Quand doit-on on suspecter. Une occasion manquée e? LE PRATICIEN ET L OSTEOPOROSEL L OSTEOPOROSE: QUAND TRAITER? Dr Thierry Chevalley, PD

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1 LE PRATICIE ET L OSTEOPOROSEL L OSTEOPOROSE: QUAD TRAITER? Dr Thierry Chevalley, PD Service des Maladies Osseuses et Bilan de GériatrieG Département de Réhabilitation R et GériatrieG Hôpitaux Universitaires de Genève Cas de Mme MGD, 82 ans Vit seule à domicile, bonne santé habituelle -> > Chute, fracture de l humérus gauche proximal Fracture de l avant l bras gauche à l âge de 70 ans Hôpitaux Universitaires de Genève Cas de Mme MGD, 82 ans Une occasion manquée e? Quand doit-on on suspecter une ostéoporose oporose?

2 Facteurs de risque Ostéodensitom odensitomètrietrie chez patient (-es)( avec 1 facteur de risque avec RR de fracture 2 ou 2 facteurs de risque avec RR de fracture de 1à1 2 Risque relatif de fracture (RR) 2 - *Age > 70 ans - Ménopause précoce (< 45 ans) - Hypogonadisme - *Antécédent de fracture ostéoporotique oporotique - *Fracture du col du fémur f chez un parent du premier degré - *Corticothérapierapie - Maladie digestive chronique, par ex. Sprue, maladie de Crohn - Taux élevé de résorption r osseuse - Anorexie - *BMI < 18 kg/m2 - Absence totale d activitd activité physique - Insuffisance rénale r chronique - Transplantation Risque relatif de fracture (RR) Insuffisance estrogénique - Apports nutritionnels en calcium <500 mg/j - Hyperparathyroïdie primaire - *Polyarthrite rhumatoïde - Maladie de Bechterew - Traitement par anti épileptiques - Hyperthyroïdie - Diabète - *Tabagisme - *Consommation excessive d alcoold ASCO 2003 *la contribution indépendante de ces facteurs de risque peut être intégr grée e en calculant la probabilité de fracture en utilisant ou non la DMO (Kanis JA OI 2005) Seuils d intervention en fonction d un risque absolu de fracture à 10 ans - T-score du col fémoral - Age - Antécédent de fracture ostéoporotique - BMI < 18 kg/m2 - Exposition aux corticoides - Fracture du col du fémur chez un parent du 1 er degré - Tabagisme actif - Consommation excessive d alcool (> 2 unités/jour)* Risque de fracture à 10 ans Risque absolu de fracture Age 10% 20% 30% 40% 50% 6 Dans quelle proportion et dans quel délai d une fracture ostéoporotique oporotique récente r augmente t-elle le risque d une d fracture ultérieure? Kanis et al., Bone 2004

3 Risque Annuel d une d ouvelle Fracture Vertébrale après s un épisode de Fracture Vertébrale Pourcentage de Patients % Lindsay R, Geusens P et al, JAMA,, 2001, 320 Risque de Fracture Ultérieure En présence d une d fracture ostéoporotique, oporotique, le risque d une d nouvelle fracture ostéoporotique: oporotique: - est multiplié par 2 à tous les sites - concerne les femmes et les hommes - est plus élevé à 50 ans qu à 85 ans - est peu modifié par la valeur de DMO - survient rapidement (20% à 1 an pour nouvelle fracture vertébrale) Faible Pourcentage de Femmes Postmenopausées es Traitées pour une Ostéoporose après s Fracture Les patients sont-ils habituellement pris en charge après s une fracture ostéoporotique? oporotique? 3492 femmes, âge 60 ans avec fracture de hanche, vertèbre ou poignet Hanche Femmes recevant un traitement anti- ostéoporotique oporotique dans les 12 mois après s fracture Population Totale Femmes sans TTT avant Fracture Toutes les patientes 24% 14% Site de fracture Vertèbre Poignet 21% 12% 44% 30% 23% 12% Andrade SE et al., Arch Intern Med 2003

4 Quel est le rendement d une minéralom ralométrie effectuée après s une fracture ostéoporotique? oporotique? Pourcentage de patients FILIERE DE PRISE E CHARGE DES PATIETS AVEC FRACTURE OSTEOPOROTIQUE Prévalence de l ostl ostéoporose* et ostéop opénie chez 601 patients (73( 73%) avec DXA % 45% % 0 Ostéoporose Ostéop opénie ormale (T score -2.5 DS) (-1.0 <T score < -2.5 DS) *DXA à la colonne lombaire et/ou au col fémoralf Principaux modes d action des traitements de l ostl ostéoporose oporose et plus particulièrement rement des bisphosphonates Remodelage osseux et mode d action d des traitements de l ostl ostéoporoseoporose BISPHOSPHOATES -PO: Fosamax Actonel Bonviva - IV: (Arédia Zometa ) Bonviva ESTROGEES SERM Evista CALCITOIE Miacalcic Destruction osseuse PTH recombinante humaine Forstéo Formation osseuse

5 Bisphosphonate: mécanisme d action BISPHOSPHOATES 1. BISPHOSPHOATE ( ) s attache à la surface osseuse 2. BISPHOSPHOATE est ingéré par -effet classe ou différence en fonction des molécules (efficacité,, risque...) l ostéoclasteoclaste 3. L ostéoclasteoclaste est inactivé 4. L ostéoclasteoclaste meurt Adapted from: Russell RG, Rogers MJ. Bone 1999;25: Bisphosphonates: Differences in R 2 Side Chain Structure H 2 Zoledronic Acid O HO O P C P O P O C P Risedronate O P O C P Ibandronate CH 3 O O P C P Profil d efficacitd efficacité antifracturaire des différents bisphosphonates disponibles administration Fx vertébrale Fx non vert. Fx hanche (1996) per os, hebdo Risedronate (2003) per os, hebdo Ibandronate (2006) per os, 1x/mois +++?? Zoledronate i.v,, 1x/ 3 mois i.v,, 1x/an

6 BISPHOSPHOATES Bénéfice ou risque sur la consolidation osseuse en cas de fracture? (ou autrement dit: urgence à traiter?) Délai optimal d 1 d 1 injection de Zoledronate pour augmenter la résistance r mécanique du cal osseux dans un modèle de fracture chez le rat Abstract: - Hypothèse : le zoledronate pourrait améliorer la consolidation osseuse - Dans un modèle de fracture fermée e chez le rat, une simple injection de zoledronate à 0, 1, ou 2 semaines post fracture augmente significativement le contenu en minéral osseux et la résistance mécanique m du cal osseux. - Retarder l injection l (1 à 2 sem après s fracture) entraîne ne de meilleurs résultats que lorsque l injection l est faite au moment de la fracture. Amanat et al., Journal of Bone and Mineral Res 2007 BISPHOSPHOATES Ostéon onécrose de machoire associée e aux traitements de bisphosphonate - écessité (obligation?) d'un contrôle dentaire avant initiation du traitement? 24

7 OSTEOECROSE DES MAXILLAIRES AU COURS D U D TRAITEMET AUX BISPHOSPHOATES Definition Exposition de l os l de la mandibule, du maxillaire supérieur ou les deux à la fois persistant au moins 8 semaines, en l absence l d irradiation d préalable et de métastases m dans les os des maxillaires Epidémiologie 1) Patients traités s pour une ostéoporose oporose : 1 cas / patients 2) Patients traités s pour des métastases m osseuses: 95 cas / patients (FR: doses élevées, es, longue durée, extractions dentaires, ttt immunosuppresseur ou chimiothérapie) Etiopathogénèse - Etat muqueuse buccale et environnement bactérien bucco-dentaire + hypothèses: - Réduction excessive du métabolisme m osseux (non démontrd montrée) - Accumulation possible de microfractures - Effets anti-angiog angiogéniquesniques le tout conduisant à une apoptose puis mort cellulaire OSTEOECROSE DES MAXILLAIRES AU COURS D U D TRAITEMET AUX BISPHOSPHOATES Attitude Dans le contexte de l ostl ostéoporoseoporose - Encourager chaque patient à un bon respect de son hygiène bucco-dentaire et à effectuer des contrôles réguliers r chez le dentiste - Si une intervention dentaire ou maxillo-faciale est nécessaire n chez un patient déjàd sous BPs,, et en plus si FR (diabète, corticothérapie), rapie), suivi dentaire régulier r avec utilisation journalière re de produits désinfectants pour rincer la cavité buccale associés à une antibiothérapie adaptée Chez le patient oncologique - Examen dentaire et compléter les travaux dentaires avant le démarrage d des BPs. BISPHOSPHOATES Prévention de la Fracture de la Hanche Agent Durée Référence Age FV avant T-score entrée T - T pour fracture du col/vertébrale? Risédronate 3 ans McClung,, % < -3.0* 77 3 ans Black, < -2.1* 91 Risédronate 3 ans McClung,, < -3.0* 29 Ca + vit D 1.5 an Chapuy,, ?? 56 Ca + vit D 3 ans Chapuy,, ?? 20 FV: fracture vertébrale *Col du fémurf

8 Prévention de la Fracture Vertébrale Radiologique Agent Raloxifène Risédronate Calcitonine Risédronate Raloxifène PTH Strontium Durée Référence Age FV avant T-score entrée T 3 ans Liberman,, < -2.5 *** ans Cummings, < -2.0 * 59 3 ans Ettinger,, < -2.5 ** ans Harris, % < -2.0 *** 20 3 ans Chesnut,, < -2.0 *** 12 3 ans Liberman,, < -2.5 *** 17 3 ans Black, < -2.1 * 14 3 ans Reginster,, ? 9 3 ans Ettinger,, < -2.5 ** ans eer,, < -1.0 ** 10 3 ans Meunier, < -2.0 *** 10 - Calcium vit D toujours en plus? - Alternative de ttt? Dans quelles situations? - Durée e du traitement? *Col du fémur, f ** Col du fémur f ou colonne lombaire, *** colonne lombaire Approches non Pharmacologiques de la Prevention de l Ostéoporose Post-Ménopausique Osteoporose Traitement RR de nouvelle fracture vertébrale RR de nouvelle fracture non vertébrale - Apports nutritionnels adéquats en calcium et en protéines - Activité physique régulière - Consommation d alcool modérée - e pas fumer - Diminuer le risque de chute - Protecteurs de hanche chez les chuteurs? RLX 60 (MORE) RLX 60 (MORE) AL 5/10 (FIT1) AL 5/10 (FIT2) RIS 5 (VERT-A) RIS 5 (VERT-M) IB 2 (BOE) IB 20 (BOE) CT 200 (PROOF) Teriparatide 20 µg SR-Ranelate Ranelate (SOTI) SR-Ranelate Ranelate (SOTI+TROPOS) RLX 120 (MORE) AL 5/10 (FIT1) AL 5/10 (FIT2) RIS 5 (VERT-A) RIS 5 (VERT-M) RIS 2.5/5 (Hip study)?? IB 2 (BOE: T <-3) <?? IB 20 (BOE: T <-3) < CT 200 (PROOF) Teriparatide 20 µg SR-Ranelate Ranelate (SOTI) SR-Ranelate Ranelate (TROPOS) Adapted from: Rizzoli R, Atlas of Postmenopausal Osteoporosis

9 Anti-fracture efficacy of the most frequently used treatments for postmenopausal osteoporosis As derived from placebo controlled randomized trials Drug Calcitonin (nasal) Zoledronate HRT PTH Raloxifene Risedronate Strontium ranelate Vertebral fractures on-vertebral fractures (hip) Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359: o fracture Drug Holiday or ot after 5 yrs Treatment with Bisphosphonates? T<-2.5 Fracture Vertebral on Vertebral Follow-up Fracture o o Yes o Yes o Yes BMD 5yr T<-2.5 Absolute fracture Risk at 5 yrs Attitude T>-2.0 Low Stop+follow-up High High High High Continue Teriparatide if Multiple vert. Fract. Continue Teriparatide if new vert. Fract. Intermediate Consider Continue High Continue or Teriparatide if multiple vert. Fract.

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