Altération de la fonction visuelle. Elise Philippakis CCA Ophtalmologie Lariboisière

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1 Altération de la fonction visuelle Elise Philippakis CCA Ophtalmologie Lariboisière

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6 Macula normale en OCT

7 Altération de la fonction visuelle Baisse d acuité visuelle BAV brutale BAV progressive Anomalie du Champ visuel «Gène visuelle» Diplopie

8 Interrogatoire Type de l altération visuelle Baisse d acuité visuelle Scotome, déficit périphérique, amputation du CV Sensation de «mouches volantes» = myodésopsies Eclairs lumineux = phosphènes Vision déformées des objets = métamorphopsies Scotomes scintillants, anomalie de la vision des couleurs

9 Interrogatoire Rapidité d installation Profondeur de la BAV Uni ou bilatérale Douleurs? Superficielles, gêne, brulûre : affection du segment antérieur Profondes, irradiantes : glaucome aigu, uvéite Céphalées : étiologie neuro-ophtalmologique ATCD et tt oculaires ATCD et tt généraux : médicaux++ Cardio vasc+ Notion de traumatisme, infection, chirurgie

10 Examen clinique Acuité visuelle bilatérale+++ Réflexe photomoteur direct et consensuel Oculomotricité Segment antérieur Conjonctive, cornée, chambre antérieure, cristallin Rougeur oculaire? Tonus oculaire Fond d œil

11 Miroir mobile Mode Mode fente rétroillumination

12 Mesure de la PIO

13 À la fin de l examen BAV brutale Œil rouge et douloureux Œil blanc indolore BAV progressive Anomalie du champ visuel et diplopie «fausse» BAV

14 BAV brutale

15 Etiologies BAV + Œil rouge et douloureux BAV + Œil blanc et indolore BAV transitoire

16 BAV brutale Œil blanc, indolore Œil rouge, douloureux FO flou Anomalies rétiniennes au FO FO normal Hémorragie intravitréenne Hyalite OACR OVCR DMLA exsudative NORB Kératite Uvéite antérieure Endophtalmie DR GAFA NOIA Traumatisme Toxoplasmose

17 BAV + œil rouge et douloureux = s. antérieur Conjonctivite Flou visuel et irritation Kératite aiguë BAV par perte de la régularité cornéenne Douleurs superficielles et intenses (V) Photophobie, blépharospasme Uvéites inflammatoires ou infectieuse BAV + douleurs profondes et intenses Hypertonie, GFA Traumatismes

18 Examen clinique à la LAF Inspection: paupières, conjonctive Papilles, inflammation, cercle périkératique Segment antérieur Cornée: test à la fluorescéine : ulcère de cornée, kératite, abcès Œdème cornéen PRD Profondeur CA : étroite, hyphema Signes inflammatoires : tyndall, synéchies, hypopion Iris : réactivité pupillaire, rubéose irienne tonus oculaire Fond d œil+++

19 Étiologies Œil rouge, non douloureux sans BAV Œil rouge, douloureux avec BAV Œil rouge, douloureux sans BAV

20 Œil rouge Œil rouge non douloureux sans BAV Œil rouge douloureux avec BAV Œil rouge douloureux sans BAV Hémorragie sous conjonctivale Conjonctivite Kératites Uvéites antérieures GAFA Glaucome néovasculaire Endophtalmie Épisclérite Sclérite

21 Hémorragie sous conjonctivale spontanée Fréquente, bénigne Régresse en 1 à 2 semaines, spontanément Pas de traitement Rechercher une HTA +++ Eliminer un traumatisme

22 Hémorragie sous-conjonctivale

23 Conjonctivite Etiologies: Infectieuse: virale (99%), bactérienne (1%) Allergique: terrain atopique SF: prurit++, brûlures, larmoiement, sensation de grain de sable Oedème palpébral LAF: hyperhémie conjonctivale (HHC), sécrétions, papilles ou follicules sur la conjonctive tarsale Kératite associée (KPS)

24 Papilles

25 Conjonctivite allergique - Papilles géantes

26 Follicules

27 Œil rouge Œil rouge non douloureux sans BAV Œil rouge douloureux avec BAV Œil rouge douloureux sans BAV Hémorragie sous conjonctivale Conjonctivite Kératite Uvéites antérieure GAFA Glaucome néovasculaire Endophtalmie Sclérite Épisclérite

28 Kératite aiguë Etiologies: Traumatique Infectieuse port de lentille+++ Immunologique BAV variable Douleurs intenses, photophobie, blépharospame LAF Cercle périkératique Chambre antérieure profonde Test à la fluorescéine : ulcération(s) cornéenne(s)

29 Ulcère de cornée

30 Kératites Infectieuses Adénovirus : compliquant une conjonctivite Herpétiques Ulcération typique en feuille de fougère CI à une corticothérapie locale ++ Zostériennes Bactériennes (staph), mycosiques et parasitaires = Abcès de cornée

31 Abcès mycosique

32 Abcès de cornée

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34 Kératite herpétique

35 Kératite zostérienne

36 Kératites Traumatiques Ulcération cornéenne CE cornéen Voir perforation cornéenne

37 Corps étranger cornéen

38 Uvéites antérieures Irido-cyclites Douleurs profondes et modérées LAF Cercle périkératique Tyndall de CA : protéines et cellules inflammatoires Précipités rétrocornéens : dépôts de cellules inflammatoires à la face postérieure de la cornée Synéchies irido-cristalliniennes Fond d œil systématique : recherche une uvéite postérieure

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40 Uvéite antérieure - Cercle Périkératique

41 Uvéite antérieure - Précipités Rétrodescemétiques

42 Uvéite antérieure - Hypopion (Behcet)

43 Uvéite antérieure - Synéchies irido-cristalliniennes

44 Uvéites antérieures Étiologies Granulomateuse : Virale : unilat hypertonie HSV, VZV Sarcoidose, Tuberculose Lyme Non granulomateuse HLAB27 Spondylarthrite ankylosante Maladie de Behcet Arthrite juvénile idiopathique (pédiatrique) Syphilis

45 Uvéites antérieures Interro: Atcd, signes généraux Bilan Bio: NFS, VS, CRP, iono créat, ECA, TPHA-VDRL +/- HLA B27 Radio thorax et IDR Ponction de chambre antérieure Traitement selon étiologie suspectée Corticothérapie locale horaire avec décroissance progressive Collyres mydriatiques +/- Hypotonisants TTT étiologique, PEC multidisciplinaire

46 Glaucome Aigu par Fermeture de l Angle Rare mais très sévère Mécanisme Blocage pupillaire suppression de l évacuation de l humeur aqueuse Facteur déclenchant : mydriase sur un terrain prédisposant Terrain prédisposant Hypermétrope Angle irido cornéen étroit

47 GAFA

48 Glaucome Aigu par Fermeture de l Angle Signes fonctionnels Douleur très intense irradiant dans le territoire du trijumeau Nausées, vomissements BAV brutale et sévère HTIO majeure (>50 mm Hg)

49 Glaucome Aigu par Fermeture de l Angle Clinique diagn positif et différentiel LAF Pupille en semi mydriase aréflectique Œdème cornéen ++ Chambre antérieure très étroite Angle iridocornéen fermé Cataracte intumescente Eliminer RI (GNV) Examen de l œil controlatéral Recherche AIC étroit

50 Glaucome Aigu par Fermeture de l Angle

51 Glaucome Aigu par Fermeture de l Angle Évolution spontanée : cécité Traitement : urgence médico-chirurgicale Hospitalisation, bilan bio TTT médical de l hypertonie Par voie générale : Acétazolamide (Diamox) + Mannitol 25% IV Et locale : Collyres hypotonisants Collyre myotique (pilocarpine) dans les deux yeux Iridotomie périphérique au laser Yag ou chirurgicale des 2 yeux (Traitement préventif de l autre œil) Chirurgie de la cataracte dès que possible

52 Iridectomie Périphérique

53 Endophtalmie aigue Environ 1/1000 chirurgie Après chir: toute rougeur oculaire avec BAV douloureuse est suspecte d endophtalmie: avis OPH urgent++ LAF: tyndall CA avec fibrine et hypopion FO: hyalite ++ Pronostic mauvais

54 Endophtalmie aigue

55 Endophtalmie aigue Prise en charge : Prélèvement de chambre antérieure ou vitréen Antibiothérapie intraoculaire: IVT de Vancomycine et Fortum Antibiothérapie générale: Tienam IV + Tavanic PO Corticothérapie générale haute dose: bolus de corticoïdes 3j de suite Chirurgie précoce si AV < 1/10

56 Endophtalmie aigue Prévention: Désinfection pré-opératoire Douche bétadine scrub 2 badigeons cutanés à la bétadine dermique 10% Lavage des culs de sacs conjonctivaux à la bétadine oph 5% Injection per-opératoire de céfuroxime en CA en fin d intervention Antibiothérapie locale post-opératoire 1 mois Antibiothérapie générale si FDR (Tavanic 1cp)

57 Œil rouge Œil rouge non douloureux sans BAV Œil rouge douloureux avec BAV Œil rouge douloureux sans BAV Hémorragie sous conjonctivale Conjonctivite Kératites Uvéites antérieures GAFA Glaucome néovasculaire Endophtalmie Épisclérite Sclérite

58 Sclérite SF: douleur insomniante, pas de BAV LAF: rougeur localisée en secteur Test à la néosynephrine Etiologies Inflammatoires: PR, lupus, HLA B27 Infectieuse: VZV, syphilis, tuberculose Sarcoïdose Traitement Corticothérapie locale AINS per os

59 BAV brutale Œil blanc, indolore Œil rouge, douloureux FO flou Anomalies rétiniennes au FO FO normal Hémorragie intravitréenne Hyalite OACR OVCR DMLA exsudative DR NORB Kératites Traumatismes GAFA Uvéite antérieure NOIA Endophtalmie Toxoplasmose

60 BAV + Œil blanc et indolore = s. postérieur FO flou ou non accessible: Hémorragie intravitréenne Hyalite Anomalies FO Vasculaire: OACR, OVCR Neuropathie optique ischémique Macula : DMLA exsudative / Néovaisseau choroïdien DR Décollement séreux rétinien FO normal NORB

61 Hémorragie intravitréenne BAV Précédées de myodésopsies («pluie de suie») Variable suivant l intensité de l hémorragie Fond d œil Rétine masquée par une hémorragie abondante : ECHOGRAPHIE Rétine visible : oriente vers une étiologie Examen de l œil adelphe : orientation étiologique

62 Hémorragie du vitré

63 Hémorragie intravitréenne Principales étiologies Rétinopathie diabétique proliférante Occlusion veineuse centrale ischémique Déchirure rétinienne ou décollement de rétine DMLA exsudative Syndrome de Terson (rupture d anévrysme intracrânien) Valsalva Drépanocytose

64 Hyalite Toxoplasmose oculaire BAV variable associée à des myodésopsies Fond d œil Signes d inflammation vitréenne Foyer choriorétinien blanchâtre Evolution Cicatrice atrophique Récidive toujours possible Traitement antiparasitaire : uniquement si la macula est menacée

65 Toxoplasmose

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67 Cicatrice de toxoplasmose maculaire

68 BAV brutale Œil blanc, indolore Œil rouge, douloureux FO flou Anomalies rétiniennes au FO FO normal Hémorragie intravitréenne Hyalite OACR OVCR DMLA exsudative DR NORB Kératites Traumatismes GAFA Uvéite antérieure NOIA Endophtalmie Toxoplasmose

69 Occlusion de l artère centrale de la rétine ou de l une de ses branches BAV brutale et sévère Pupille en mydriase aréflectique Fond d œil Rétrécissement diffus du calibre artériel Rétine blanche oedémateuse Macula rouge cerise Pas de ttt, pronostic lié à l état général CONSIDERER COMME UN AVC : Bilan cardiovasculaire urgent Rechercher mal. de Horton: VS en urgence

70 Occlusion Artère Centrale de la Rétine

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73 Occlusion de Branche Artérielle Rétinienne

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76 Occlusion de la veine centrale de la rétine ou de ses branches Entre 50 et 70 ans BAV sévère centrale Fond d œil Dilatation et tortuosité veineuse Oedème papillorétinien Hémorragies dans les 4 quadrants Nodules cotonneux Pronostic et Ttt: Mauvais si forme ischémique (20%), meilleur pour autres cas Pas de ttt efficace en urgence Bilan inutile dans la forme typique: Pio, TA

77 OVCR OBVR

78 DMLA compliquée de néovaisseaux maculaires BAV + métamorphopsies, scotome central Fond d œil Hémorragies et exsudats au pôle postérieur Décollement séreux de la rétine maculaire

79 Dégénérescence Maculaire liée à l Age

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85 Décollement de rétine Décollement de rétine rhegmatogène = secondaire à une déchirure rétinienne BAV précédée de phosphène (déchirure) et de myodésopsies (hémorragie), puis d une amputation du champ visuel La BAV survient lorsque le DR soulève la macula Fond d œil Rétine soulevée pâle et mobile Recherche de la déchirure causale + Examen de l œil adelphe à la recherche de lésions prédisposantes

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87 Décollement de Rétine

88 Déhiscences périphériques

89 Déchirure - Dialyse à l ora

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91 DR rhegmatogène Etiologies principales (3) Idiopathique Myopie (>6 dioptries) ATCD de chirurgie de la cataracte Traitement : semi urgence chirurgicale Evolution spontanée : décollement de rétine totale avec quasi cécité Principe : Obturer les déchirures

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95 Neuropathie optique ischémique antérieure BAV massive Diminution du réflexe photomoteur direct Fond d œil œdème papillaire Hémorragies péri-papillaires CV : déficit fasciculaire Etiologies Artériosclérose Horton (y penser ++++) VS urgente

96 Neuropathie Optique Antérieure Aigüe

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99 BAV brutale Œil blanc, indolore Œil rouge, douloureux FO flou Anomalies rétiniennes au FO FO normal Hémorragie intravitréenne Hyalite OACR OVCR DMLA exsudative DR NORB Kératites Traumatismes GAFA Uvéite antérieure NOIA Endophtalmie Toxoplasmose

100 NORB Sujet jeune BAV brutale, douleur lors mouvements oculaires RPM diminué, DPAR (Margus Gunn) FO normal CV: scotome central ou caeco-central IRM cérébrale avec gado: hypersignal NO PL uniquement si signes cliniques ou IRM de SEP Guérison spontanée, flash corticoïdes si AV<5/10

101 Anomalies transitoires de la vision Cécité monoculaire transitoire Disparition totale ou partielle du CV 2 à 30 minutes, spontanément résolutive Etiologies: Embolie ou sténose d origine carotidienne (60-80%) Cardiopathie emboligène (20%) Horton ++ Dissection carotidienne Bilan vasculaire et VS en urgence Ttt Etiologique

102 Anomalies transitoires de la vision Eclipses visuelles (qq sec) Œdème papillaire de l hypertension intracrânienne Phosphènes DPV / déchirure rétinienne Aura migraineuse 10 à 30 min céphalées

103 BAV progressive

104 BAV progressive Cataracte Affections rétiniennes RD MEM et TM DMLA OM Dégénérescences rétiniennes Glaucome chronique à angle ouvert

105 Cataracte Clinique BAV progressive loin > près, photophobie Myopie d indice Corticale, nucléaire, sous-capsulaire post Etiologies Sénile Diabétique Cortico-induite Traumatique Post-vitrectomie

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107 Cataracte Bilan: FO, calcul implant: biométrie et kératométrie par mesure automatisée (IOL Master) ou échographie B Traitement chirurgical Ambulatoire Anesthésie topique Phako-émulsification et ICP

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110 Glaucome chronique à angle ouvert Altérations CV, BAV à un stade très évolué par atteinte du CV maculaire Clinique Élévation Pio Excavation papillaire Examens complémentaires CV automatisé Humphrey: scotome de Bjerrum OCT fibres optiques: amincissement

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112 Glaucome chronique à angle ouvert Traitement médical Collyres hypotonisants Traitement laser Trabéculoplastie Traitement chirugical Sclérectomie profonde non perforante Trabéculectomie

113 Rétinopathie diabétique BAV uniquement si Hémorragie intra-vitréenne Décollement de rétine tractionnel Glaucome néovaculaire Maculopathie diabétique Maculopathie oedemateuse = Oedeme maculaire Maculopathie ischémique

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116 MEM et TM BAV progressive, métamorphopsies Idiopathique Diagnostic: FO + OCT Traitement chirurgical Vitrectomie Anesthésie péribulbaire si AV < 6/10

117 Membrane épimaculaire

118 Trou maculaire

119 DMLA 2 formes Exsudative Atrophique BAV, scotome central, métamorphopsies FO: drüsens, anomalies maculaires Diagnostic: OCT et angiographie à la fluorescéine Traitement anti-vegf si exsudative

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121 Œdème maculaire BAV progressive Diagnostic: FO, OCT, angiographie fluo Etiologies RD OVCR, OBVR Uvéites postérieures Post-opératoire (Sd Irvine Gass)

122 Maculopathie aux APS Toxicité: accumulation dans EP périfovéolaire Diagnostic FO: maculopathie en œil de bœuf CV: scotome annulaire péri-fovéolaire VC: dyschromatopsie bleu-jaune EOG anormal Dépistage++ surveillance annuelle

123 Altération du champ visuel NO: scotome central, caeco-central ou déficit altitudinal Chiasma: Hémianopsie bitemporale Rétro-chiasmatique: Hémianopsie latérale homonyme (du côté opposé à la lésion)

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125 Altérations CV Voies optiques Affections rétiniennes NO Chiasma Radiations optiques NORB NOIAA Toxique Tumeur Adénome hypophysaire Méningiome Craniopharyngiome Vasculaire Tumorale Traumatique Maculaires GCAO Anévrysme CI

126 Conclusions BAV brutale Œil rouge et/ou douloureux: anomalie SA: conj, cornée, UAA, GAFA Œil blanc et indolore: anomalie SP: vitré, rétine BAV transitoire: CMT BAV progressive Cataracte, GCAO, affections rétiniennes Altérations CV NO, chiasma, radiations optiques, cortex occipital