PROTOCOLE. Plainte pour une suspicion d infection urinaire (cystite) REQUÊTE PRIMAIRE AOÛT Avec le soutien du laboratoire

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1 Plainte pour une suspicion d infection urinaire (cystite) REQUÊTE PRIMAIRE AOÛT 2011 PROTOCOLE Avec le soutien du laboratoire

2 Préambule Champ d application de la recommandation Cette recommandation s applique à toute demande d une femme adulte évoquant une infection urinaire basse, la cliente se plaignant de brûlures à la miction, d une infection urinaire ou d une cystite. Contexte Les infections urinaires basses sont des causes fréquentes de demande de conseil à l officine. Cette pathologie est souvent une infection d origine bactérienne et doit faire l objet d un traitement antibiotique. Le pharmacien n est pas aujourd hui en mesure de proposer un conseil efficace, puisque la délivrance sans ordonnance d un antibiotique monodose est interdite. Cette situation doit pour autant aujourd hui être analysée, puisqu elle peut avoir des conséquences péjoratives pour la patiente (retard d une prise en charge médicamenteuse reconnue comme efficace, souffrances inutiles), un coût pour la collectivité (consultation uniquement pour une prescription de première intention), comporte des risques et peut entraîner des actions non valides de la part des patientes (automédication inadéquate, récidive, aggravation, ) et des pharmaciens (délivrances inadéquates). Dans ce cadre, en réaffirmant l impossibilité pour le pharmacien d établir un diagnostic, il apparaît que ce dernier dispose à l officine d un test urinaire capable d attester (93 % de fiabilité) l existence d une infection urinaire d origine bactérienne, et dès lors, la légitimité d un traitement antibiotique. Le pharmacien, en tant qu acteur de soin détenteur des tests et autorisé à les pratiquer peut, sous certaines conditions définies par l Afssaps (cf. ci-dessous), mettre en œuvre un test urinaire et en valider les résultats. Il est à noter que, si le pharmacien n est pas autorisé à délivrer, en cas d infection urinaire attestée et dans des conditions protocolisées, le traitement antibiotique de première intention, une telle délivrance serait néanmoins utile, efficace et génératrice d économie pour le système de soin, avec un rapport bénéfice/risque positif pour les patientes. diagnostic et antibiotherapie des infections urinaires bacteriennes communautaires chez l adulte. Extrait de la recommandation de bonne pratique de l Afssaps, juin Prélèvement urinaire pour la réalisation d une bandelette urinaire De façon pragmatique, le prélèvement d urine doit être réalisé, comme pour l ECBU, à partir du deuxième jet urinaire. Par contre, une toilette périnéale préalable n est pas nécessaire. La bandelette doit être trempée dans des urines fraîchement émises, dans un récipient propre et sec mais non stérile (analyse immédiate, sans risque de prolifération d une souillure éventuelle). La lecture doit se faire à température ambiante, 1 ou 2 minutes (selon les tests) après le trempage. L utilisation de la bandelette suppose le respect des délais de péremption et des conditions de conservation. Interprétation des résultats Une bandelette est considérée comme négative si on ne détecte ni leucocyturie ni nitrites (Ni - et LE - ). On peut alors exclure avec une excellente probabilité le diagnostic d infection. Une bandelette est considérée comme positive si on détecte une leucocyturie et /ou des nitrites (Ni + et /ou LE +). Cette positivité n affirme en aucun cas le diagnostic d infection urinaire mais doit être considérée comme ayant seulement une valeur d orientation. Faux négatifs : les cliniciens doivent être avertis du risque très faible (environ 3 %) mais possible de faux négatifs pour le test des nitrites en cas de : bactériurie faible (dilution des urines, séjour des urines dans la vessie < 4 heures, compte de bactéries trop faible) ; régime restreint en nitrates, ph urinaire acide ou traitement diurétique ; infection causée par certaines bactéries non productives de nitrites comme les infections à streptocoques, entérocoques, Acinetobacter spp. ou S. saprophyticus. Principaux enjeux sanitaires pour le pharmacien et son équipe Eviter la survenue ou favoriser la prise en charge médicalisée dans les meilleurs délais d une infection urinaire haute Eviter une automédication inadéquate et un risque de chronicisation Favoriser une prise en charge thérapeutique validée dans les meilleurs délais

3 AVANT LA DÉLIVRANCE 1 Connaître Le protocole de mise en œuvre d un test urinaire Les facteurs de risque associés à une infection urinaire Les mesures hygiéno-diététiques à mettre en œuvre (apport hydrique ) Le mode d emploi des antibiotiques monodose Ces savoirs doivent être acquis sous la responsabilité du pharmacien responsable de l assurance qualité, via des formations adaptées et de la documentation interne. 2 Avoir à disposition Des gobelets stériles de recueil des urines Des bandelettes urinaires testant la présence de nitrites et leucocyte dans les urines Des toilettes permettant l obtention d un échantillon d urine dans des conditions adéquates Des fiches de recueil du résultat du test (voir modèle ci-dessous) 3 Valider le cadre de la requête Le traitement est-il pour vous? Si oui : la recommandation s applique Sinon : la recommandation ne s applique pas

4 LA DÉLIVRANCE 1 Evaluer la nature de la demande et/ou la légitimité de l auto-diagnostic Si oui : Est-ce la première fois que cela vous arrive? Conseiller la consultation médicale Si non : Les symptômes sont-ils absolument identiques à ceux qui ont été vus par votre médecin, lorsque cela vous est arrivé la dernière fois? Si différence entre les symptômes validés par le médecin et les symptômes ressentis, si absence d un diagnostic validé, ou si ne sait pas : Conseiller la consultation médicale Savez-vous combien de fois cela vous est arrivé cette année? Rechercher une chronicisation potentielle de la pathologie En cas de fréquence supérieure ou égale à 4 épisodes par an : conseiller la consultation médicale sans délai Rechercher une grossesse et/ou les symptômes potentiellement évocateurs d un risque d infection urinaire haute (fièvre et/ou frisson) Conseiller le cas échéant la consultation médicale sans délai 2 En l absence de facteur de risque et si l officine dispose des conditions nécessaires à un recueil adéquat des urines Proposer un test urinaire : Afin d éviter un traitement inadapté, je vous propose d effectuer un test urinaire. Cela ne prend que quelques minutes et nous saurons s il s agit d une infection bactérienne En cas d accord de la patiente Suivre le protocole Afssaps (voir encadré page 1)

5 En cas d accord de la patiente Etablir une fiche de recueil du résultat (voir modèle ci-dessous) Si résultat négatif Proposer un traitement antalgique de première intention (phloroglucinol et/ou paracétamol) et la consultation médicale Si résultat positif Proposer de téléphoner au médecin traitant En cas d accord de la patiente : Faire part au médecin des informations recueillies (nom, âge, absence de facteur de risque) et du résultat du test (envoi du résultat par fax) Proposer au médecin la délivrance, à titre de dépannage, d un antibiotique en monodose En cas d accord de délivrance, demander l envoi par fax d un double de l ordonnance Noter la date et l heure de l appel, ainsi que son contenu Archiver les informations recueillies Dans les autres cas Remettre la fiche de recueil du résultat à la patiente et l adresser à la consultation médicale sans délai, après avoir proposé un traitement antalgique de première intention et rappelé la nécessité de boire au moins 2 litres d eau par jour, et plus particulièrement après chaque miction 3 Justification d un refus En cas de demande non validée d un antibiotique La prise d un antibiotique ne se justifie que lorsqu une infection bactérienne est attestée. Je peux vous proposer de pratiquer un test urinaire, avant de téléphoner à votre médecin traitant.

6 APRÈS LA DÉLIVRANCE Rappeler les conseils de base En mettant le traitement et la fiche d information dans le sachet : Résumer avec la cliente les points essentiels la concernant Rappeler l importance de boire deux litres d eau par jour (plus particulièrement en cas de prise d un antibiotique), et systématiquement après chaque miction. Remettre la fiche de recueil du résultat du test urinaire et recommander de la présenter lors de la consultation médicale La remise du sachet clôt la dispensation. Elle doit s effectuer après s être assuré que tous les documents et informations ont été donnés, entendus et compris Exemple de fiche de résultat de test urinaire Pratiqué le : (date et heure) Nom et prénom : Tampon de la pharmacie Test urinaire Leucocyturie Positif Négatif Nitrites Positif Négatif Ce test a été pratiqué selon les recommandations de l Afssaps. Référence : DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES CHEZ L ADULTE, juin 2008.

7 EN BREF Absence de fièvre ou de frisson / Moins de 4 épisodes par an Conditions et moyens adéquats à la réalisation d'un test urinaire Non Oui Refus Accord Consultation Ttr antalgique Résultat positif Proposition d'appel du médecin traitant Résultat négatif Consultation Ttr antalgique Remise du résultat du test Refus Accord Consultation Ttr antalgique Remise du résultat du test Résumé des éléments recueillis Résultat du test urinaire Proposition de délivrance Demande de fax de confirmation Archivage des informations Erreur évitable Ne pas prendre en compte le caractère parfois très douloureux de la plainte Indicateurs-clés pour évaluer la qualité de votre pratique au comptoir Avez-vous pris en compte la survenue potentielle d une infection urinaire haute ou le risque de chronicisation? Avez-vous pu réaliser un test urinaire dans les conditions recommandées par l Afssaps? Vous êtes-vous assuré que la patiente a compris les risques d une automédication non validée?