Co-Prescriptions anticoagulants et antiplaquettaires: quelles sont les précautions à prendre

Transcription

1 Co-Prescriptions anticoagulants et antiplaquettaires: quelles sont les précautions à prendre Thomas Cuisset, CHU Timone, Marseille Paris, Mars 2014

2 Cet intervenant : a déclaré ses liens d intérêt. estime qu ils ne peuvent pas influer sur cette présentation Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d intérêt.

3 Deux circonstances de co-prescrpitions AAP chez un patient sous Anticoagulant (+++) AAP+Anticoagulant pour un événement (SCA)

4 Deux circonstances de co-prescrpitions AAP chez un patient sous Anticoagulant (+++) SCA chez un patient sous AVK pour FA - Stratégie 0-1 AN - Stratégie > 1AN

5 «Triple therapy» comme gold standard Lip et al, EHJ 2010

6 Nouvelles données?

7 75% stable, 25% SCA Patients < 80 y.o 65% DES, 35% BMS WOEST study Dewilde et al, Lancet 2013

8 1:1 Randomisation: Double therapy group: OAC + 75mg Clopidogrel qd Triple therapy group OAC + 75mg Clopidogrel qd + 80mg Aspirin 1 month minimum after BMS 1 year after DES 1 month minimum after BMS 1 year after DES WOEST study Dewilde et al, Lancet 2013

9 Cumulative incidence of bleeding Critère primaire: accident hémorragiques 50 % Triple therapy group Double therapy group 44.9% 40 % 30 % 20 % 19.5% 10 % 0 % p<0.001 HR= %CI[ ] Days WOEST study Dewilde et al, Lancet 2013

10 Cumulative incidence Critère secondaire: mort, IDM, AVC, thrombose stent 20 % 17.7% Triple therapy group Double therapy group 15 % 11.3% 10 % 5 % p=0.025 HR= %CI[ ] 0 % Days Dewilde et al, Lancet 2013

11 Limites de WOEST Patients bas risque Etude en ouvert 25% voie radiale Etude non taillée pour événements ischémiques Groupe contrôle: 1 an «Triple therapy»

12 Registre Danois N=11480, Post IDM et post ICP AVK + monoaap: meilleur rapport efficacité/sécurité Lamberts et al, Circulation 2012

13 Registre Danois N=12165, % Post IDM and 10% post ICP ICP: 40 à 80% Stent AVK + Clopidogrel (WOEST): meilleur rapport efficacité/sécurité Lamberts et al, JACC 2013

14 Stratégie WOEST chez tous? AVK + Clopi > «triple therapy» pour risque hémorragique Stratégie pour prévention hémorragie si haut risque Applicable à tous les patients? Pas d attitude systématique / TTT individualisé

15 Quid de «Triple therapy» avec nouveaux AAP? Triple Therapy: OAC+ASA+P2Y12 blockers N=21 prasugrel* et N=356 Clopidogrel Pas de nouvel AAP chez patients sous AVK * Patients sous AVK exclus de TRITON / PLATO Saraffof et al, JACC 2013

16 Notre pratique: AVK et AAP Pas d approche systématique: balance ischémie/hémorragie Après ICP Programmée (Angor stable) Stratégie WOEST pour la majorité des patients: AVK + Clopidogrel 1 Mois post BMS, 3-6 Mois post DES puis AVK +/- monoaap Pour patients en post SCA Triple Therapy : 1 Mois post BMS, 3 mois post DES puis by AVK + Clopidogrel pour 1 an Puis AVK +/- monoaap CI nouveaux AAP (prasugrel, ticagrelor) Prévention risque hémorragique INR IPP Education thérapeutique

17 Au long cours? Quid indication AVK et AAP? AAP pour prévention primaire? AVK seul AAP prévention secondaire: AVK +/- monoaap - Vieilles études où AVK=ASA chez coronarien (peu de stent) - Pour stent: inefficacité AVK Stratégie: AVK + monoaap le plus souvent AVK seul si haut risque hémorragique

18 Quelle stratégie si NACO chez coronarien?

19 ANTI IIA CHEZ CORONARIEN: A EVITER? Dabigatran associé plus d accidents coronariens Arch Intern Med. 2012

20 Bénéfices des NACO Bénéfice sur risque TE et hémorragique Ruff et al. Lancet 2013

21 NOAC versus VKA TE Risk Major Bleeding IC bleeding RELY (Dabigatran) 110 mg Non inferiority - 20% - 69% RELY (Dabigatran) 150 mg - 34% No difference - 60% ROCKET-AF (Rivaroxaban) ITT Non Inferiority No difference - 33% ROCKET-AF (Rivaroxaban) On treatment -21% No difference - 41% ARISTOTLE (Apixaban) - 21% - 31% - 49% ENGAGE AF (Edoxaban) 60 mg Non inferiority - 20% - 61% ENGAGE AF (Edoxaban) 30 mg Non inferiority - 53% - 70%

22 7 Bithérapie NACO + AAP mono Hémorragies majeures Rivaroxaban Warfarine Dabi Dabi Warfarine without AAP With AAP NACO+AAP: augmentation risque hémorragique NACO+AAP: bénéfices globalement maintenus/avk Without AAP Without AAP With AAP With AAP Apixaban Warfarine

23 Quel Anti-Xa? Le plus safe?

24 ANTI XA ET RISQUE HÉMORRAGIQUE Risk Ratio (95% CI) ROCKET 1.03 (0.89, 1.18) ARISTOTLE 0.70 (0.61, 0.81) ENGAGE AF-TIMI (0.71, 0.90) Combined 0.83 (0.68, 1.02) [Random Effects Model] N=46,400 Heterogeneity p= Favors NOAC 1 Favors Warfarin 2 Ruff et al. Lancet 2013

25 % of major bleed APIXABAN ET AAP CHEZ PATIENTS EN FA: ARISTOTLE 24% de patients sous Aspirine dans ARISTOTLE Apixaban VKA 5 HR: 0.77 [ ] 4 3 HR: 0.65 [ ] 2,8 3,1 3,9 2 1,8 1 0 OAC alone OAC + ASA 25 Alexander et al. EHJ 2013

26 THM: CHEZ LE CORONARIEN SOUS ANTICOAGULANT Triple Thérapie Triple Risque Durée Courte et pas de prasu/tica+++ Le facteur Xa cible idéale pour le coronarien Anti-IIa direct sur risque d événement coronaire Post stent immédiat Anticoagulant + 1 AAP ou courte BiAAP si ht risque (SCA) Post stent Long court monothérapie AAP et anti-xa oral après stenting SI NACO avec AAP privilégier la dose faible si choix? SI AVK avec AAP privilégier INR

27 A VENIR WOEST-like ATLAS-like Guidelines-like

28 Deux circonstances de co-prescrpitions AAP chez un patient sous Anticoagulant (+++) AAP+Anticoagulant pour un événement (SCA)

29 AVK pour prévention thrombose de stent? 6 p< ASA + Ticlopidine ASA + VKA 0 Stent thrombosis BiAAP > Aspirine + AVK Target INR: ! ISAR study, NEJM 1996

30 Amélioration Thrombose et Hémorragie 6 p< p< ASA + Ticlopidine ASA + VKA ASA + Ticlopidine ASA + VKA 0 Stent thrombosis 0 Bleeding Target INR: ! ISAR study, NEJM 1996

31 Nouveaux anticoagulants pour SCA: Echec? Ca saigne!! Anti IIA, DABIGATRAN (RE-DEEM, n=1861, phase II) Dabigatran vs Placebo dans SCA avec biaap Pas de bénéfice, excès hémorragie Anti XA, APIXABAN (APPRAISE 2, n=7392, phase III) Apixaban 5 b.i.d vs. Placebo dans SCA (80 % DAPT) Etude arrêtée, excès hémorragie / pas de bénéfice ischémique

32 Rivaroxaban dans SCA: étude ATLAS n=15526, 50% STEMI, 98% ASA et 92% P2Y12 blockers p<0.01 p< % 10.7% Rivaroxaban Placebo % 2.9% Rivaroxaban Placebo 0 Death, MI, stroke 0 Stent Thrombosis - 16% - 35% Efficacité sur critère ischémique Mega et al, NEJM 2012

33 Thrombose de stent et SCA: Anticoagulant efficace? ATLAS 2 study PLATO study p<0.01 p< , % 2.9% Rivaroxaban Placebo 1 0,5 1.3% 1.9% Ticagrelor Clopidogrel 0 Stent Thrombosis 0 Stent Thrombosis - 35% - 33% Bénéfice de l AntiXa là où les AVK ont échoué!... Tolérance? Wallentin et al, NEJM 2010, Mega et al, NEJM 2012

34 Rivaroxaban dans SCA: Risque hémorragique n=15526, 50% STEMI, 98% ASA et 92% P2Y12 blockers 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 p< % 1.8% 0.6% Non CABG TIMI Major Bleedings Placebo RIVA 2,5 mg RIVA 5 mg Dose 2.5 mg comme compromis efficacité / sécurité ATLAS / 2 years: + 1.2% RIVA 2.5 mg vs. Placebo Mega et al, NEJM 2012

35 Risque hémorragique dans SCA lié aux nouvelles stratégies 2 p< p< p< ,5 1 0, % 1.8% Non CABG TIMI Major Bleedings Placebo RIVA 2,5 mg % 2.4% Non CABG TIMI Major Bleedings Clopidogrel Prasugrel % 2.8% Non CABG TIMI Major Bleedings Clopidogrel Ticagrelor ATLAS ACS 2 TIMI 51 / 2 years + 1.2% TRITON / 1 Year + 0.6% PLATO / 1 Year + 0.6% + 0.6% non CABG TIMI major bleeding / year Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010, Mega et al, NEJM 2012

36 Rivaroxaban + BiAAP post SCA type ATLAS? Bénéfice ischémique / Sur risque hémorragique dans ATLAS Indication?: asso ASA+Clopi si SCA et bas risque hémorragique SCA bas risque hémorragique plus sous Clopidogrel Et NACO CI si Ticagrelor, Prasugrel donc NON?

37 Co-prescriptions Anticoagulant et AAP AAP chez un patient sous Anticoagulant surtout (SCA-FA) Triple thérapie à haut risque: plus court possible! Woest si risque bas/intermédiaire Jamais nouveaux AAP si AVK/NACO Dose faible NACO / INR bas pour AVK Approche individualisé à chaque patient / Education

38 Merci