l initiative de Bamako qui consacrait désormais la participation des ménages au recouvrement des coûts des actes des professionnelles de la santé. Des études ont montré que les charges de santé des ménages sont plus exorbitantes dans les pays à faible revenu en général (y compris le Burkina Faso), que dans les pays à revenu élevé. Au Burkina Faso, selon les comptes nationaux de la santé, les paiements directs pratiqués par les ménages représentent 39,02% des dépenses totales de santé. En conséquence dans ces pays, la plupart des ménages n arrivent pas à faire face à leurs dépenses de santé en raison des coûts élevés et surtout en raison de la prédominance du paiement direct pratiqué. Ainsi, les ménages lorsqu ils ne retardent pas au maximum le recours aux soins modernes y renoncent simplement en préférant le recours aux soins traditionnels qui sont la plupart inefficaces et souvent plus coûteuses. Ces recours tardifs et renoncements aux soins modernes sont à la base de complications pathologiques et à l origine de nombreux cas de décès ou d invalidité. Pour faire face à cette situation de barrière financière à l accès aux soins de santé, des alternatives pour le financement des soins de santé en général et pour celui des plus démunis en particulier se développent. Il s agit du financement dit de type communautaire. Ce financement communautaire peut prendre diverses formes parmi lesquelles on peut citer : - le paiement direct ; - l assurance maladie sociale ; - la mutualisation du risque maladie. En outre, à ce financement communautaire, vient s ajouter l assurance privé commerciale pratiquée par les populations aisées. La mutualisation du risque maladie s est manifestée par la mise en place progressive sur l ensemble du territoire de mutuelles de santé. En effet, pour la prise en charge de la santé des populations les plus démunies et non couvertes, ces institutions se présentent donc comme de véritables leviers de financement de la santé. Le partage des risques et le prépaiement apparaissent, de ce fait comme un moyen de lever un grand nombre des handicaps du paiement direct (PERROT, 2002). En outre, il faut 6

15 noter que les soins de santé primaires se sont imposés comme l une des stratégies les plus pertinentes à pourvoir à la santé des populations d autant plus que les indicateurs de santé sont très bas et que les centres de santé et de promotion sociale sont le premier niveau de soins. Au Burkina Faso, on a constaté une augmentation notable des mutuelles de santé; leur nombre est passé de 64 en 2000 à 147 en 2009 (DEP/Ministère e la santé). Aussi le développement des mutuelles de santé comme les systèmes simples et complexes de financement communautaire contribue-t-il à l amélioration de l accessibilité, à la mobilisation des ressources pour la santé, aux performances des services de santé et de la qualité des soins? De nombreuses études ont montré que le financement des soins de santé par la mutuelle présente de bonnes perspectives en matière de réduction des barrières financières à l accès aux soins et de mobilisation de ressources pour les structures sanitaires. En couvrant les prestations prioritaires, la mutuelle de santé se positionne comme un système d assurance maladie qui favorise une meilleure utilisation des services de santé, une réduction du délai de recours aux soins, la diminution de la mortalité, des handicaps et des maladies graves qui sont autant de facteurs qui auraient entraîné des conséquences néfastes en l absence de celle-ci. Cependant des doutes persistent en effet quant à la capacité des mutuelles à se positionner comme alternative crédible au financement des dépenses de santé. Plusieurs causes sont avancées pour expliquer ce phénomène parmi lesquelles le niveau bas des cotisations, la faible capacité financière et de gestion des mutuelles, le choix peu approprié des prestations à couvrir, etc. Alors, on est en droit de se poser des interrogations aujourd hui quant à la capacité des mutuelles à mobiliser et gérer efficacement les ressources financières pour leur accessibilité aux soins après des années de fonctionnalité? Les prestations couvertes répondent-elles aux objectifs de santé publique et aux attentes des adhérents? Les cotisations mobilisées par ces mutuelles suffisent-elles pour satisfaire la demande de santé exprimée des adhérents? Quelles sont les potentialités des mutuelles à mobiliser des ressources nécessaires pour le secteur de la santé? Quel est l impact de ces mutuelles sur l accessibilité aux soins de santé? En définitive, les mutuelles de santé peuvent-ils améliorer l accès aux soins des populations défavorisées au Burkina Faso? C est pour répondre à toutes ces interrogations que nous envisageons la présente étude sous le thème : Etude sur la contribution des mutuelles de santé au financement de la santé et à l accès aux soins au Burkina Faso. 7

16 INTERET DE L ETUDE La présente étude nous permettra à la lumière des outils et méthodes d analyse acquis au cours de notre formation, d évaluer l impact du phénomène de la mutualisation sur l accroissement des ressources en faveur du secteur de la santé et sur l accès aux soins de santé. L intérêt de l étude réside dans l évaluation de la potentialité des mutuelles de santé à accroître les ressources financières pour la prise en charge sanitaire de soins des membres adhérents. Le BIT a mis au point des outils d évaluation des mutuelles de santé et plusieurs mémoires en économie de la santé ont porté sur la micro assurance. Cette étude constituera en outre un outil d analyse pour des utilisateurs potentiels tels que : - l Etat, cela lui permettra d apprécier la pertinence des stratégies de mutualisation du risque maladie dans sa politique de santé. - les institutions internationales qui trouveront au travers de cette étude les enjeux de l appui au développement des mutuelles de santé se positionnant comme une stratégie de lutte contre la pauvreté et contre l exclusion à l accès aux soins. - les ONG locales et internationales et particulièrement celles intervenant dans le domaine des mutuelles de santé : elles y trouveront les éléments d appréciation nécessaires pour évaluer l impact de leurs actions sur les populations, en matière de santé. Elles y trouveront également les pistes de réflexion pour améliorer l efficacité et l efficience de leurs actions. - les prestataires de soins qui sauront apprécier la collaboration d un nouveau partenaire (la mutuelle de santé) et les enjeux de ce partenariat pour le financement de leurs structures - les populations, un intérêt à se constituer en mutuelles de santé afin d avoir un meilleur accès aux soins de santé et de se prémunir contre le risque maladie. 8

17 PREMIERE PARTIE : CONTEXTE ET CADRE THEORIQUE 9

18 CHAPITRE I : CONTEXTE DE L ETUDE Ce chapitre a pour objectif de mettre en exergue le contexte global dans lequel se déroulera notre étude. Notre démarche nous conduira à donner un aperçu général du Burkina Faso en rapport aux principaux indicateurs de santé et de développement. Ensuite le système de santé et de soins, le système du financement de la santé à travers ses sources principales, qui sont l Etat, les entreprises d assurance et le financement communautaire des ménages ainsi que la spécificité de la région sanitaire du Centre. Enfin nous exposerons des généralités sur les mutuelles de santé au Burkina Faso. I.1. APERCU GENERAL DU BURKINA FASO Selon le rapport sur le développement humain du Programme des Nations Unie pour le Développement ( ), le Burkina Faso est classé parmi les pays les plus pauvres (176 ème sur 177 pays) avec un indice de développement humain évalué à 0,370. Le Produit Intérieur Brut par habitant était de 1213 $ US (Parité du Pouvoir d Achat), et l indice PIB de 0,417. La population est à 84,5% rurale avec une activité agropastorale dominante. Au Burkina Faso, la population rurale représente 94% de la population pauvre (Ministère de l Economie et du Développement, 2003 a). Les deux grandes villes de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso couvrent respectivement 44,3% et 19,4% de la population urbaine (INSD, 2000). Selon l institut national des statistiques et de la démographie (INSD 2003), le pourcentage de la population totale vivant en dessous du seuil de pauvreté 46,4% celle urbaine de 19,9% tandis en milieu rurale ce seuil de pauvreté était de 52,3%. I.1.1. Données géographiques Le Burkina Faso est un pays sahélien situé au cœur de l Afrique de l Ouest. Il est limité au Nord et à l Ouest par la république du Mali, au Sud par les républiques de Côte d Ivoire, du Ghana, du Togo et du Bénin, à l Est par la république du Niger. Le Burkina a une superficie de Km². Son climat est de type tropical soudano-sahélien alternant une saison sèche (octobre à avril) et une saison pluvieuse (mai à septembre) ; son réseau hydrographique est constitué de nombreux cours d eaux dont les principaux sont le Nakambé, le Nazinon et le Mouhoun. 10

19 I.1.2. Données démographiques Selon le recensement général de la population et de l habitat de 2006, la population du Burkina Faso est estimée en 2009 à habitants avec un taux de croissance de 3,1%. La densité de la population est de 51,8 habitants au Km² avec une variation de 11 à 122 habitants au Km². L espérance de vie à la naissance est de 57 ans. Le taux brut de natalité est estimé à 46,1 pour mille ; et celui de mortalité à 11,8 pour mille ; le taux de mortalité infantile est de 81 pour mille. L indice synthétique de fécondité (ISF) pour l ensemble du pays est de 6,8 et le taux de natalité de 4,6%. Environ 84,5% de la population vit en milieu rural. Les femmes représentent près de 52% de la population. Cette population est essentiellement jeune, la tranche d âge de 0 à 14 ans représente 47,92%. I.1.3.Données socioculturelles Selon le recensement général de la population et de l habitat de 2006,la population du Burkina Faso est composée d une soixantaine de groupes ethnolinguistiques dont la majorité est constituée de mossis (48,5%). La langue officielle est le français et les autres langues dominantes sont le mooré, le dioula et le fulfuldé. Les religions dominantes sont l islam (52%), le christianisme (24,3%) et l Animisme (23,3%). Le taux brut de scolarisation dans l enseignement de base était de 40,90% pour l année Le taux d alphabétisation des adultes au niveau national reste faible (26% en 1997), avec de fortes disparités d une part entre hommes et femmes et d autre part entre zones urbaines et zones rurales. La région sanitaire du centre, cadre de notre étude fera l objet de la section suivante. 11

20 I.2. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE L organisation du système de santé et de soins du Burkina Faso suit la pyramide sanitaire à trois niveaux adoptée à Lusaka en L organisation administrative à trois niveaux du système de santé est régie par les dispositions du décret n /PRES/PM/MS du 02 mars 2009 portant organisation du Ministère de la santé. I.2.1. Organisation administrative I Le niveau central Le niveau central, organise autour du cabinet du Ministre de la santé et du Secrétariat général, est chargé de l élaboration des politiques, de la mobilisation des ressources, du contrôle de gestion et de l évaluation des performances. Le cabinet du Ministre comprend des conseillers techniques, une inspection technique des services de sante, un chef de cabinet, un secrétariat particulier et un protocole. Le Secrétariat général comprend des services centraux, des services extérieurs (directions régionales de la sante), des services rattachés dont certains ont une autonomie de gestion (hôpitaux publics). Cette organisation est régie par des textes réglementaires. I Le niveau intermédiaire Le niveau intermédiaire du système national de santé est constitué par les Directions régionales de la sante (DRS). Les DRS, au nombre de treize (13), sont des services extérieurs du ministère et le relais obligatoire entre le niveau central et les districts sanitaires. Le niveau intermédiaire est chargé de la coordination et de l appui aux districts pour les rendre opérationnels. La direction régionale de la santé a pour mission de mettre en œuvre la politique du gouvernement dans les régions sanitaires en collaboration avec les directions centrales, les équipes cadres de district et les partenaires. Elle assure la coordination, la supervision et le contrôle de toutes les activités des services et établissements sanitaires publics et privés de soins. Des structures telles que les directions régionales de l'ecole Nationale de Sante Publique (ENSP) et de l'office de Sante des Travailleurs (OST) existent sans lien formel avec les DRS. I Le niveau périphérique Le niveau périphérique est représenté par les districts sanitaires au nombre de 63. Le district sanitaire est l entité opérationnelle la plus décentralisée du système national de santé. Il englobe toutes les structures sanitaires situées dans ses limites géographiques et une 12

21 population de responsabilité bien définie. Le district est administré par une Equipe Cadre de District (ECD) chargée de la planification des soins cliniques, de la supervision, de la gestion et de la recherche en santé. Les formations sanitaires du district sont cogérées par les Comités de Gestion (COGES) dont les attributions sont définies par l arrêté conjoint n /SASF/MFP/MAT du 04 février I.2.2. Organisation technique Au plan technique, le système de santé s organise autour de trois sous secteurs essentiellement orientés vers l offre de soins. I Sous-secteur sanitaire public Les structures publiques de soins sont organisées en trois niveaux. Elles assurent les soins primaires, secondaires et tertiaires. Le premier niveau, représenté par le district sanitaire est constitue de deux échelons dont le premier est composé des Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) au nombre 1380 en 2009 et le deuxième échelon est composé des centres médicaux (CM) au nombre de 28 et les centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA) au nombre de 42. Le personnel minimal défini est de 3 agents pour le CSPS et de 23 pour le CMA. Ces normes ne sont pas prises en compte dans les villes de Bobo-Dioulasso et Ouagadougou. Le deuxième niveau comprend les centres hospitaliers régionaux (CHR) qui sont les structures de référence pour les CMA. Le troisième niveau, qui est le niveau le plus élevé de soins spécialisés regroupe les hôpitaux universitaires (CHU) qui sont les structures de référence pour les CHR. Il sert également de cadre de recherche et de formation des différentes catégories de personnels. I Sous-secteur sanitaire privé Le sous secteur privé comprend selon le recensement de 2007, 272 structures autorisées toutes catégories confondues (MS/DGHSP janvier 2008). Il s agit des structures à but lucratif (220, soit 81%). L essentiel de ce secteur privé se développe dans les deux grandes villes de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso qui regroupent à elles seules 215 structures privées (79%). A coté des exploitations individuelles, les associations et les Organisations non gouvernementales (ONG) gèrent de plus en plus des établissements sanitaires privés. Les ordres professionnels contribuent à la régulation du sous-secteur sanitaire privé. 13

22 I Sous-secteur de la médecine et de la pharmacopée traditionnelle Le sous-secteur de la médecine et de la pharmacopée traditionnelle a connu une rapide évolution ces dix dernières années. Les actes majeurs concernent l adoption de la politique nationale en matière de médecine et de pharmacopée traditionnelles ainsi que celui des textes réglementant l exercice de la profession et la mise sur le marché des médicaments traditionnels. La Médecine traditionnelle au Burkina Faso est exercée par environ trente mille (30 000) tradipraticiens de santé. Ils sont définis comme personnes reconnues par la communauté ou elles vivent, comme compétentes pour diagnostiquer des maladies et invalidités y prévalant, dispenser des soins de sante et utilisant des méthodes et des produits traditionnels d origine végétale, animale ou minérale. I Les infrastructures sanitaires et les équipements Les infrastructures sanitaires concernent l ensemble des niveaux de structures de soins. L augmentation du nombre des CSPS de 2001 à 2010 a été sensible. Ce nombre est passé de 835 en 2001 à 1352 en Les nouvelles réalisations ont permis une évolution significative du rayon moyen d action des CSPS qui est passe de 9,18 km en 2001 à 7,52 Km en On constate également un nombre relativement important de maternités isolées et de dispensaires isoles. Ces structures isolées devraient en principe évoluer de façon décroissante compte tenu du fait qu actuellement, la politique sanitaire nationale préconise la construction de CSPS complets. Cette évolution relativement satisfaisante au regard des objectifs initiaux du PNDS, cache cependant d énormes disparités aussi bien entre les régions sanitaires qu a l intérieur des régions. Le rayon moyen d action théorique maximum est de 12, 48 km (Région du Sahel) et le rayon le plus faible est de 2,68 km (Région du Centre) en Le ratio habitant par CSPS est passe de habitants en 2001 à 9692 habitants en 2008 pour une cible de 7500 habitants en Le nombre de CHR est resté constant bien que certaines infrastructures aient été reconstruites (CHR de Kaya, CHR de Banfora) et ceux de Tenkodogo et Ouahigouya en cours de reconstruction sur de nouveaux sites. Les régions du Centre sud et du Plateau central n ont pas encore de CHR. Par ailleurs, un CHU moderne de 600 lits et une clinique de l excellence est en construction à Tengandogo (région du centre). A coté de cette organisation administrative et technique, nous avons les services de santé des forces armées dont l effectif en personnels de santé n est pas connu compte tenu de sa spécificité. Ce service possède de nombreuses structures sanitaires qui offrent des soins à toutes les populations sans distinction. 14

23 Situation du personnel Selon les données de l annuaire statistique du Ministère de la santé, le Burkina Faso compte473 médecins en Cet effectif est passé à 483 en 2009 et est aussi bien du secteur privé comme du secteur public. On dénombre également en 2009, 31chirurgiens dentistes, 88 pharmaciens, 883 sages femmes d état (SFE/ME), 2757 infirmiers diplômés d état (IDE), 2348 infirmiers brevetés (IB). Tableau 1 : Situation du personnel de santé Indicateurs Normes OMS Médecins 1/22522 habitants 1/ IDE 1/6129 habitants 1/5000 IB 1/7448 1/3000 SFE 1/ /5000 Source : Ministère de la santé «Annuaires statistiques», (2009) Ces ratios cachent des disparités (un médecin pour 8422 habitants dans la région du Centre contre un médecin pour habitants dans la région du Sahel). Les normes minimales (un infirmier, une accoucheuse auxiliaire et un agent itinérant de santé ou un manœuvre) qui avaient été adoptées en 1993 sont dépassées par rapport au Paquet minimum d activité et de services. Malgré l augmentation des effectifs, ces derniers restent insuffisants et cette insuffisance est plus prononcée pour certains emplois (cas des sages-femmes et maïeuticiens d Etat, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens dentistes, divers spécialistes) ; certains spécialistes sont seuls dans leur domaine (néphrologue), d autres n existent même pas (cancérologue) Formation du personnel Elle est réalisée dans les institutions publiques et privées de formation. Les institutions publiques sont : Ecole Nationale de Santé Publique pour la formation du personnel paramédical, Ecole Nationale de l Administration et de la Magistrature pour les gestionnaires, Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé (UFR/SDS) et l Institut national des sciences de la santé (INSSA) de Bobo- Dioulasso pour la formation des médecins. Les institutions privées de formation sont : Ecole de Santé Sainte Edwige pour le personnel paramédical, Institut supérieur de technologie pour les techniciens de maintenance biomédicale, Centre de formation des cadres de santé pour les vendeurs en pharmacie, et l Université Saint Thomas d Acquin pour les médecins. 15

24 La formation du personnel paramédical spécialiste se fait a l Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Il y a eu l ouverture de nouvelles filières de formation qui sont venues s ajouter aux autres filières de spécialisation (génie sanitaire, cycle de spécialisation pour les sages femmes et maïeuticiens d Etat). La formation des médecins spécialistes se faisait à l extérieur du pays. Actuellement, il y a eu l ouverture de plusieurs CES dans les universités nationales (chirurgie, gynécologie obstétrique, pédiatrie, gastroentérologie, dermatologie, psychiatrie, ORL, médecine interne, anatomopathologie, biologie, épidémiologie pour l UFR/SDS, Urgences médicales pour l INSSA) et de diplômes interuniversitaires; mais certains spécialistes continueront à être formé à l étranger. La formation des médecins spécialistes a privilégié certaines disciplines prioritaires pour le fonctionnement des hôpitaux (chirurgiens, gynécologues obstétriciens, pédiatres). Par contre, certaines spécialités telles que la neurochirurgie, la cancérologie, l ophtalmologie sont peu concernées. La formation des spécialistes a permis l amélioration des plateaux techniques des hôpitaux. Ainsi, tous les CHR disposent au moins d un chirurgien et d un gynécologue pour les urgences chirurgicales et obstétricales ; cependant, leur effectif demeure insuffisant. Le Ministère de la Santé a pris la décision, à l occasion de la 11ème conférence des partenaires au développement sanitaire en 1997, de réviser la Politique Sanitaire Nationale (PSN) et d élaborer un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS). La PSN a été adoptée en septembre 2000 et le PNDS en juillet I.3. LE PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE (PNDS) ET SON FINANCEMENT I.3.1. Le Plan National de Développement Sanitaire Le PNDS est la traduction programmatique de la Politique Sanitaire Nationale sur la période Il est financé par le budget de l Etat, les ressources liées à l allègement de la dette, les ressources extérieures et la contribution des populations dans le cadre du recouvrement des coûts. Les objectifs intermédiaires du PNDS sont : 1. accroître la couverture sanitaire nationale ; 2. améliorer la qualité et l utilisation des services de santé ; 3. renforcer la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles ; 4. réduire la transmission du VIH ; 5. développer les ressources humaines en santé; 6. améliorer l accessibilité financière des populations aux services de santé ; 7. accroître le financement du secteur de la santé ; 8. renforcer les capacités institutionnelles du ministère de la santé. 16

25 I.3.2. Financement de la santé Les ressources allouées au secteur de la santé proviennent essentiellement : des ressources publiques composées du budget de l Etat y compris le compte spécial fonds d appui au développement du système de sante et des collectivités territoriales ; des ressources privées provenant des ménages et des entreprises privées ; des ressources extérieures (dons, subventions, emprunts) et remise de dettes. I Financements sur ressources publiques Les ressources publiques ont évolué de façon croissante entre 2003 et Ainsi, elles sont passées de 35 milliards en 2003 à 44 milliards en 2004 à 48 milliards en 2005 et à 64 milliards en En valeur relative, les parts des financements publics par rapport aux dépenses nationales de santé sont de 25,5% en 2003, de 26,9% en 2004; de 23,9% en 2005 et de 31,17% en2006. Plus de 87% des financements ont transité par le Ministère de la santé en tant qu agent ou intermédiaire de financement. En second lieu, il y a les autres institutions, dont la Présidence du Faso à travers le Secrétariat permanent du conseil national de lutte contre le sida et les infections sexuellement transmissibles (SP/CNLS-IST) et les autres ministères, à une proportion de 11,44%. Tableau 2 : Evolution de la structure de la DNS par source de financement de 2003 à Montant % Montant % Montant % Montant % en en en en Source de millions millions millions millions financement FCFA FCFA FCFA FCFA Fonds publics , , , ,330 31,17 Fonds des employeurs privés , , ,10 1,010 _ Fonds des ,091 39,02 ménages , , ,40 Fonds des ISBLM ND ND 139 0,10 405,317 0,20 Fonds du reste du ,230 monde , , ,00 29,61 _ Fonds NST , , ,50 Ensemble Source : Ministère de la santé «comptes nationaux de la santé»,