Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien

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1 2005 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien

2 Le contenu de cette publication peut être reproduit en totalité ou en partie pourvu que ce ne soit pas à des fins commerciales et que l Institut canadien d information sur la santé soit identifié. Institut canadien d information sur la santé 495, chemin Richmond, Bureau 600 Ottawa (Ontario) K2A 4H6 Téléphone : (613) Télécopieur : (613) ISBN (PDF) 2005 Institut canadien d information sur la santé This publication is also available in English under the title: Exploring the 70/30 Split: How Canada s Health Care System Is Financed ISBN (PDF)

3 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien TABLE DES MATIÈRES Au sujet de l Institut canadien d information sur la santé v Remerciements vi Au sujet du rapport vii PARTIE A : MISE EN CONTEXTE Chapitre 1 : Le financement de la santé au Canada et dans le monde Au début Les parts publique et privée D où proviennent les fonds du secteur privé? Paiements directs L assurance-maladie privée Références Chapitre 2 : La réalité canadienne Depuis la Loi canadienne sur la santé Qui paie et pour quoi? Prise de décisions : Qu inclure dans le «panier» des services de santé? Références PARTIE B : NOTIONS ÉLÉMENTAIRES SUR LES DÉPENSES DU SYSTÈME DE SANTÉ AU CANADA Chapitre 3 : Notions élémentaires sur les dépenses du système de santé au Canada Tendances des dépenses de santé au Canada Comparaison des dépenses de santé Le partage des dépenses entre public et privé PARTIE C : APERÇU DES DÉPENSES DE SANTÉ Chapitre 4 : Les services hospitaliers Qui utilise les hôpitaux du Canada? Où va l argent d un hôpital? Coûts de traitement des patients Qui paie pour les soins hospitaliers? Références

4 Chapitre 5 : Les services dispensés par les médecins Une visite chez le médecin Les dépenses de santé consacrées aux médecins Comment les médecins sont-ils rémunérés? La rémunération à l acte Autres modes de paiement Combien touchent les médecins? Frais généraux et revenu des médecins Dépenses privées consacrées aux médecins Références Chapitre 6 : La vente au détail de médicaments Augmentation de la médication Qui est couvert? Pourquoi les dépenses consacrées aux médicaments augmentent-elles? Qui paye? Références Chapitre 7 : Les services de soins de santé buccale Consultations pour des soins dentaires Les indicateurs de l utilisation des soins dentaires Ce que les Canadiens dépensent par rapport à d autres pays Le secteur public et les soins dentaires Les principaux payeurs Références Chapitre 8 : Les soins ophtalmologiques Demander des soins ophtalmologiques Assurance-maladie publique Plus que de l argent de poche Références Chapitre 9 : Les soins de longue durée Établissements de soins pour bénéficiaires internes Utilisation des soins en établissement Les dépenses consacrées aux soins en établissement Services à domicile Utilisation des services à domicile Couverture des services à domicile Les dépenses consacrées aux services à domicile Au-delà du système de santé : Soutien informel de la famille et des amis Références

5 Chapitre 10 : Les services de santé mentale Qui utilise les services de santé mentale et qui n y a pas recours? Qui paie pour les soins de santé mentale? Le coût des soins de santé mentale Référence Chapitre 11 : La médecine douce et parallèle Recherche de soins à l extérieur du cabinet du médecin Couverture de la médecine douce et parallèle Dépenses Référence Annexe Bon de commande À vous la parole

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7 Au sujet de l Institut canadien d information sur la santé Au sujet de l Institut canadien d information sur la santé L Institut canadien d information sur la santé (ICIS) est un organisme pancanadien autonome et sans but lucratif dont l objectif est d améliorer la santé des Canadiens et le système de santé en offrant une information de qualité sur la santé. Le mandat de l ICIS, tel que défini par les ministres de la Santé du Canada, est de coordonner le développement et l entretien d un système commun d information sur la santé au pays. À cette fin, l ICIS est chargé de diffuser en temps opportun l information appropriée et nécessaire en vue d établir des politiques de santé avisées, de gérer avec efficacité le système de santé canadien et de sensibiliser le public aux facteurs déterminants pour la santé. Pour obtenir de plus amples renseignements, visitez notre site Web : Voici la composition du Conseil d administration au 1 er août 2005 : M. Graham W. S. Scott, c.r. (président du Conseil), McMillan Binch Mendelsohn LLP M me Glenda Yeates (membre d office), présidente-directrice générale, ICIS D re Penny Ballem, sous-ministre, British Columbia Ministry of Health Services D r Peter Barrett, médecin et professeur, University of Saskatchewan Medical School M me Jocelyne Dagenais, sous-ministre adjointe à la planification stratégique, à l évaluation et à la gestion de l information, ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec M me Roberta Ellis, vice-présidente, Prevention Division, Workers Compensation Board of British Columbia M. Kevin Empey, vice-président, Services financiers et corporatifs, University Health Network, Ontario M. Ivan Fellegi, statisticien en chef du Canada, Statistique Canada M me Nora Kelly, sous-ministre, ministère de la Santé et du Mieux-être du Nouveau-Brunswick M me Alice Kennedy, vice-présidente, Resident Care, St. John s Nursing Home Board, Terre-Neuve-et-Labrador D r Richard Lessard, directeur de la santé publique, Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Montréal M. David Levine, président-directeur général, Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Montréal v M. Malcolm Maxwell, directeur général, Northern Health Authority, Colombie-Britannique M. Brian Postl, président-directeur général, Office régional de la santé de Winnipeg M. Morris Rosenburg, sous-ministre, Santé Canada M. Ron Sapsford, sous-ministre de la Santé et des Soins de longue durée, Ontario M me Sheila Weatherill, présidente-directrice générale, Capital Health Authority, Edmonton

8 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien Remerciements L Institut canadien d information sur la santé (ICIS) souhaite remercier les nombreuses personnes et les nombreux organismes qui ont collaboré à l élaboration du rapport, particulièrement les membres du Groupe d experts qui ont présenté de précieux conseils tout au long du processus d élaboration, y compris lors de la révision de l ébauche du rapport. Voici la liste des membres du Groupe d experts : M. Steven Lewis, président, Access Consulting Ltd., Centre for Health and Policy Studies, University of Calgary M. Ian McKillop, titulaire de la chaire JW Graham, Health Information Systems, University of Waterloo M. George H. Pink, professeur agrégé, University of North Carolina M me Nancy White, gestionnaire, Soins à domicile et de longue durée, Institut canadien d information sur la santé M. Nawaf Madi, conseiller, Santé mentale et toxicomanie, Institut canadien d information sur la santé Il est entendu que les analyses et les conclusions présentées dans le rapport ne reflètent pas nécessairement les opinions des personnes mentionnées ci-dessus ou des organismes auxquels elles sont associées. Le comité de rédaction du présent rapport se compose de Jennifer Zelmer, Jack Bingham, Jacinth Tracey, Jenny Lineker et Patricia Finlay. Ont contribué à la rédaction du rapport les employés suivants du Service des rapports sur la santé : Cheryl Gula, Sharon Gushue, Chad Gyorfi-Dyke, Luciano Ieraci, Thi Ho, Tina LeMay, Maraki Merid, Mary Neill et Anne Tenenbaum. La production de ce rapport met à contribution beaucoup d employés et de services de l ICIS. Nous souhaitons remercier tous les employés de l ICIS qui ont contribué à la préparation du rapport, notamment les sections Publications, Traduction, Distribution et Web ainsi que les divisions Communications, Bases de données clinico-administratives, Classifications, Dépenses de santé et Ressources humaines de la santé. vi Nous souhaitons également remercier M me Marlene Orton pour sa participation à la rédaction et l édition du rapport. Le présent rapport n aurait pu être produit sans l aide et l appui généreux de plusieurs autres personnes et organismes qui ont compilé les données, apporté leur aide dans l assurance de la qualité ou qui ont participé de près ou de loin à l élaboration du présent rapport.

9 Au sujet du rapport Au sujet du rapport Au cours d une émission réalisée par la chaîne de télévision CBC, on a demandé aux spectateurs de nommer «le plus grand Canadien». Le choix est tombé sur le regretté Tommy Douglas, connu comme étant le père de l assurance-maladie. Lorsque le système de santé canadien communément appelé «assurancemaladie» a vu le jour, les hôpitaux et les médecins étaient les principaux dispensateurs de services de santé. Les services «médicalement nécessaires» étaient payés en grande partie par les fonds publics. Au fil des ans, le système de santé s est développé pour englober toute une autre gamme de services. Le partage des coûts à 70/30 Les dépenses totales de santé ont augmenté, mais à un rythme plus rapide dans le secteur privé (constitué de compagnies d assurance et de particuliers) que le secteur public. Cela dit, à l heure actuelle, environ 70 % des dépenses totales de santé au Canada proviennent du secteur public et 30 %, du secteur privé. Le présent rapport examine les tendances et les variations relatives à ce partage à l échelle des provinces et des territoires, y compris une analyse approfondie de plusieurs services précis. Nous espérons que le présent rapport, destiné à dresser un portrait clair, détaillé et comparatif des dépenses de santé au Canada, aidera les responsables de l élaboration des politiques et les Canadiens à comprendre qui paie et pour quel type de services. Le rapport se compose de trois parties : Partie A : Mise en contexte Chapitre 1 Le financement de la santé au Canada et dans le monde se penche sur les différentes façons dont les systèmes de financement sont structurés au Canada et dans d autres pays de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Chapitre 2 La réalité canadienne suit le système de santé actuel du Canada, examine le cadre législatif qui le régit et se penche sur l étendue de la couverture du secteur public. Partie B : Notions élémentaires sur les dépenses du système de santé au Canada Chapitre 3 Ce chapitre creuse en profondeur la question des dépenses de santé au Canada. Il inclut des comparaisons provinciales et territoriales, souligne les parts publique et privée en matière de dépenses de santé et fournit des données comparatives à l échelle internationale. vii

10 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien Partie C : Les dépenses de santé en bref La partie C inclut une analyse de l utilisation de certains services de santé au Canada ainsi que les dépenses et la couverture des secteurs public et privé. Ces services de santé comprennent : Chapitre 4 Les services hospitaliers Chapitre 5 Les services dispensés par les médecins Chapitre 6 La vente au détail de médicaments Chapitre 7 Les services de soins de santé buccale Chapitre 8 Les soins ophtalmologiques Chapitre 9 Les soins de longue durée Chapitre 10 Les services de santé mentale Chapitre 11 La médecine douce et parallèle Il en résulte une masse d information compilée pour la première fois dans un seul rapport. Cependant, bon nombre de questions importantes restent sans réponse. Par exemple, la base d information dont nous disposons contient plus d information sur certains types de soins de santé plutôt que d autres, et nous avons relativement peu de données sur le mouvement des fonds (p. ex. les subventions par l entremise du régime fiscal pour ce qui a trait aux dépenses directes et l achat d une assurance-maladie). Au fil du temps, nous espérons continuer à travailler avec nos partenaires afin de mieux comprendre un système qui consomme aujourd hui plus de 130 milliards de dollars par année. viii

11 1 Le financement de la santé au Canada et dans le monde À quoi ressemblerait un système de santé parfait? Comment paierions-nous pour l avoir? Au cours des 10 dernières années, de nombreux pays ont exploré d autres moyens d organiser et de financer les services de santé pour répondre à ces questions. Au Canada, le débat sur la viabilité de ce que nous avons et à savoir si ce que nous avons est bel et bien ce que nous voulons a donné naissance à plusieurs rapports fédéraux et provinciaux. Récemment, la Cour suprême du Canada s est également jointe au débat. 1

12 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien Le Canada n est pas le seul pays à se poser ces questions. Les systèmes de santé du monde entier reflètent des facteurs historiques, géographiques, culturels, sociaux et économiques propres à chaque pays. Toutefois, les systèmes de santé des pays économiquement développés présentent plusieurs points et problèmes en commun, le plus important étant probablement la vitesse à laquelle les dépenses de santé grimpent, parfois plus rapidement que l économie 1. Le présent chapitre examine les grands thèmes qui entourent le débat sur la façon de financer les services de santé. Au début L assurance-maladie au Canada date du 17 e siècle. En 1655, l Hôtel-Dieu de Montréal a créé un régime de services médicaux selon lequel les médecins pansaient les blessures et ordonnaient des traitements en échange d une somme versée annuellement 2. Les concepts de ce que nous appelons aujourd hui «l assurance-maladie» ont, quant à eux, vu le jour en Europe à la fin des années Les systèmes qui existent maintenant dans la plupart des pays de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) s appuient dans une certaine mesure sur les modèles nés à cette époque. Le système de santé évolue sous l effet de plusieurs facteurs, dont les concepts changeants dans l économie politique. Étant donné que ces concepts sont communs à plusieurs pays de l OCDE, les initiatives de réforme de la santé tendent à tourner autour de thèmes similaires 3. Par exemple, le concept de «l universalité classique» date d après la Deuxième Guerre mondiale. Selon cette notion, tous les gens devraient bénéficier d un accès égal à des services de santé gratuits sans égard à l âge, au sexe ou à l état de santé 4. Au début des années 1960, plusieurs pays de l OCDE ont commencé à injecter plus d argent dans les programmes sociaux, y compris les soins de santé 3. Dans les années 1970, plusieurs pays ont enregistré une hausse importante dans les dépenses de santé, même si peu d éléments prouvaient que cette augmentation contribuait directement à l amélioration de la santé de la population. Cette situation préoccupait certains experts, qui y voyaient le début de l ère où les dépenses et les demandes semblaient augmenter sans fin 3. De nombreux pays se sont alors donnés pour mission de contenir les dépenses de santé en utilisant chacun son approche et en obtenant des résultats distincts. Plus récemment, les dépenses de santé ont repris leur montée dans bon nombre de pays. Les gouvernements des pays de l OCDE ont été mis à rude épreuve, car leur budget couvre, en moyenne, les trois quarts des dépenses de santé 1. 2

13 Le financement de la santé au Canada et dans le monde Les parts publique et privée Il suffit d utiliser les mots privatisation et soins de santé dans une même phrase pour déclencher un débat dans de nombreux pays. Selon un rapport de 2002 de l Organisation mondiale de la Santé, le mot privatisation est devenu l un des termes les plus controversés et les plus subjectifs dans le lexique européen relatif aux soins de santé 5. Le rôle du secteur privé peut être controversé, car pour un grand nombre de personnes, le débat sur le financement des soins de santé va au cœur des valeurs sociétales. Dans la plupart des pays de l OCDE, les soins de santé sont perçus non comme un produit, mais un bien public 3. Ils peuvent également faire partie de plus grands systèmes de sécurité sociale où il incombe aux gouvernements de s assurer que les objectifs politiques publics sont atteints 5. Mines linguistiques? La langue peut poser problème lorsqu il s agit de trouver des solutions au financement des soins de santé. Le sens des mots est souvent influencé par le contexte particulier dans lequel ils sont utilisés. Un même terme peut avoir différents sens selon le pays. Comme l a dit un expert : il ne faut jamais sous-estimer l importance symbolique de la langue de la réforme de la santé 3. L expression soins de santé privés pose un autre problème. Elle peut véhiculer différents sens à cause, en partie, de la confusion concernant la relation entre les diverses dimensions du système de santé résumées ci-dessous : Système de santé du Canada Financement, propriété et prestation Prestation de services Secteur public Secteur privé Financement : Au Canada, environ 70 % des fonds destinés aux soins de santé proviennent de sources publiques et 30 % (environ 39 milliards de dollars), d autres sources. Propriété : Les propriétaires peuvent inclure les organismes publics ainsi que les compagnies privées ou les compagnies dont les actions sont cotées en bourse. Propriété et exploitation Secteur privé Secteur public Secteur public Secteur privé Prestation : Les services de santé au Canada sont fournis par les secteurs public et privé. Le secteur privé joue un rôle important. Source : Adapté de I. McKillop, J. Alpenberg, R. G. Evans, et coll. Private Sector Delivery: Scope and Extent in Canada s Health Care System, University of Waterloo, Waterloo, Source de financement

14 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien Au cours des dernières années, de nombreux pays de l OCDE ont étudié des moyens d accroître la part privée pour financer les soins de santé dans le but de transférer la tension de coûts du secteur public au secteur privé 6. Certains pays se concentrent sur l expansion de la prestation des services privés, tandis que d autres cherchent à accroître la part du secteur privé afin de contenir les dépenses de santé du secteur public. Les mesures comprennent l introduction ou l expansion de l assurance privée (volontaire), le partage des coûts et la réduction des services couverts par les régimes publics d assurancemaladie 5. Bien que des preuves soutiennent que l introduction ou l expansion des mesures de financement privé peut réduire les dépenses de santé du secteur public (mais pas le total des dépenses de santé) dans certains pays, des recherches suggèrent que de telles mesures peuvent également avoir des conséquences négatives sur l accès et l équité 6-8. Selon une étude réalisée récemment, la dynamique et les effets peuvent dépendre de la nature de la relation entre le financement public et privé. Les auteurs définissent quatre modèles de base pour structurer cette relation : Systèmes public et privé parallèles : Les fonds privés remplacent l assurance publique dans certains services. Quotes-parts (une forme de partage des coûts) : Le paiement de divers services est effectué en partie par le secteur public. Le reste provient des paiements directs ou de l assurance privée. Dans plusieurs pays, le revenu est un facteur déterminant pour les niveaux des quotes-parts. Couverture publique par groupe : Certains groupes de la population seulement sont assurés par le secteur public; le reste peut être assuré par le secteur privé. Financement par secteur : Certains secteurs de la santé sont entièrement financés par un régime public d assurance-maladie. Les autres dépendent des fonds du secteur privé 7. D où proviennent les fonds du secteur privé? 4 Le financement des dépenses du secteur privé, principalement par l entremise des régimes privés d assurance-maladie et des paiements directs, représente entre un cinquième et un tiers des dépenses de santé dans la plupart des pays de l OCDE, le Canada y compris (30 % en 2004). Le secteur privé finance principalement les services autres que ceux des hôpitaux et des médecins, comme les médicaments, les services dentaires et les services ophtalmologiques. La part du secteur privé canadien est similaire à celle de l Espagne et de l Australie, mais supérieure à celle du Royaume-Uni, de la France, de l Allemagne et de la Suède 9.

15 Le financement de la santé au Canada et dans le monde Dans plusieurs pays de l OCDE, le gros des dépenses du secteur privé provient des paiements directs. En 2002, l assurance-maladie privée représentait moins de 10 % des dépenses totales de santé, sauf au Canada, aux États-Unis, en France et aux Pays-Bas. Au Canada, l assurance-maladie privée et les paiements directs se partagent des parts approximativement égales des dépenses du secteur privé 9. Aux États-Unis, en France et aux Pays-Bas, les paiements effectués par l entremise de l assurance-maladie privée ont dépassé ceux effectués par les personnes. Subventionner les dépenses privées Dans certains pays, les cotisations au titre de l assurance-maladie privée et les dépenses de santé directes sont partiellement ou entièrement déductibles. Les chercheurs estiment, par exemple, que lorsqu on tient compte des allègements fiscaux, près de 60 % des dépenses de santé aux États-Unis sont assumées par le secteur public 8. Au Canada, en 2004, la prestation pour enfants handicapés, le crédit d impôt pour personnes handicapées et le crédit d impôt pour frais médicaux ont coûté environ 1 milliard de dollars 11. Il existe également d autres subventions à caractère fiscal. Des études ont montré que les pays qui disposent de plusieurs sources de financement sont parmi ceux qui dépensent le plus en santé 1. Selon des chercheurs, cette conclusion est attribuée en partie au fait que les pays tendent à appliquer des mesures de limitation aux coûts du secteur public seulement. Des études ont aussi montré que les coûts administratifs sont également plus élevés dans les secteurs qui ont plusieurs sources de financement et ils peuvent être assez importants 6, Qu est-ce qui s est passé dans les années 1990? Dans les années 1990, tous les pays de l OCDE, qui possèdent des combinaisons très différentes de financement public et privé, ont enregistré une hausse des dépenses de santé par personne (non ajustées en fonction de l inflation), comme le montre la figure ci-dessous. Dépenses par habitant (en $U.S.) É.-U. CAN Pourcentage des dépenses totales de santé du secteur public Remarques : Les dépenses sont converties en dollars US au moyen de parités de pouvoir d achat pour le produit intérieur brut conçues de façon à éliminer les différences au niveau des prix entre les pays. L OCDE demande aux pays membres de déclarer leurs dépenses de santé en fonction de son Système des comptes de santé. Les 12 pays qui suivent le plus fidèlement le système proposé sont l Australie, le Canada, le Danemark, la France, l Allemagne, la Hongrie, le Japon, la Corée du Sud, les Pays-Bas, la Suisse, le Royaume-Uni et les États-Unis. 5 Source : Éco-Santé OCDE 2005.

16 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien Au cours des 10 dernières années, moins de la moitié des pays de l OCDE qui déclarent des données ont enregistré une croissance de la part du secteur privé dans les dépenses de santé, alors que pour d autres, les parts étaient stables ou à la baisse. D autres pays ont enregistré une croissance des dépenses du secteur public supérieure à celle du secteur privé. Au Canada, la part du secteur privé est passée de 28 % en 1994 à 30 % en 2004, une hausse attribuée principalement aux paiements élevés par l entremise des régimes privés d assurance-maladie. La façon dont l argent du secteur privé est dépensé varie considérablement entre les pays. Le Canada, contrairement à bien d autres pays, finance les services hospitaliers et les services dispensés par les médecins presque entièrement avec l argent provenant des impôts. Les frais d utilisation et les quotes-parts relatifs à ces services sont relativement courants dans d autres pays. Environ la moitié des pays de l Europe de l Ouest appliquent une certaine forme de quote-part pour les soins de premier contact, tandis que d autres l appliquent aux soins en consultation externe seulement 5. Au Canada, les paiements directs et ceux qui sont versés par les régimes privés d assurance-maladie tendent à être plus élevés dans le cas des services non couverts par la Loi canadienne sur la santé 8. 6 Paiements directs Les paiements directs comprennent tous les coûts payés directement par les consommateurs. Ils couvrent le partage des coûts au moyen des quotes-parts, les frais d utilisation, les médicaments en vente libre et les fournitures médicales ainsi que les coûts similaires. Les paiements directs sont classés en trois catégories, à savoir : Les paiements directs de biens et de services qui ne sont couverts par aucune forme de prépaiement, d assurance ou de financement public; Le partage des coûts (ou les quotes-parts) se fait lorsqu une personne paie une partie des coûts des soins qu elle a reçus. L utilisateur peut verser un montant fixe, une proportion fixe sur le coût d un produit ou d un service, ou une combinaison des deux; 2 Se passer de soins nécessaires Dans une étude réalisée en 2004 par le Fonds du Commonwealth, on a demandé à des adultes de cinq pays si, dans l année précédente, ils ont dû se passer de soins dont ils avaient besoin en raison de leurs coûts. Dans tous les pays, les adultes au revenu inférieur à la moyenne étaient plus susceptibles que la population dans l ensemble de répondre par l affirmative. Les taux du Canada se situaient au milieu de ceux des autres pays, comme en fait foi la figure ci-dessous. Pourcentage de personnes qui ont dû se passer des soins dont elles avaient besoin en raison de leurs coûts % 17 % 34 % 9 % Tous les adultes 40 % 35 % 26 % Aus. Can. N.-Z. R.-U. É.-U. 44 % 12 % 57 % Adultes au revenu inférieur à la moyenne Source : 2004 Commonwealth Fund International Health Policy Survey. Les paiements informels qui consistent en paiements officieux de biens et de services, appelés parfois «paiements au noir» 10.

17 Le financement de la santé au Canada et dans le monde Conséquences des quotes-parts Bien que la plupart des pays occidentaux permettent ou imposent les quotes-parts pour certains services couverts par l assurance-maladie publique, il existe d importants écarts dans la taille et l étendue de ces paiements. La plupart des quotesparts proviennent des personnes. Seuls quelques pays, comme la France et la Nouvelle-Zélande, autorisent le recours à l assurance-maladie privée pour couvrir les quotes-parts 6, 7. Quelles sont les conséquences des quotes-parts sur l accès aux soins et les résultats? La meilleure étude sur le sujet est probablement la Rand Health Insurance Experiment menée aux États-Unis 12. Dans cette étude, on a attribué aux participants au hasard des régimes d assurance avec différentes structures de quotes-parts. On a constaté que les participants inscrits à des régimes avec des frais d utilisation plus élevés, particulièrement les participants à faible revenu, utilisaient moins de services et que les personnes malades étaient plus susceptibles de mourir lorsque des frais d utilisation étaient en vigueur. On a également constaté que les taux d utilisation inadéquate d antibiotiques et d hospitalisations étaient environ identiques sans égard au niveau des frais d utilisation. Une étude canadienne d envergure fondée sur l expérience de la Saskatchewan dans les années 1970 est arrivée aux mêmes conclusions. Lorsque les quotes-parts étaient en vigueur, les patients défavorisés utilisaient moins de services dispensés par les médecins 7. De plus, en raison de l utilisation accrue des services dispensés par les médecins chez les résidents à revenu élevé, couplée à l augmentation des frais des médecins, les coûts des soins de santé dans l ensemble n étaient pas moins élevés lorsque les quotes-parts étaient en vigueur. Des études ont montré qu en Nouvelle-Zélande et en France, ce sont principalement les personnes à faible revenu qui utilisent moins les services de santé lorsqu ils ont à payer des frais d utilisation 6, 7. Comme en Saskatchewan, l introduction des quotes-parts en Suisse n a pas réduit les dépenses totales de santé 13. Des études réalisées aux États-Unis, au Canada et en Europe de l Ouest ont également révélé que le partage des coûts des produits pharmaceutiques fournis à l extérieur des hôpitaux réduit l utilisation des soins chez les personnes âgées et les groupes à faible revenu. En conséquence, le partage des coûts a mené à des résultats négatifs pour la santé et à une utilisation accrue des services d urgence par les groupes susmentionnés 7, 10, 14. Dans la même veine, selon une recherche réalisée en Nouvelle-Zélande, certaines personnes évitent de consulter un professionnel de la santé dès l apparition de symptômes d une maladie et peuvent se retrouver au service d urgence, car ils ne peuvent pas ou ne veulent pas payer des frais d utilisation (environ 30 dollars canadiens) pour consulter un médecin de famille 13. On estime qu en 2002, les Canadiens ont versé 17 milliards de dollars de leur poche pour couvrir divers services de santé, une hausse par rapport à 13 milliards en À titre d exemple, ils ont déboursé 3,6 milliards de dollars pour des médicaments en vente libre et des articles personnels divers. Ces derniers comprennent les produits d hygiène buccale, les produits de diagnostic tels que les bandelettes d analyse pour diabétiques et les fournitures médicales, comme les produits d incontinence. D autres domaines importants de dépenses directes incluent les soins dentaires (3,4 milliards de dollars), les médicaments d ordonnance (2,9 milliards), les centres de soins infirmiers et d autres établissements (3,0 milliards) et les soins ophtalmologiques (2,0 milliards). L assurancemaladie privée Selon la recherche, les régimes privés d assurance-maladie de la plupart des pays de comparaison déclarants de l OCDE jouent un rôle d appui au secteur public 6. En 2002, ces régimes représentaient, en moyenne, 7,2 % des dépenses totales de santé et environ 22 % des dépenses du secteur privé. Au cours des 10 dernières années, on a enregistré peu de changements dans la proportion des dépenses totales de santé couvertes par les régimes privés d assurance-maladie à l échelle des pays de l OCDE 9. Le rôle des régimes privés d assurance-maladie varie d un pays à l autre. En France, aux Pays-Bas et au Canada, par exemple, ces régimes financent de 10 à 17 % des dépenses totales de santé, soit environ la moitié de 7

18 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien toutes les dépenses du secteur privé. Dans les pays de l OCDE où les régimes privés d assurance-maladie sont assez répandus, les employeurs couvrent habituellement une grande partie des cotisations. Par exemple, une étude récente a révélé que cette constatation s appliquait à 90 % des polices d assurance privée aux États-Unis et au Canada, à 60 % aux Pays-Bas et à 50 % en France 6. Au Canada, les dépenses des compagnies d assurance s élevaient à 14 milliards de dollars en 2002, une hausse par rapport à 9 milliards en Les médicaments prescrits et les soins dentaires ensemble représentent plus des deux tiers (67 %) des dépenses de l assurance-maladie privée. Un montant supplémentaire de 2,3 milliards de dollars est allé à l administration des programmes d assurance pour les régimes privés d assurance-maladie. L expérience australienne Le système public universel de l Australie comprend les services dispensés par les médecins, les soins aux patients hospitalisés, les produits pharmaceutiques et tout un éventail d autres services. Ce pays dispose également d un modeste système privé parallèle qui assure entre autres les soins aux patients hospitalisés 15. Au milieu des années 1990, moins du tiers de la population était couverte par un régime privé d assurance-hospitalisation. À la suite de recommandations formulées dans un rapport commandé par le gouvernement, l Australie a mis en place des incitatifs pour encourager l achat d une assurance-hospitalisation privée. En 2000, la souscription à un régime privé a atteint 43 % avant de reculer encore 15. Une étude menée récemment a recensé cinq rôles distincts de l assurance-maladie privée 10, dont deux ou plus se chevauchent dans bien des pays. Voici ce que suggèrent les chercheurs : Des études ont montré que le plan d incitation n a pas réduit les dépenses globales de santé du secteur public, car le coût des mesures incitatives (6 % de toutes les dépenses de santé du secteur public en 2000) dépassait toute économie potentielle au profit du secteur public. Les temps d attente n ont pas diminué non plus. Enfin, l Australie a régularisé l industrie de l assurance privée en exigeant des cotisations à tarification universelle pour toutes les personnes inscrites, quel que soit leur état de santé 7. Aux États-Unis, l assurance-maladie privée domine, c est-à-dire qu elle constitue une méthode importante de financement des soins de santé. En 2003, l assurance-maladie privée, achetée volontairement, représentait près de 37 % des dépenses totales de santé dans ce pays 9. En Suisse, l achat d une assurance-maladie privée est obligatoire. L industrie de l assurance privée dans ce pays fait l objet d une stricte réglementation garantissant une politique ouverte en matière d inscription, une assurance à tarification universelle et un ensemble minimal normalisé de prestations. 8 L assurance substitutive est destinée aux personnes exclues ou autorisées à se retirer des régimes publics d assurance-maladie. Aux Pays-Bas et en Allemagne par exemple, les personnes à revenu élevé ne sont pas admissibles à l assurancemaladie publique.

19 Le financement de la santé au Canada et dans le monde L assurance complémentaire couvre les services que l assurance-maladie publique exclut ou couvre partiellement. Au Canada, l assurance complémentaire couvre les coûts des médicaments pour les patients vus en consultation externe, les soins dentaires et plusieurs autres services qui ne sont pas couverts par les régimes provinciaux et territoriaux. Dans certains cas, l assurance complémentaire peut également couvrir les quotes-parts pour les services assurés par le secteur public. Les pays qui autorisent ce genre de pratiques sont la France, le Danemark et la Suède. 3 D où vient l argent? L assurance supplémentaire couvre habituellement les services fournis par les régimes publics d assurance-maladie et peut être désignée en tant que «double couverture». Elle sert principalement d outil qui favorise le choix du dispensateur (médecin privé) ou de l établissement (accès à des hôpitaux privés ou à des chambres privées dans un hôpital public) et peut être commercialisée comme étant un moyen d accéder plus rapidement aux soins. Cette forme d assurance-maladie publique existe dans plusieurs pays de l Europe et constitue la principale forme d assurance-maladie privée en Espagne, en Suède et au Royaume-Uni. Avant une décision prise en juin 2005 par la Cour suprême portant sur l invalidation d une interdiction au Québec du recours à l assurance-maladie privée pour couvrir les services assurés par le secteur public, il était illégal de recourir à l assurance-maladie privée pour couvrir les services dispensés par les médecins ainsi que les services hospitaliers couverts par des régimes publics d assurance-maladie, et ce, dans six des dix provinces canadiennes. Une telle assurance-maladie reste rare dans les quatre autres provinces 12. Pour couvrir les dépenses de santé, tous les pays économiquement développés se fient, dans une certaine mesure, sur le secteur public, le secteur privé et les personnes. La figure ci-dessous montre la proportion des dépenses de santé en 2002 provenant de ces sources de financement dans les pays du G7. Le secteur privé du Canada finance une plus grande partie des dépenses de santé que tous les autres pays, à l exception des États-Unis. Le Canada compte également sur les paiements directs plus que plusieurs autres pays. É.-U. Japon Italie Allemagne France Canada Pourcentage des dépenses totales du secteur public 9 Secteur public Paiements directs Assurance-maladie privée Tous les autres fonds privés Remarque : Les chiffres relatifs aux dépenses des secteurs public et privé de la France sont des estimations. Les chiffres relatifs aux dépenses du secteur public du Japon sont des estimations. Source : Éco-Santé OCDE 2005.

20 Le ratio 70/30 : Le mode de financement du système de santé canadien Références 1. Organisation de coopération et de développement économiques, Towards High-Performing Health Systems, Paris, J. Bannerman, Leading Ladies Canada, Belleville, Mika Publishing Company, A. Bloom, «Context and Framework of Health Sector Reform», Health Reform in Australia and New Zealand, Oxford University Press, Australie (2000). 4. Organisation mondiale de la Santé, The World Health Report, 2000: Health Systems: Improving Importance, France, OMS, Organisation mondiale de la Santé, The Role of the Private Sector and Privitization in European Health Systems, Regional Committee for Europe, OMS, F. Colombo et N. Tapay, Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems (OECD Health Working Papers), OCDE, Paris, C.H. Tuohy C. Flood et M. Stabile, «How Does Private Finance Affect Health Care Systems: Marshalling the Evidence From OECD Nations», Journal of Health Politics, Policy and Law, vol. 29, n o 3 (2004), p Commission sur l avenir des soins de santé au Canada, Building on Values: The Future of Health Care in Canada (Final Report) (en ligne), Commission sur l avenir des soins de santé au Canada, Ottawa, Consulté le 15 juillet Internet : <URL: 9. Organisation de coopération et de développement économiques, OECD Health Data 2005 (CD-ROM), OCDE,

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