Occlusion de l auricule gauche : alternative thérapeutique aux anticoagulants, références cliniques et expérience pratique

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1 L i l l e 2 Université du Droit et de la Santé Occlusion de l auricule gauche : alternative thérapeutique aux anticoagulants, références cliniques et expérience pratique XIV èmes journées de rythmologie de la Société Française de Cardiologie F BRIGADEAU pôle de cardiologie CHRU de Lille

2 AURICULE LE VRAI COUPABLE

3 90% des thrombi viennent de l auricule gauche % 30Incidence and Location of Thrombus in Non- Rheumatic Atrial Fibrillation Appendage LA Body ,3 0,4 TEE (n=317) Stoddard JACC 1995 TEE (n=233) Manning Circ ,4 Autopsy (n=506) Aberg Acta Med Scan ,8 TEE (n=52) Tsai JFMA 1990 TEE (n=48) Klein Int J Card Imag ,1 1,8 5 5 TEE & Operation (n=171) Manning Circ ,3 0 0 SPAF III TEE (n=359) Klein Circ 1994 TEE (n=272) Leung JACC TEE (n=60) Hart Stroke TOTAL (n=2018)

4 Morpho cactus Morpho chou fleur Morpho chaussette de vent Morpho aile de poulet Di Biase et al JACC 2012;60:

5 RATIONNEL A PROUVER Match pas gagné à l avance: Attention aux causes intriquées d AVC (25% de plaques aortiques dans SPAF III (FA non valvulaire) 1/3 des AVC ischémiques ont plusieurs causes Résultats chirurgicaux mitigés La proportion de thrombi localisés en dehors de l auricule augmente si (10 à 20%): FA valvulaire Patients insuffisants cardiaques Antcd d AVC INR bas Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92: Mahajan et al Heart 2012;98:1120-6

6 PROTECT-AF Etude randomisée, prospective, Xcentrique Etude de non infériorité comparant l occlusion de l auricule par un dispositif de type Watchman à un ttt par AVK Randomisation 2:1 Critères d exclusion (<18 ans, CI aux AVK, autre indication aux AVK, thrombus OG, athérome aortique ou carotidien, FOP/ASIA/shunt D=>G) Holmes DR et al. Lancet :2009;374:

7 PROTECT-AF 463 patients dans le groupe dispositif en ITT patients dans le groupe AVK en ITT Critère principal composite: AVC isch AVC hémorragique Mortalité CV ou inexpliquée Accident TE Critère principal de sécurité: Saignement (IC ou autre) Complication liée à la procédure (péricarde, AVC ) Holmes DR et al. Lancet :2009;374:

8 PROTECT-AF Holmes DR et al. Lancet :2009;374: Post- Day 0 Implant Day 45 Day 180 Day 2-14 Pre-implant interval Ongoing Patient gets WATCHMAN Patient takes Warfarin Patient discontinues Warfarin / takes Clopidogrel Patient discontinues Clopidogrel Randomize Control patient takes Warfarin Day 0 Ongoing Suivi total de 1065 pts.années avec suivi médian de 18 mois

9 PROTECT-AF Holmes DR et al. Lancet :2009;374:

10 PROTECT-AF CRITERE PRINCIPAL Holmes DR et al. Lancet :2009;374:

11 PROTECT AF CRITERE DE SECURITE Taux d implantation du dispositif de 91%, arrêt des AVK dans 92% à M6. Holmes DR et al. Lancet :2009;374:

12 CAP registry

13 PROTECT AF SUIVI AU LONG COURS Reddy V et al Circulation 2013;127:

14 PROTECT AF SUIVI AU LONG COURS A 2 ans confirmation du critère de non < sur le critère principal (5,9% vs 8,3%) A 2ans 72% des patients dans le groupe warfarine poursuivent le ttt. A 2 ans 93,2% des patients implantés ont arrêté les AVK (2,7% gardent un jet résiduel, 4,1% poursuivent les AVK pour une décision médicale (??)) dans le groupe Watchman Reddy V et al Circulation 2013;127:

15 QUELLES CONCLUSIONS TIRER DE PROTECT-AF de CAP (et de PREVAIL)? Validation du concept de l occlusion de l auricule G car non infériorité obtenue en ITT. sensible des complications par la courbe d apprentissage et l expérience du centre. Dans PROTECT, l absence de > est liée aux AVC per procédure qui sont de façon significative ds CAP Le gpe à très haut risque TE tire aussi bénéfice de la procédure dans un sous gpe où l eff des AVK plafonne à 60%.

16 ETUDE ASAP Occlusion de l auricule G comme solution à une CI aux AVK. Etude multicentrique non randomisée sur 150 patients implantés dans des centres expérimentés CI aux AVK : Tendance aux saignements (93%) Dyscrasie sanguine (7,3%) Sénilité ou haut risque de chute (4%) Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551 6

17 POPULATION DE ASAP CHADS2 1 CHADS2 2 CHADS2 3 CHADS2 4 CHADS2 5 CHADS2 6 Age median de 72.5 ans et CHADS2 médian de 2.8 +/- 1,2 et CHADS2 VASC 4,4 +/- 1,7 Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551 6

18 ETUDE ASAP Taux d évènement attendu de 7,4% RRR de 64% sur les AVCI après correction de «l effet anti agrégant» Reddy V et al JACC 2013;61:2551 6

19 ETUDE ASAP Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551 6

20 EXPERIENCE LILLOISE 31 patients, 11 femmes 20 hommes Tous implantés dans un contexte ASAP avec parfois CI aux anti agrégants (HASBLED moy = 3,55) Age 72,3 ans, CHADS2VASC médian à 4,46 IC = 5/31 HTA = 26/31 Diabète = 9/31 Age > 65 = 22 pts et > 75 = 16 pts AVC isch = 23 pts 12 pts avec cause athéromateuse d AVC en + de la FA

21 EXPERIENCE LILLOISE Cause de contre indication aux AVK : Accident hémorragique grave de nature neurologique = 21 pts, soit accident aux AVK 17, CI aux AVK = 3, AVC sous AVK équilibré = 1 Autre accident aux AVK = 9 soit 3 hématomes pariétaux, 1 accident ORL (Rendu Osler), 3 hémorragies GI, 1 hémothorax, 1 tamponnade Un patient en raison d un risque psycho social important avec labilité des INR

22 EXPERIENCE LILLOISE Pour 7 pts / 31 la procédure a du être décalée en raison d un thrombus intra cavitaire et 10 pts avec contraste spontané Tous les patients ont une ETO et 29/31 un TDM avant la procédure Toutes les procédures sont réalisées sous AG en salle hybride 16 Watchman et 15 Amplatzer Grande variabilité anatomique en taille, en implantation et en morphologie

23 EXPERIENCE LILLOISE Patiente de 71 ans, hématôme cérebelleux sous AVK avec INR = 1,6 CHADS2VASC = 6, HASBLED = 4 FA permanente

24 EXPERIENCE LILLOISE

25 EXPERIENCE LILLOISE

26 EXPERIENCE LILLOISE

27 EXPERIENCE LILLOISE

28 RESULTATS Taux d implantation de 29/31 (dont un patient réimplanté d un Watchman après échec d Amplatzer (93,5%) Echec sur implantation de l auricule en regard de la VPIG Tps moy de procédure 80 min (30 à 150 min)

29 Complications Sérieuse: Immédiate (avant la sortie) = 0 Entre J3 et J45: 4/31 pas de décès Un déplacement de prothèse ttt chirurgicalement Un AVC J30 chez un patient sans autre cause d AVC a priori Une EP à J23 sur phlébite CL à la ponction Une tamponnade tardive à J30 Au-delà de J45 un DC (hépatocarcinôme)

30 SUIVI Suivi médian de 247 jrs Pas de perdus de vue ETO J45 : 1 jet résiduel de 1 mm 1 pt thrombus de 3 X 4 mm sur la prothèse, asymptomatique, mis sous HBPM ETO de cntrl en attente

31 CONCLUSIONS Preuve du concept obtenue par la NI du dispositif sur les AVK Effet courbe d apprentissage et volume du centre +++ Efficace quelque soit la population étudiée mais en particulier dans la population à risque Solution alternative très crédible et probable aux AC, en cas de CI aux AVK très certainement Beaucoup de travaux en perspective!!!!!