Investigations cardiologiques lors d AVC d d origine. cardio-embolique: Le point de vue du cardiologue

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1 Investigations cardiologiques lors d AVC d d origine cardio-embolique: Le point de vue du cardiologue François Mach, MD, Division de Cardiologie Hôpital Universitaire de Genève Francois.Mach@medecine.unige.ch geneva.ch HUG, le 25 janvier 2007

2 DEFINITIONS Stroke is classified into two major types: Brain ischemia due to thrombosis, embolism, or systemic hypoperfusion Brain hemorrhage due to intracerebral or subarachnoid hemorrhage A stroke is the acute neurologic injury that occurs as a result of one of these pathologic processes. Approximately 80 percent of strokes are due to ischemic cerebral infarction and 20 percent to brain hemorrhage.

3 BRAIN ISCHEMIA There are three main subtypes of brain ischemia: Thrombosis generally refers to local in situ obstruction of an artery. The obstruction may be due to disease of the arterial wall, such as arteriosclerosis, dissection, or fibromuscular dysplasia; there may or may not be superimposed thrombosis. Embolism refers to particles of debris originating elsewhere that block arterial access to a particular brain region. Since the process is not local (as with thrombosis), local therapy only temporarily solves the problem; further events may occur if the source of embolism is not identified and treated. Systemic hypoperfusion is a more general circulatory problem, manifesting itself in the brain and perhaps other organs.

4 Stop Stroke Study Trial of Org in Acute Stroke Treatment (SSS-TOAST) classification criteria to determine causative subtypes of acute ischemic stroke TOAST Classification of Subtypes of Acute Ischemic Stroke Large-artery atherosclerosis Cardioembolism Small-vessel occlusion Stroke of other determined etiology Stroke of undetermined etiology Two or more causes identified Negative evaluation Incomplete evaluation

5 EMBOLISM Embolic strokes are divided into four categories: - Those with a known source that is cardiac - Those with a possible cardiac or aortic source based upon transthoracic and/or transesophageal echocardiographic findings - Those with an arterial source (artery to artery embolism) - Those with a truly unknown source in which tests for embolic sources are negative

6 Cardiac embolism

7 Echocardiographie

8 Cardiac embolism ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography AHA -

9 Echocardiographie ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography AHA -

10 Echocardiographie ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography AHA -

11 Echocardiographie ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography AHA -

12 Echocardiographie ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography AHA -

13 Echocardiographie ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography AHA -

14 TT: thrombus apical

15 TT: myxome

16 TO: athéromatose aortique

17 TO: petit myxome

18 TO: thrombus dans l auricule gauche

19 TO: thrombus et très important contraste spontané dans l oreillette gauche

20 TO: végétation sur le feuillet postérieur de la valve mitrale

21 TT: FOP Anévrisme septal

22 TO: FOP Anévrisme septal

23 TO: FOP Anévrisme septal

24 TT: FOP(repos)

25 TT: FOP (Valsalva)

26 TT: FOP + parapluie

27 TO: FOP + parapluie

28 TT: FOP + parapluie

29 Définition de la FA Lorsque le P est parti et le QRST Duchosal

30 Fibrillation Auriculaire Quel est le risque embolique? Quel est l efficacité du traitement? Quels sont les risques du traitement?

31 Framingham Stroke 1991;22:983 5 % / an FA et AVC risque augmenté de 5-6 x Groupes placebo des études sur l ACO Ann Intern Med 1999;131: % / an si pas d antécédent d AVC 12.3 % / an si antécédent d AVC

32 /year Le score CHADS 2 Points Cardiac failure (récente)* 1 Bas 0 Moyen 1-3 Haut 4-6 Hypertension 1 Age >75 ans 1 Diabetes 1 Stroke (AVC ou AIT) 2 *mais même valeur prédictif si toute IC JAMA 2001;285:2864

33 Score de Framingham Tableur XL téléchargable internet JAMA 2003;290:1049

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35 Fibrillation Auriculaire Quel est le risque embolique? Quel est l efficacité du traitement? Quels sont les risques du traitement?

36 ASA vs placebo RRR=22% (2-38) Ann Intern Med 1999;131:492

37 ACO vs placebo RRR=62% (48-72) Ann Intern Med 1999;131:492

38 ACO vs ASA vs placebo Ann Intern Med 1999;131:492

39 ACO dosage Ann Intern Med 1999;131:492

40 «Vraie vie» vs études Biais de sélection dans les études Patients plus âgés Plus de femmes Plus de comorbidités Patients à plus haut risque hémorragique Suivi moins rapproché (variations INR)

41 FA & traitement anti-thrombotique AHA Guidelines Circulation 2006;114:e257-e354

42 Fibrillation Auriculaire Quel est le risque embolique? Quel est l efficacité du traitement? Quels sont les risques du traitement?

43 FA & traitement anti-thrombotique Odds ratio Ischemic stroke Intracranial bleeding International Normalized Ratio NEJM 1996;335:540 Ann Int Med 1994;120:897

44 Hémorragies sous traitement ACO % / an Placebo ACO total intracranienne autre majeure

45 Hémorragies sous traitement ACO «Vraie vie» % / an Placebo Sans ACO ACO 0 Méta-analyse Registre californien Ann Intern Med 1999;131:492 JAMA 2003;290:2685

46 Conclusions Le risque de faire un AVC avec une FA est ~5%/an (12% si antécédents d AVC) L ACO diminue ce risque d environ 60% (~70% en prévention secondaire) Le risque d hémorragie intra-cranienne sous ACO est ~ 0.5%/an (~1% hémorragie majeure) Les scores (CHADS2, Framingham) peuvent nous aider à pondérer l efficacité et le risque de l ACO