AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES
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- Christophe Auger
- il y a 7 ans
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1 AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX Travail coopératif URGENCES CFMU : JL Ducassé, YE Classens, JP Fontaine HAS : A Durocher, V Vernet-Garnier ORU MiP : M Borderon, G Devant Avec le soutien actif de la SFMU de la FEDECMU
2 Déclaration de conflits d intérêt Aucun conflit d intérêt sur cette thématique des Pneumopathies Communautaires aux Urgences tant vis-à-vis des examens para cliniques que des antibiotiques URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 2
3 Demande de la HAS Dans le cadre du Plan Antibiotiques de la HAS À la médecine d urgence Comme aux pneumologues, réanimateurs, De construire une démarche qualité de type EPP Rencontres en 2010 entre : La HAS : A Durocher, V Vernet Garnier La SMU : D Pateron, JL Ducassé Officialisation du projet lors d Urgences 2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 3
4 Objectifs Audit prospectif confié au CFMU Sur un «modèle» déjà éprouvé Via une convention HAS/CFMU Sur une thématique en rapport avec AB Sur 2 mois, avec 50 services et 500 patients Avec étude des structures et des patients Résultats à URGENCES 2011 Manœuvres correctrices (?), re-audit fin 2011 (?) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 4
5 Choix arrêté en commun La pneumopathie communautaire de l adulte entrant en service d urgence Âge > à 15 ans Référentiel : SPILF/Afssaps/SPLF du URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 5
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7 Avec le soutien actif de la SFMU et de la FEDECMU La SFMU et le CFMU, sollicités par la HAS, vous invitent à inscrire votre structure d urgence avant le 15 octobre à l audit sur les pratiques de prise en charge et d antibiothérapie des pneumopathies communautaires accueillies dans nos Services d Urgence, via le lien suivant : Dr Jean Louis DUCASSÉ, Président du CFMU Prof Dominique PATERON, Président de la SFMU
8 Avec le soutien actif de la SFMU et de la FEDECMU
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10 10
11 Les 15 premiers centres : 59.3% N centre Centre Nb passages annuels Nb Fiches saisies % fiches saisies 326 Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg ,8 366 AP HP Bichat Claude Bernard - Paris ,7 358 CH - La Rochelle ,3 325 Hôpital Louis Pasteur - COLMAR ,8 336 CHU Minjoz - Besançon ,4 364 APHM Hôpital Conception - Marseille ,0 347 CHU - Nancy ,0 331 CHIC Poissy -St Germain ,5 312 AP HP Hôpital Cochin - Paris ,5 371 CHD Vendée - La roche sur Yon ,3 306 AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris ,1 1 AP HP Henri Mondor Créteil ,7 359 CH Bigorre - Tarbes ,5 302 CHU - Grenoble ,4 307 CHU - Dijon ,3
12 Les 15 premiers centres : 59.3% N centre Centre Nb passages annuels Nb Fiches saisies % fiches saisies 326 Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg ,8 366 AP HP Bichat Claude Bernard - Paris ,7 358 CH - La Rochelle ,3 325 Hôpital Louis Pasteur - COLMAR ,8 336 CHU Minjoz - Besançon ,4 364 APHM Hôpital Conception - Marseille ,0 347 CHU - Nancy ,0 331 CHIC Poissy -St Germain ,5 312 AP HP Hôpital Cochin - Paris ,5 371 CHD Vendée - La roche sur Yon ,3 306 AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris ,1 1 AP HP Henri Mondor Créteil ,7 359 CH Bigorre - Tarbes ,5 302 CHU - Grenoble ,4 307 CHU - Dijon ,3
13 +2 centre DOM TOM +1 centre Tunis +1 centre Monaco 13
14 AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES Les Structures d Urgences
15 Répartition des patients selon le type de structure Type structure Nb services Nb fiches saisies % Fiches saisies CHU ,4 CHG / PSPH ,6 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 15
16 NOMBRE DE BOX D ACCUEIL NOMBRE DE LITS D UHCD Box d accueil Effectifs Pourcentage 5 box et moins 8 11,1 6 à 10 box 28 38,9 11 à 15 box 21 29,2 16 à 20 box 8 11,1 21 box et plus 7 9,7 Lits d UHCD Effectifs Pourcentage 0 lit 2 2,8 1 à 5 lits 9 12,5 6 à 10 lits 28 38,9 11 à 15 lits 11 15,3 16 à 20 lits 17 23,6 21 lits et plus 5 6,9 Nb primo-passages Effectifs % NOMBRE DE PRIMO PASSAGES 0 à passages 7 9, à passages 9 12, à passages 21 29, à passages 16 22, à passages 10 13,9 > passages 9 12,5 16
17 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 17
18 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 18
19 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 19
20 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 20
21 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 21
22 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 22
23 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audits des prescriptions antibiotiques au cours des 2 dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 23
24 RETOUR D INFORMATIONS CONCERNANT LA CONSOMMATION D ANTIBIOTIQUE 37 services d urgence ont un retour d informations. rythme Effectifs 1 mois 6 3 mois 5 6 mois 9 12 mois 14 autre rythme 3 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 24
25 Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audits des prescriptions antibiotiques au cours des 2 dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 25
26 RÉALISATION D UN OU PLUSIEURS AUDITS DES PRESCRIPTIONS ANTIBIOTIQUE 23 services d urgence ont réalisé au moins un audit. 3 audits réalisés à l occasion d un dysfonctionnement suspecté 20 audits réalisés à titre systématique Audit réalisé par : Effectifs Un Comité Anti Infectieux 5 Une Unité d Hygiène Hospitalière 2 Le Service d Urgence 12 Autre 4 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 26
27 AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES LES PATIENTS épidémiologie descriptive
28 RÉPARTITION DES PATIENTS SELON L ÂGE Age Effectifs % ans 25 0, ans 58 1, ans 70 2, ans 78 2, ans 103 3, ans 115 3, ans 134 4, ans 152 4, ans 174 5, ans 224 7, ans 193 6, ans 241 7, ans , ans , ans , ans 255 8, ans 81 2, ans 15 0,5 Age minimum : 15 ans Age maximum : 106 ans Ecart type : 19,6 ans Age moyen : 69,1 ans Age médian : 75 ans Q1 : 56 ans Q3 : 85 ans En Midi Pyrénées En 2010 sur passages 28 Age moyen : 40 ans ORU MiP
29 Les 15 premiers centres : 59.3% N centre Centre Nb passages annuels Nb Fiches saisies % fiches saisies 326 Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg ,8 366 Hopital Bichat Claude Bernard - Paris ,7 358 CH - La Rochelle ,3 325 Hôpital Louis Pasteur - COLMAR ,8 336 CHU Minjoz - Besançon ,4 364 APHM Hôpital Conception - Marseille ,0 347 CHU - Nancy ,0 331 CHIC Poissy -St Germain ,5 312 AP HP Hôpital Cochin - Paris ,5 371 CHD Vendée - La roche sur Yon ,3 306 AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris ,1 1 AP HP Henri Mondor Créteil ,7 359 CH Bigorre - Tarbes ,5 302 CHU - Grenoble ,4 307 CHU - Dijon ,3
30 RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE Sexe Effectifs % Hommes ,3 Femmes ,7 HOMMES : SR : 1.24 FEMMES : Age minimum : 15 ans Age maximum : 102 ans Age moyen : 67,7 ans Ecart type : 18,8 ans Age minimum : 16 ans Age maximum : 106 ans Age moyen : 70,9 ans Ecart type : 20,4 ans Age médian : 75 ans Q1 : 56 ans Q3 : 83 ans Age médian : 78 ans Q1 : 57 ans Q3 : 87 ans URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES ORU MiP SR : 1.17 Age moyen H : 37 F : 42 30
31 RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROVENANCE Provenance Effectifs % Domicile ,3 Maison de retraite EHPAD 94% ,9 EDS 94 3,0 Long séjour 69 2,2 Autre 19 0,6 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 31
32 CONTEXTE PARTICULIER Contexte Nb patients concernés % patients concernés Contexte d épidémie grippale 99 3,1 Début brutal ,2 Pneumopathie d inhalation 307 9,7 Antibiothérapie préalable à l admission ,0 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 32
33 FACTEURS DE CO MORBIDITÉ (N:14) Co morbidité et facteurs de risques associés Nb patients concernés % patients concernés BPCO ,4 Mucoviscidose 8 0,3 Insuffisance cardiaque ,0 Immunodépression 255 8,1 Insuffisance circulatoire cérébrale ,2 Insuffisance rénale 275 8,7 Affection hépatique 84 2,7 Néoplasie associée ,6 ATCD de pneumopathie bactérienne ,1 Drépanocytose homozygote 8 0,3 Hospitalisation dans l année ,7 Conditions socio- économiques défavorables 188 5,9 Isolement social 124 3,9 Inobservance thérapeutique prévisible 210 6,6 33 Total des % supérieur à 100, plusieurs comorbidités pour des patients 33
34 FACTEURS DE CO MORBIDITÉ (N:11) Co morbidité et facteurs de risques associés Nb patients concernés % patients concernés BPCO ,4 Mucoviscidose 8 0,3 Insuffisance cardiaque ,0 Insuffisance circulatoire cérébrale ,2 Insuffisance rénale 275 8,7 Affection hépatique 84 2,7 Immunodépression + Néoplasie associée ,7 ATCD de pneumopathie bactérienne ,1 Drépanocytose homozygote 8 0,3 Hospitalisation dans l année ,7 Groupe social ,3 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 34
35 Fréquence respiratoire Fréquence respiratoire Effecti fs % < , , , ,2 > ,7 Moyenne : 24 c/min ± 7,7 Médiane : 23 c/min FR 30 c/min : 714 (22.6%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 35 35
36 PRESSION ARTÉRIELLE SYSTOLIQUE PAS Effectifs % < , , , ,8 > ,1 Moyenne : Médiane : 133 mm Hg ± mm Hg PRESSION ARTÉRIELLE DIASTOLIQUE PAD Effectifs % < , , ,8 > ,3 Moyenne : Médiane : 74 mm Hg ± mm Hg PAS < 90 mm Hg ou PAD 60 mm Hg : 663 (20.9%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 36
37 FRÉQUENCE CARDIAQUE Fréquence cardiaque Effectif s % < , , , , ,7 > ,7 Moyenne : 97 b/min ± 21.1 Médiane : 95 b/min 37 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 37
38 Le Score CRB 65 C pour Confusion R pour fréquence Respiratoire B pour pression artérielle (Blood pressure) 65 pour l âge > ou < à 65 ans 2 remarques *: + que l âge civil, l âge physiologique «outil facilement utilisable en ville» * SPILF Afssaps 2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 38
39 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 39
40 SCORE CRB 65 items Effectifs % Confusion PAS ou PAD FR Âge Score CRB 65 Effectifs % , ,1 % lignes Retour dans son lieu de provenance Hospitalisation ou DC aux urgences TOTAL ,2 59, ,8 92,2 100 TOTAL 15,2 84,8 100 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 40
41 HOSPITALISATION DU PATIENT Service d hospitalisation Effectifs % Médecine ,5 Pneumologie ,5 Unité de Surveillance Continue 90 3,4 Soins intensifs - Réa 245 9,3 UHCD ,5 Gériatrie 64 2,4 Autre 36 1,4 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 41
42 Autre mode d orientation URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 42
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45 RECOMMANDATIONS ET DEVENIR DU PATIENT Effectifs Prise en charge ambulatoire Retour dans son lieu de provenance Hospitalisation ou décédé aux urgences Total % Hospitalisation TOTAL % % lignes Prise en charge ambulatoire Retour dans son lieu de provenance Hospitalisation ou décédé aux urgences Total 41,5 58,5 100 Hospitalisation 7,8 92,2 100 TOTAL 15,2 84,
46 RECOMMANDATIONS ET SCORE CRB 65 Effectifs Score CRB TOTAL Prise en charge ambulatoire % Hospitalisation Total % colonnes % 77.1% Score CRB TOTAL 77.2% Prise en charge ambulatoire 60,3 10,8 22,2 Hospitalisation 39,7 89,2 77,8 Total Test du Khi-2 : ddl : 1 valeur : 794,8066 p<0,
47 ANTIBIOTHÉRAPIE PRÉALABLE Contexte Nb patients concernés % patients concernés Contexte d épidémie grippale 99 3,1 Début brutal ,2 Pneumopathie d inhalation 307 9,7 Antibiothérapie préalable à l admission des urgences ,0 47 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 47
48 Antibio. préalable Et SEXE : Et AGE : Antibiothérapie Préalable % lignes Sexe Homme Femme TOTAL Non 55,9 44,1 100 Oui 53,2 46,8 100 Total 55,3 44,7 100 Antibiothérapie préalable: Pas d antibiothérapie préalable : Age moyen : 67,0 ± 19,8 Age moyen : 69,8 ± 19,5 Age médian : 71 ans Age médian : 76 ans NS NS Et PROVENANCE : NS URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 48
49 Antibio. préalable Antibio. préalable Antibio. préalable Antibiothérapie Préalable Et DEBUT BRUTAL : p<0,0001 Et PNEU. INHALATION p<0,02 Début brutal % colonnes Non Oui TOTAL Non 72,7 83,8 77,0 NS Oui 27,3 16,2 23,0 Total % colonnes Pneumopathie d inhalation Non Oui TOTAL Non 76,4 82,7 77,0 Oui 23,6 17,3 23,0 NS Total Et BPCO p<0,05 % colonnes BPCO Non Oui TOTAL Non 77,8 74,2 77,0 Oui 22,2 25,8 23,0 Total URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 49
50 Antibio. préalable Antibio. préalable Antibio. préalable Antibiothérapie Préalable Et ATCDT Pneumo Bact : p<0,0001 ATCD de pneumopathie bactérienne % colonnes Non Oui TOTAL Non 78,8 67,1 77,0 NS Oui 21,2 32,9 23,0 Total Et Groupe SOCIAL p<0,001 % colonnes Groupe social Non Oui TOTAL Non 76,0 84,1 77,0 Oui 24,0 15,9 23,0 Total NS Et score CRB65 p<0,001 % colonnes Score CRB TOTAL Non 73,3 78,2 77,0 Oui 26,7 21,8 23,0 Total URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 50
51 Données para cliniques 51 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 51 51
52 52
53 Données para cliniques Donnée para clinique Oui Non Non rempli % Oui Spo2 < 90% ,8 Donnée para clinique Réalisé, avec foyers syst. Réalisé, sans foyers syst Non réalisé Non rempli Radio thorax ,8% ,3% 29 0,9% 11 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 53
54 Données para cliniques Données para cliniques Réalisé Non réalisé Non rempli % Réalisé ECBC ,8 Hémocultures ,0 Antigénurie pneumocoque ,3 Antigénurie légionnelle ,0 CRP ,0 PCT ,3 NFS ,0 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 54
55 Les 20 premiers Centres Nb Patients ECBC Hémocultures Antigénurie Pneumocoque Antigénurie légionelle CRP PCT NFS Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg 246 0,8 60,6 4,1 51, Hopital Bichat Claude Bernard - Paris 182 3,3 35,7 3,3 3,3 11,0 3,8 97, CH - La Rochelle 167 3,0 56,9 17,8 17,6 98,8 8,4 98, Hôpital Louis Pasteur - COLMAR 151 1,3 46,4 15,2 26,5 94,7 0,7 95, CHU Minjoz - Besançon 141 3,6 45,7 30,7 31,4 94,3 23,6 95, APHM Hopital Conception - Marseille 128 3,1 52,3 26,6 35,9 89,8 0 94, CHU - Nancy 127 1,6 49,6 25,2 26,0 94,5 0,8 97, CHIC Poissy -St Germain ,9 9,0 15,3 92,8 81,1 93, AP HP Hôpital Cochin - Paris ,3 60,9 26,4 36,4 80,0 0,9 86, CHD Vendée - La roche sur Yon 105 3,8 59,0 1,0 7,6 71,4 1,0 95, AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris 99 37,4 60,6 48,5 50,5 37,4 3,0 83,8 1 - AP HP Henri Mondor Créteil 86 1,2 57,0 22,1 20,9 1,2 1,2 91, CH Bigorre - Tarbes 78 6,4 42,3 16,7 16, , CHU - Grenoble 76 1,3 85,5 1,3 53, , CHU - Dijon 72 2,8 63,9 26,4 25,0 95,8 50, Centre Hospitalier - Argenteuil 64 29,7 67,2 79,7 79,7 96,9 0 96, Centre Hospitalier - Longjumeau 60 8,3 56,7 48,3 48,3 93,3 20,0 96, CH - Moulin yzeure 58 5,3 57,9 15,8 15,8 96,5 3,5 96, CHU Amiens 55 10,9 43,6 27,3 27, , CH Sambre Avesnois - Maubeuge 50 8,0 38,0 24,0 24,0 98,0 24,0 98,0 Tous centres confondus ,8 54,0 25,3 33,0 84,0 11,3 96,0 55
56 Devenir et examens Retour Domicile Hospital p ECBC HEMOCULTURES AG PNEUMOCOQUE AG LEGIONELLE CRP PCT FNS URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 56
57 Contexte social et examens SOCIAL + SOCIAL - p ECBC - - NS HEMOCULTURES - - NS AG PNEUMOCOQUE - - NS AG LEGIONELLE - - NS CRP PCT - - NS FNS - - NS URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 57
58 Données para cliniques & Recommandations 58 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 58 58
59 Diagnostic de pneumopathie: Évaluation réalisée aux urgences Radio de Thorax 3126 (99 %) SpO (62 %) NFS 3037 (96 %) Bilan microbiol 2031 (64%) (ex: Hémoculture ou ECBC ou Antigénurie L/ P) Bilan inflamatoire 2683 (85%) (CRP, PCT) Reco Reco Calcul Score de Fine Hors champ référentiel SPILF/ Afssaps 2010 Quel référentiel? SPILF 2006 BTS 2009 IDSA
60
61 Propositions du référentiel SPILF Pour les pneumonies acquises en ville, en dehors d une institution -> jeune sans co-morbidité ni gravité : il est inutile de proposer un bilan micro biologique pour les patients ayant des critères de faible gravité (PSI : I, II) 2. Pour les patients hospitalisés en dehors de la réanimation -> Co-morbidités & Sujets âgés sans signe de gravité (PSI : III et IV) les hémocultures et l analyse de l expectoration peuvent être recommandées ; les détections d antigènes urinaires pneumocoque et/ou legionella ne sont pas recommandés d emblée ; la recherche des antigènes urinaires de legionella peut se justifier chez les malades présentant des symptômes évocateurs de légionellose, ou en situation épidémique chez toutes les PAC ; 3. Pour les patients hospitalisés en réanimation, la pratique des hémocultures, de l analyse cytobactériologique des expectorations et de la détection d antigènes urinaires pneumocoque et legionella est recommandée Attention, il est précisé que pour les pneumonies acquises en institution, les recommandations ne peuvent être très formalisées. URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 61
62 Population globale N=3166 sans signes de gravité avec signes de gravité <65 ans sans co-morbidité N=393 Tout patient N=1471 > 65 ans < 65 ans avec co-morbidité N=1203 contexte particulier : Grippe Tout patient N=99 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 62
63 Signes de gravité * * SPILF Afssaps 2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 63
64 Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité N=393 Hémoculture N =185 (47%) ECBC N = 17 (4%) Antigénurie Legionelle N =145 (37%) Antigénurie Pneumocoque N =119 (30%) CRP N =310 (79%) Non Recommandé PCT N =38 (10%) 64
65 Sujets > 65 ans & sujets < 65 ans avec co-morbidité sans signe de gravité N=1203 Hémoculture ECBC Antigénurie Legionelle N= 608 (51%) N=108 (9%) N=388 (32%) Recommandé Antigénurie Pneumocoque N=299 (25%) CRP N=1017 (85%) PCT N=138 (11%) Non Recommandé 65
66 Sujets jeunes & âgés avec signe de gravité N=1471 Hémoculture ECBC Antigénurie Legionelle Antigénurie Pneumocoque N=867 (59%) N=104 (7%) N=475 (32%) N=354 (24%) Recommandé CRP N=1258 (86%) PCT N=169 (11%) Non Recommandé 66
67 Tout sujet avec contexte de grippe N=99 Hémoculture ECBC Antigénurie Legionelle Antigénurie Pneumocoque N= 49 (49 %) N=17 (17 %) N= 36 (36 %) N=28 (28%) Recommandé CRP N= 72 (73 %) PCT N= 13 (13 %) Non Recommandé 67
68 Probabilité diagnostique 68 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 68
69
70 RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE (1) Probabilité non rempli «Non rempli» : 70 70
71 RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE (2) Probabilités diagnostiques Effectifs % % cumulés ,7 1, ,3 2, ,3 4, ,8 8, ,9 14, ,8 24, ,8 40, ,6 58, ,5 80, ,5 89, ,9 100,0 Q1=6 Me=7 Q3=8 Probabilités diagnostiques Effectifs % , , ,3 Faible probabilité Forte probabilité URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 71
72 PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE ET DONNÉES PARA CLINIQUES Données para cliniques % Réalisé % Réalisé 9-10 % Réalisé % Réalisé ECBC 6,7 7,2 11,2 7,8 Hémocultures 46,0 54,6 63,0 54,0 Antigénurie pneumocoque 23,4 23,0 33,5 25,3 Antigénurie légionnelle 27,8 33,7 37,2 33,0 CRP 87,3 81,8 84,3 84,0 PCT 10,4 11,1 13,4 11,3 NFS 96,1 96,3 95,3 96,0 Donnée para clinique Sp02 < 90% en air ambiant % Oui % Oui 9-10 % Oui % Oui 72,8 58,5 57,4 61,8 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 72
73 PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE ET DONNÉES PARA CLINIQUES Donnée para clinique % Réalisé, avec foyers syst % Réalisé, avec foyers syst % Réalisé, avec foyers syst. % Réalisé, avec foyers syst. RT 50,6 63,4 82,4 63,8 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 73
74 AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES antibiothérapie
75 Description de l antibiothérapie 75 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 75
76
77
78 ANTIBIOTHÉRAPIE AUX URGENCES DE LA PNEUMOPATHIE AIGÜE COMMUNAUTAIRE Antibiothérapie Effectifs % Antibiothérapie aux urgences ,8 Pas d antibiothérapie aux urgences ,2 Prescription Effectifs % Prescription par un urgentiste sénior ,0 Prescription par un interne des urgences ,0 63 fiches non remplies Après avis 183 6,5
79 DÉLAI PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES Délai entre 0 et 24 h patients (94.4%) Délai minimum : 0 min Délai maximum : 1425 min (23 h et 45 min) Délai moyen : 258 min (4 h 18 min) ± 192 min (3 h 12 min) Délai médian : 220 min (3 h 40 min) Q1 : 135 min (2 h 15 min) Q3 : 330 min (5 h 30min)
80 NOMBRE D ANTIBIOTIQUES PRESCRIT Antibiothérapie Effectifs % 1 antibiotique prescrit ,6 2 antibiotiques prescrits ,8 3 antibiotiques prescrits 18 0,6 54 fiches non renseignées
81 Molécules Effectifs % 1 ER ANTIBIOTIQUE PRESCRIT Amoxicilline/acide clavulanique ,5 Ceftriaxone ,2 Amoxicilline 209 7,6 Lévofloxacine 140 5,1 Céfotaxime 134 4,9 Pipéracilline/tazobactam 40 1,5 Spiramycine 37 1,3 Pristinamycine 22 0,8 Télithromycine 19 0,7 Ofloxacine 17 0,6 Autre 13 0,5 Ciprofloxacine 10 0,4 Imipénème 9 0,3 Roxithromycine 9 0,3 Amikacine 8 0,3 Ceftazidime 7 0,3 Erythromycine 6 0,2 Moxifloxacine 5 0,2 Clarithromycine 4 0,2 Gentamicine 3 0,1 Metronidazole 2 0,1 Céfépime 1 0,0 Josamycine 1 0,0 Méropénème 1 0,0 Tobramycine 1 0,0 TOTAL fiches non renseignées
82 1 er antibiotique prescrit Prescription nominative : 92,2% Prescription datée : 95,9% Prescription signée : 90,0% Voie administration : Parentérale : 83,0% Per os : 17,0%
83 2 nd ANTIBIOTIQUE PRESCRIT Famille antibiotique Effectifs % Macrolides et lincosamides ,0 Fluroquinolones ,5 Beta-lactamines 72 8,9 Metronidazole 38 4,7 Aminosides 35 4,3 Autres 6 0,7 Cotrimoxazole 2 0,2 Glycopeptides 2 0,2 Telithromycine 2 0,2 Pristinamycine 1 0,1
84 L antibiothérapie dans l audit Antibiothérapie aux urgences (88.8%) Prescription par un senior (71%) Demande d avis 183 (6.5%) Délai, médiane (IQR) 220 ( ) AB dans les 24 heures (94.4%) Monothérapie (70,6 %) Bithérapie 794 (28,8%) Trithérapie 18 (00,6%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 84
85 Pas d antibiothérapie Âge médian : 72 ans (75) Sexe ratio : 1.07 (1.24) Provenance : Domicile 82.2% (80.3%) MRD EHPAD 11.9% (13.9%) EDS/USLD 5.6% (5.2%) AB préalable : oui à 36% (23%) Devenir : RD : 17% (15%) o CRB 65 : RD : 25% (23 %) o Algo. SPILF : RD : 26% (22 %) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 85
86 Antibiothérapie probabiliste 86 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 86
87 Antibiothérapie Population globale N=2812 Grippe Tout patient N=87 sans signes de gravité N=1402 <65 ans sans co-morbidité N=339 avec signes de gravité N=1323 <65 & >65 ans sans mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie N=978 > 65 ans < 65 ans avec co-morbidité N=1063 <65 & >65 ans avec mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie N=345 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 87
88 Pas d antibiothérapie Population globale 354/2812 (13%) Grippe Tout patient 12 / 99 (12%) sans signes de gravité N=1402 <65 ans sans co-morbidité 54/339 (16%) avec signes de gravité N=1323 <65 & >65 ans sans mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie 108/978 (11%) > 65 ans < 65 ans avec co-morbidité 140/1063 (13%) <65 & >65 ans avec mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie 40/345 (12%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 88
89 Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
90 Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
91 Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
92 Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité N= 339 Traités selon les recommandations ; N : 122 (36%) ou ou ou Amoxicilline Pristiniamycine Télithromycine Macrolide N= 96 (28%) N= 5 (1%) N= 10 (3%) N= 11 (3%) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
93 Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité Autre antibiotique en monothérapie : 153 Antibiotique Amoxicilline/acide clavulanique 90 Ceftriaxone 28 Lévofloxacine 27 Céfotaxime 3 Moxifloxacine 3 Ofloxacine 1 Autre 1 N
94 Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité Autre antibiotique en bi thérapie : 54 Antibiotique 1 N Amoxicilline 8 Amoxicilline/acide clavulanique 14 Céfotaxime 5 Ceftriaxone 26 Spiramycine 1 0 Trithérapie 10 fiches non complétées Antibiotique 2 N Amoxicilline/acide clavulanique 1 Ceftriaxone 1 Ciprofloxacine 5 Clarithromycine 1 Erythromycine 3 Gentamicine 1 Lévofloxacine 9 Ofloxacine 7 Roxithromycine 4 Spiramycine 19 Autre 3
95 Sujets > 65 ans & sujets < 65 ans avec co-morbidité sans signe de gravité N=1063 Traités selon les recommandations ; N : 704 (66%) ou ou ou Amoxicilline acide clavulanique Levofloxacine Ceftriaxone N = 481 (45%) N = 52 (5%) N = 154 (14%) Cefotaxime N = 17 (2%) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
96 Autre antibiotique en monothérapie : 93 (9%) Antibiotique N Amoxicilline 48 Clarithromycine 3 Erythromycine 1 Imipénème 1 Moxifloxacine 1 Ofloxacine 4 Pipéracilline/tazobactam 5 Pristinamycine 9 Roxithromycine 1 Spiramycine 10 Télithromycine 7 Autre 3
97 Autre antibiotique en Bi thérapie : 244 (23%) Antibiotique 1 Amikacine 1 Amoxicilline 5 Amoxi - ac clavulanique 54 Céfépime 1 Céfotaxime 22 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 126 Ciprofloxacine 1 Erythromycine 1 Imipénème 2 Lévofloxacine 3 Méropénème 1 Ofloxacine 5 Pipéracilline/tazobactam 6 Spiramycine 13 Tobramycine 1 Autre 1 N Antibiotique 2 N Amikacine 4 Amoxicilline 1 Amoxi - ac clavulanique 4 Céfotaxime 1 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 13 Ciprofloxacine 9 Clarithromycine 3 Erythromycine 14 Gentamicine 6 Imipénème 1 Lévofloxacine 43 Ofloxacine 26 Pipéracilline/tazobactam 4 Roxithromycine 1 Spiramycine 93 Télithromycine 1 Tobramycine 1 Vancomycine 1 Autre 17
98 Sujets jeunes et âgés avec signe de gravité sans mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie N=978 Traités selon les recommandations ; N : - (0%) ou C3G + Levofloxacine C3G + Macrolide N = 0 (0%) N = 0 (0%) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
99 Autre antibiotique en monothérapie : 605 (62%) Antibiotique N Amoxicilline 35 Amoxi-ac clavulanique 370 Céfotaxime 19 Ceftriaxone 132 Clarithromycine 1 Erythromycine 2 Imipénème 2 Lévofloxacine 30 Pipéracilline/tazobactam 6 Pristinamycine 2 Roxithromycine 1 Spiramycine 1 Autre 4
100 Autre antibiotique en monothérapie : 244 (25%) Antibiotique 1 N Amikacine 2 Amoxicilline 5 Amoxi-ac clavulanique 75 Céfotaxime 41 Ceftazidime 2 Ceftriaxone 183 Ciprofloxacine 5 Gentamicine 2 Imipénème 2 Lévofloxacine 3 Ofloxacine 4 Pipéracilline/tazobactam 14 Spiramycine 7 Autre 1 3 trithérapie 19 fiches non complétées Antibiotique 2 N Amikacine 6 Amoxi-ac clavulanique 3 Céfotaxime 2 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 12 Ciprofloxacine 23 Cotrimoxazole 2 Erythromycine 11 Gentamicine 9 Josamycine 1 Lévofloxacine 80 Ofloxacine 51 Pipéracilline/tazobactam 5 Roxithromycine 5 Spiramycine 109 Télithromycine 1 Autre 25
101 Sujets jeunes et âgés avec signe de gravité avec mucoviscidose ou BPCO ou complication pneumopathie + N=345 Traités selon les recommandations ; N : - (0%) b-lactamine anti-pyocyanique + Aucune Aminoglycoside association des 3 AB Macrolide AB en 1 ière (n) AB 2 nd (n) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
102 Autre antibiotique en monothérapie : 211 (61%) Antibiotique N Amikacine 1 Amoxicilline 3 Amoxi - ac clavulanique 123 Céfotaxime 3 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 52 Ciprofloxacine 2 Gentamicine 1 Lévofloxacine 16 Moxifloxacine 1 Pipéracilline/tazobactam 2 Pristinamycine 3 Télithromycine 1 Autre 2
103 Autre antibiotique en Bi thérapie : 127 (37%) Antibiotique 1 N Amikacine 1 Amoxi-ac clavulanique 25 Céfotaxime 16 Ceftriaxone 64 Ciprofloxacine 1 Erythromycine 2 Imipénème 1 Lévofloxacine 6 Ofloxacine 2 Pipéracilline/tazobactam 6 Spiramycine 1 Autre 2 2 en trithérapie 5 fiches non complétées Antibiotique 2 N Amikacine 3 Céfotaxime 2 Ceftriaxone 7 Ciprofloxacine 5 Erythromycine 7 Gentamicine 4 Imipénème 2 Lévofloxacine 31 Ofloxacine 16 Pipéracilline/tazobactam 1 Pristinamycine 1 Roxithromycine 2 Spiramycine 42 Autre 4
104 Sujet avec contexte de grippe N=87 Traités selon les recommandations ; N : 41 (47%) Sujet jeune Amoxicilline-acide clavulanique ou pristiniamycine ou télithromycine N= 22 sur 53 (42 %) Sujet âgé, comorbidité Amoxicilline-acide clavulanique ou C3G ou lévofloxacine N= 19 sur 34 (56 %) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.
105 Autre antibiotique en monothérapie : 17 (20%) Sujet jeune Antibiotique N Amoxicilline 9 Céfotaxime 1 Ceftriaxone 3 Spiramycine 1 Sujet âgé, comorbidité Antibiotique N Céfotaxime 2 Ceftriaxone 1 23 bithérapie (26%) ( sujets âgés) 1 trithérapie 5 fiches non complétées
106 AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES discussion rapide
107 Limites de cette étude Nombre important de fiches mais pas assez de données pour une analyse fine des raisons des choix (examens, AB, ) et méconnaissance des facteurs locaux et de certains facteurs humains individuels Déclaratif Effets centre : 15 services font 60% des fiches Choix du référentiel peut être contesté URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 107
108 Points à discuter Quel référentiel sur la prescription des examens para cliniques dans la PAC aux urgences? Quel référentiel sur la prescription antibiotiques dans la PAC aux urgences? Faut il diffuser le référentiel SPILF au monde de l Urgence? Si OUI (rôle SFMU?), il faut refaire l audit en fin d année 2011 (rôle CFMU) Si NON, il faut en faire un. (rôle HAS?) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 108
109 En tout état de cause. Bravo à la médecine d urgence qui a su relever le défi d un tel audit Merci à celles et à ceux qui ont fait cet audit Les Urgentistes La HAS qui nous a fait confiance Les instances de la MU (SFMU, FEDECMU, CFMU, ) L ORU MiP Le futur : poursuivre analyse, communiquer, publier, URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 109
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