Correction dossier 1. Question 8. Signes d hypoxie Signes d hypercapnie Signes d augmentation du travail respiratoire et de fatigue

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1 Correction dossier 1 Question 1 / Signes d hypoxie Signes d hypercapnie Signes d augmentation du travail respiratoire et de fatigue Question 1 Embolie pulmonaire Evaluation de la probabilité clinique D-dimères si probabilité clinique faible ou modérée Angio-TDM si probabilité élevée ou si D-dimères + en fonction du contexte clinique Question Ecg : tachycardie sinusale, S1Q, BBDt Rp : normale AngioTDM thoracique : 1=VD dilaté, =A pulm gche, =VG, 4=aorte, = A pulm droite EP bilatérale à risque intermédiaire ou faible Question Syncope au lever Défaillance hémodynamique, signes de choc, de bas débit Marqueurs d ischémie myocardique (troponine) Marqueurs de dilatation des cavités droites (ett, scanner, BNP et NT-proBNP) Question Urgence, pronostic vital engagé, hospitalisation et repos strict au lit PMZ Anticoagulation efficace PMZ Au choix : HNF (IVSE ou SC => surveillance TCA, NFS-palq), mieux : HBPM Lovenox : enoxaparine : 0,1mg/10kg : SC/j ; Innohep : tinzaparine : 17 UI/kg : 1SC/j => NFS-plaq /sem, Arixtra : fondaparinux 7,mg : 1SC/J, pas de surveillance ++++ Relai avk J0 : Préviscan = fluindione, 0 mg 1cp par jour, INR 48 et 7 h, obj INR : à ++++ Bas de contention Question 6 Echo abdo, PSA, Echo doppler veineux des membres inférieurs Bilan de thrombophilie (si < 4 ans) Question Ttt de préférence par HPBM pdt à 6 mois, puis AVK Sd paranéoplasique et résistance aux AVK Question 8 10 T4 = extension locale aux organes de voisinage N1 = adénopathie loco-régionale M1 = métastase (gg, osseuse ou viscérales) Réunion de concertation pluridisciplinaire Hormonothérapie ou castration chimique ou hormonosuppression

2 Nouveautés et rappel : guidelines 008 ESC sur l embolie pulmonaire

3 Correction détaillée du dossier 1 Question 1 Voici une des manières de résumer la réponse : Recherche de signes neurologiques, pulmonaires et hémodynamiques de gravité, traduisant une hypoxie, une hypercapnie, une augmentation du travail respiratoire et de fatigue et de défaillance viscérale secondaire. (tableau tiré du polycopié national des enseignants de réanimation médicale ; chapitre 1 : détresse respiratoires aiguë, page 1) Question On suspecte une embolie pulmonaire. Argumentation : - signes d anamnèse : syncope au lever compatible avec une migration embolique et dyspnée - signes cliniques : dyspnée sine materia (pas de signes d insuffisance cardiaque gauche), présence de signes d insuffisance cardiaque droite, tachycardie - signes biologiques : effet shunt - autres examens paracliniques : non disponibles - SIGNES NEGATIFS : dyspnée sine materia, syncope au cours d un effort sans arguments cliniques pour une valvulopathie. La stratégie diagnostique devant une embolie pulmonaire (cf tableau de la page précédente) repose en premier lieu sur l évaluation de la probabilité clinique, celle-ci pouvant se faire soit de façon intuitive, soit à l aide de scores validés (score de Wells et score de Genève). Si la probabilité est intermédiaire ou faible, on commence par doser les D-Dimères (sauf dans les cas où ce dosage est ininterprétable). En cas de positivité, on réalise un examen d imagerie

4 afin de confirmer le diagnostic en fonction du contexte clinique (angio scanner ou scintigraphie). En cas de probabilité clinique forte, les D-Dimères n ont plus leur place. On réalise d emblée un examen d imagerie. Question Radiographie pulmonaire : normale ECG 1 dérivations : tachycardie sinusale, BBDt, SIQIII, axe droit Angioscanner thoracique : 1=Ventricule Droit augmenté de volume, =Artère pulmonaire gauche, =Ventricule gauche, 4=aorte, = Artère pulmonaire droite. Présence de thrombi dans les artères pulmonaires, au niveau lobaire. AU TOTAL : Embolie pulmonaire bilatérale à risque intermédiaire ou faible. Question 4 Signe de gravité à l anamnèse : syncope au lever Signes de gravité clinique à rechercher devant toute embolie pulmonaire, témoignant d une gravité ++++ = défaillance hémodynamique, définie dans les dernières recommandations comme une TAS < 90mmHg ou qui chute de plus de 40 mmhg, pendant plus de 1 minutes et associée à des signes de bas débit. Nouvelle classification de la gravité des embolies pulmonaires depuis fin 008 : les anciennes EP massives deviennent à haut risque. La présence de marqueurs d ischémie myocardique (troponine) ou de marqueurs de dilatation des cavités droites (Echographie cardiaque transthoracique : HTAP évaluée par le flux d insuffisance tricuspide, dilatation du VD, VD hypocontractile, Angioscanner thoracique : dilatation du VD, élévation des peptides natriurétiques : BNP et NT-proBNP) définit l embolie pulmonaire à risque intermédiaire. Question Urgence, pronostic vital engagé Hospitalisation Repos strict au lit Anticoagulation efficace Il s agit d une embolie pulmonaire à risque intermédiare ou faible, on utilisera donc de préférence une HBPM ou du fondaparinux plutôt d une héparine non fractionnée [HNF (IVSE ou SC => surveillance TCA, NFS-palq)] HBPM : Lovenox : enoxaparine : 0,1mg/10kg : SC/j soit pour ce patient : 0,7 mg deux fois par jour OU Innohep : tinzaparine : 17 UI/kg : 1SC/j => NFS-plaq /sem, surveillance non indispensable dans ce cas de l activité anti Xa (Obj = 0, à 1 activité anti Xa) Arixtra : fondaparinux 7,mg : 1SC/J, pas de surveillance Relai anti vitamines K, dès J0 : Préviscan = fluindione, 0 mg 1cp par jour, INR 48 et 7 h, Objectif INR = à Information du patient sur las anticoagulants oraux Bas de contention Surveillance

5 Question 6 Pas de recommandations particulières dans ce cas précis. On se contente donc d un bilan minimal et logique : doppler veineux, échographie abdominale, si le scanner initial ne contenait pas de coupes abdominales, et PSA. Bilan de thrombophilie si le premier événement thrmbo-emboliques survient chez un patient de moins de 4 ans. Voici les examens retenus par le collège national des hématologues : L'enquête hématologique (bilan de thrombophilie) pour le diagnostic étiologique d'une thrombose veineuse est complexe et coûteux. C'est un sujet en constante évolution. L'héparine et les antivitamines K peuvent rendre impossible l'interprétation de certains éléments du bilan de thombophilie. Prendre l'avis d'un spécialiste. Le bilan de thrombophilie comprend le dosage de certains inhibiteurs physiologiques de la coagulation (antithrombine III, Protéine C, protéine S) la recherche d'un anticoagulant circulant de type lupique, d'auto-anticorps antiphospholipide, recherche de mutations thrombogènes fréquentes dans la population (1 à 4 % des sujets) tel que le facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée) ou mutation au niveau du facteur II (prothrombine), présence d'un syndrome myéloprolifératif, hyperhomocystéïnémie. Cette liste n'est pas exhaustive. (PN hématologie) Question 7 Cette question n est pas encore consensuelle, mais la tendance actuelle est de traiter par HBPM pendant à 6 mois avant d introduire les avk, et ce en raison du risque de résistance aux AVK (sd paranéoplasique). Cf tableau 4 sur les durées d anticoagulation. Question 8 Il est impossible de retenir toutes les classifications TNM => du bon sens T4 = extension locale aux organes de voisinage ; N1 = adénopathie loco-régionale ; M1 = métastase (gg, osseuse ou viscérales) Toujours dans un dossier de cancérologie : Réunion de concertation pluridisciplinaire, information et accord du patient, annonce du diagnostic, projet thérapeutique Et dans ce cas précis : hormonothérapie ou castration chimique ou hormonosuppression : castration médicamenteuse par agonistes de la LH-RH (ex : décapeptyl) et anti androgènes sem avant et sem après le début de l hormonothérapie (prévention de l effet flair-up) (en cas de métastases, particulièrement osseuses). Surveillance régulière du taux de PSA. Si réascencion sous traitement, dosage de la testostérone ; si testo haute : mauvaise observance, si testo effondrée : hormonorésistance. Items abordés dans ce cas clinique 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. 1. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l information du malade. 14. Prise en charge et accompagnement d un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements. 16. Tumeurs de la prostate. 17. Prescription et surveillance d un traitement anti-thrombotique Dyspnée aiguë et chronique. 09. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l adulte. 09. Electrocardiogramme : indications et interprétations.