M U T E G التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

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1 M U T E G IMPRIMES NORMALISES «P «DES PRESTATIONS SOCIALES»

2 N P» I N T I T U L E P01- Fiche individuelle d adhésion (concerne les Actifs) P02 Fiche d adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations au titre des prestations Mutuelle (concerne les Retraités) P03 Fiche d adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations titre des prestations Mutuelle (concerne les Veuves et MSR) P04 Demande d attribution Forfait Lunetterie P05 Demande d attribution de la Prime Layette P06 Demande d attribution de la Prime Circoncision P07 Demande d attribution d une Aide Sociale pour acquisition d un Appareillage P08 Demande d attribution d une Aide Sociale pour couverture des frais d accouchement P09 Demande d attribution d une Aide Sociale pour Dentisterie P10 Demande d attribution d une Aide Sociale pour Imagerie Médicale P11 Demande d attribution d une Aide Sociale pour Analyses Médicales P12 Demande d attribution d aide pour la prestation chirurgie médicale P13 Demande de prise en charge de la Prestation «Imagerie Médicale» P14 Demande de prise en charge de la Prestation «Analyses Médicales» P15 Demande de prise en charge de la Prestation «Chirurgie» P16 Demande d examen médical P17 Demande d attribution d une Aide Sociale pour Rééducation Fonctionnelle P18 Demande d attribution d une Aide Sociale pour Médicaments non remboursables par la CNAS P19 Demande d attribution d un appareil d oxygène P20 Questionnaire au médecin traitant pour malades chroniques P21 Demande d attribution du Secours-décès P22 Demande d attribution de l Allocation des Frais Funéraires P23 Demande d attribution de l Aide aux Orphelins Mineurs P24 Demande d attribution de l Aide aux Orphelins Majeurs P25 Demande d attribution de l Aide aux Invalides P26 Demande d attribution de l Aide de Départ à la Retraite P27 Demande d attribution de l Aide aux Handicapés P28 Demande d attribution d aide pour personnes du 4ème âge P29 Demande d attribution du Forfait Cure Thermale P30 Demande de remboursement des 20 % complémentaires à la Sécurité Sociale relatif à l acquisition d un appareillage (pris en charge à 80 % par la CNAS) P31 Demande d attribution d un Prêt Mariage «Adhérent en activité» P31 Bis Demande d attribution d un Prêt Mariage «Adhérent en retraite» P32 Demande d attribution d un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en Activité - P32 Bis Demande d attribution d un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en retraite - P33 Demande d attribution d un Prêt social Exceptionnel - Adhérent en activité - P33 Bis Demande d attribution d un Prêt Social Exceptionnel Adhérent en Retraite - P34 Demande d attribution d un Prêt Logement AADL Adhérent en activité - P34 Bis Demande d attribution d un Prêt Logement AADL Adhérent en retraite - P35 Demande d attribution d un Prêt Logement Socio-participatif -Adhérent en activité - P35 Bis Demande d attribution d un Prêt Logement Socio-participatif - Adhérent en retraite - P36 Demande d attribution d un Prêt Social «Cession bien de l Etat» - Adhérent en activité - P36 Bis Demande d attribution d un Prêt Social «Cession bien de l Etat» - Adhérent en retraite -

3 N P» I N T I T U L E P37 Demande d attribution d un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en activité - P37 Bis Demande d attribution d un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en retraite - P38 Demande d attribution d un Prêt Construction - Adhérent en activité - P38 Bis Demande d attribution d un Prêt Construction - Adhérent en retraite - P39 Demande d attribution d un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en activité - P39 Bis Demande d attribution d un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en retraite - P40 Demande d attribution d un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en activité - P40 Bis Demande d attribution d un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en retraite - P41 Demande d attribution d un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan- / actifs P41 Bis Demande d attribution d un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan - / retraités P42 Demande d Attribution d un Prêt - Adhérent Contractuel - P43 Demande de Rétrocession des droits d intérêts/cnep de la MUTEG P44 Autorisation de prélèvement sur salaire P44 bis Engagement sur l honneur P44 ter Complément de dossier Prêt. Destiné aux adhérents âgés de 50 ans et plus Autorisation de prélèvements sur compte CCP P45 Demande d établissement de carte d adhérent / Attestation de mise à jour par le Délégué P46 Demande de changement d adresse P47 Réclamation

4 Imprimé P01 FICHE INDIVIDUELLE D ADHESION Structure de rattachement.. Matricule de Paie : N Sécurité Sociale : Partie réservée à l employeur Agence CNAS de : Date d adhésion : wilaya de :././ Statut de l adhérent : Permanant Contractuel Désignation du bureau de gestion....code du BG Unité / Service...Code Service Le chef de service du personnel VISA & SIGNATURE Partie réservée à l employé Je Soussigné(e) M Nom.... Nom de jeune fille..... Prénom... Date de naissance /.../. Date d entrée à l entreprise././.. Fonction :... Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) N Tel : (.)... Adresse : Code postal Numéro du compte CCP Clé

5 Renseignements sur les ayant droits Conjoints Nom Prénom Né(e) Situation 1 Prénom Né(e) Situation 2 Enfants Les personnes à charge (Au sens de la sécurité sociale) Nom Prénom Né(e) Situation 3 Lien de parenté 4 Déclare avoir pris connaissance du statut et règlement intérieur de la MUTEG et exprime par la présente mon adhésion à cette institution. Je certifie exacte les renseignements figurant ci-dessus et m engage à faire connaître à la MUTEG tout changement intervenant dans ma situation socioprofessionnelle. Signature de l adhérent Pièces à joindre Une copie du 1 er bulletin de paie sur lequel figure la première cotisation mutuelle. Un chèque barré CCP. Une copie de la carte de sécurité sociale. Une fiche familiale. (1) : Marié(e), Divorcé(e), Décédé(e) (3) Retraité(e), Sans emploi, Handicapé(e) (2) : Scolarisé(e), Handicapé(e) (4) Père, Mère, frère, Sœur

6 Imprimé P02 FICHE D ADHESION (INDIVIDUELLE) PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE COTISATIONS AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES Je soussigné, Nom et prénom : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Commune : Wilaya : Code Postal : N de CCP : N de la Sécurité Sociale (12 chiffres) Date de mise à la retraite :. N de matricule délivré par la CNR : Ancien matricule de Paie : Montant de la pension (DA) : Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j autorise le Chef d Agence de la Caisse Nationale des Retraités (CNR) de Wilaya de à débiter à compter du, les cotisations fixées à Un pour Cent (1%) au titre de la cotisation MTG (MUTEG) et Cent Cinquante Dinars (150 DA) au titre de la cotisation DAD du montant de ma pension de retraite, et à verser au compte de la MUTEG CCP N Clé 15. FAIT À LE, Cadre réservé à l A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l adhérent, * NB : 1)- La cotisation DAD (150 DA) ne concerne que les pensions directes. Les ayants droit ne sont pas concernés par cette cotisation. 2)- Tout refus de signature de la présente fiche, entraînera systématiquement la perte du statut d adhérent à la MUTEG et par conséquent, le bénéfice des prestations servies par celle-ci.

7 Imprimé P03 Je soussigné, التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية FICHE D ADHESION (INDIVIDUELLE) PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE COTISATIONS AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES Nom et prénom : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Commune : Wilaya : Code Postal : N de CCP N de la Sécurité Sociale (12 chiffres) Matricule de réversion CNR date: Lien de parenté avec l adhérent décède(e) : Conjoint Père Mère Nom et Prénom de l adhérent décédé (e) :. Date de mise à la retraite :. /. /. Date de décès :. /. /.. N Matricule de l adhérent décédé : Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j autorise le Chef d Agence de la Caisse Nationale des Retraités (CNR) de Wilaya de à débiter à compter du les cotisations fixées à Un pour Cent (1 %) du montant de ma pension de reversion, au crédit du compte de la MUTEG CCP N Clé 15. FAIT À LE, Cadre réservé à l A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l adhérent, * NB : Tout refus de signature de la présente fiche, entrainera Systématiquement la perte du statut d adhérent à la MUTEG, et par conséquent le bénéfice des prestations servies par celle-ci.

8 Imprimé P04 DEMANDE D ATTRIBUTION D UN FORFAIT LUNETTERIE Je soussigné (e), Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR :... N MUTEG : BG :.. Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : N de Compte CCP:.. Demande d attribution d un forfait lunetterie Cas des ayants droit : Nom et Prénom :. Lien de parenté : Conjoint Enfant Date de naissance:..../..../. Fait à.le / /... L Adhérent Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P04). Prescription médicale originale. L original : du Bon, ou de l ordonnance, ou de la facture. Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Fiche familiale (lorsqu il s agit d un ayant droit). Enfants majeurs de moins de 25 ans : - Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration Date de traitement : N de Bordereau :..

9 Imprimé P05 DEMANDE D ATTRIBUTION DE LA PRIME DE LAYETTE Je soussigné (e), Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR :... N MUTEG : BG :.. Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : N de Compte CCP:. Demande l attribution de la prime de layette suite à la naissance de mon enfant Dénommé (e) :., né(e) le :..../../ Fait à...le L Adhérent Dossier Administratif à joindre à la demande : Imprimé MUTEG (P05). Extrait d acte de naissance, Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cadre réservé à la MUTEG Date de traitement :.N Bordereau de Paiement :

10 Imprimé P06 DEMANDE D ATTRIBUTION DE LA PRIME DE CIRCONCISION Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie :. Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR :... N MUTEG : BG :.. Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : N de Compte CCP:.. Demande l attribution de la prime de circoncision concernant mon fils Dénommé :. Date de naissance :../.... /... Date de circoncision :.../... /..... Fait à.le../ / L Adhérent Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P06). Certificat Médical de circoncision (acte datant de moins de 6 mois), Fiche familiale. Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cadre réservé à l Administration Date de traitement :.N Bordereau de Paiement :

11 Imprimé P07 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE AIDE SOCIALE POUR L ACQUISITION D UN APPAREILLAGE Je soussigné (e), Nom :... Prénoms :.. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie : Ancien Matricule: BG : Matricule de pension CNR : N MUTEG :... Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :... N de Compte CCP:... Demande l attribution d une aide pour l acquisition d un : (cocher la case concernée) Tensiomètre Glucomètre Aérosol Vêtements Compressifs Matelas anti escarres Autre à préciser :.... Accompagné de l avis de la CNAS.. Cas d un ayant droit : Nom et Prénom : Lien de parenté : Conjoint Enfant Ayant Droit Date de naissance :. /.../... Fait à.le / /... L Adhérent Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P07). Prescription médicale originale délivrée par un médecin spécialiste. L original : du bon ou de la facture. Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Fiche familiale (lorsqu il s agit d un ayant droit). Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration Date de traitement : N de Bordereau :..

12 Imprimé P08 Je soussigné (e), DEMANDE D ATTRIBUTION D AIDE SOCIALE POUR COUVERTURE DES FRAIS D ACCOUCHEMENT Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie :... Ancien Matricule:... Matricule de pension CNR :... N MUTEG : BG :.. Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : N de Compte CCP:... Demande l Attribution de l Aide Sociale pour couverture des frais d Accouchement Lien : Adhérente Conjoint Nom et Prénom : Date de naissance : /.. /... Fait à.le / /... L Adhérent Dossier Administratif à joindre à la demande : Imprimé MUTEG (P08). L originale du certificat d accouchement. L original du bulletin de séjour. L original : du Bon, ou de la facture. Fiche familiale. Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cadre réservé à l Administration Date de traitement : N de Bordereau :..

13 Imprimé 09 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE AIDE SOCIALE POUR DENTISTERIE Je soussigné (e), Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie :... Ancien Matricule:... Matricule de pension CNR :... N MUTEG : BG :.. Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : N de Compte CCP:... Demande d Attribution d une Aide Sociale pour : Prothèse Dentaire Dentier Appareil ODF Cas d un ayant droit : Lien de parenté : Conjoint Enfant ayant droit Nom et Prénom :.. Date de naissance :.. /../. Fait à.le / /... L Adhérent Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P09). Prescription médicale originale. L original : de l ordonnance, ou de la facture. Feuille de maladie avec avis de la CNAS. Fiche familiale récente (cas d un ayant droit). Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration Date de traitement :. N de bordereau :

14 IMPRIMÉ P10 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE AIDE SOCIALE POUR IMAGERIE MEDICALE Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR : N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur.. BG :.. N de Compte CCP:.. Cas d un ayant-droit : Nom et Prénom : Lien de parenté : Conjoint Enfant Date de naissance : FAIT À..le Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Signature de l Adhérent Imprimé MUTEG (P10). La prescription médicale ou lettre d orientation. L original du Compte rendu médical. L original : du bon, ou de la facture. Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Fiche familiale (lorsqu il s agit d un ayant droit). Photocopie du chèque CCP. Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans: Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG. Date de traitement :. N de bordereau :.

15 IMPRIMÉ P11 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE AIDE SOCIALE POUR ANALYSES MEDICALES Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :...Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR : N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur Unité:.. N de Compte CCP:.. Cas d un ayant droit : Nom et Prénom : Lien de parenté : Conjoint Enfant Date de naissance :.... /.../.. FAIT À..le /.. /... Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Signature de l Adhérent Imprimé MUTEG (P11). La prescription médicale. Original du bilan médical du Laboratoire. L original : du bon, ou de la facture. Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves). Fiche familiale (lorsqu il s agit d un ayant droit). Photocopie du chèque CCP. Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG. Date de traitement :. N de bordereau :.

16 Imprimé P12 DEMANDE D AIDE DE LA PRESTATION << C H I R U RG I E >> Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :...Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR : N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur BG :.. Renseignements concernant le malade : Adhérent Conjoint Ayant Droit Nom et Prénom : Né (e) le :. Faità :.... le. Dossier à fournir : Signature de l adhérent Imprimé MUTEG (P12). L original de la Prescription médicale, ou de la lettre d orientation L original du Compte rendu opératoire détaillé. Certificat de séjour (sauf pour interventions ambulatoires) L original de la facture Photocopie du chèque CCP. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves) Fiche familiale pour les ayants droit. Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Fiche familiale Cadre réservé à l Administration MUTEG. Date de traitement :. N de bordereau :.

17 IMPRIME P13 DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION << IMAGERIE MEDICALE >> Assuré Nom et Prénoms :.. Né (é) le :. Adresse personnelle :.. N Téléphone : Employeur :.. Adresse de l Employeur :.. Matricule de paie : Ancien Matricule : N Sécurité Sociale : N MUTEG : Centre d imagerie choisi : Renseignements concernant le malade : Adhérent Conjoint Ayant-droit Nom et Prénoms :.. Né (é) le :. Nom et qualité du Prescripteur :......,le Dossier à fournir : 1/- Cas d un Adhérent : Signature de l Adhérent, Formulaire MUTEG (P13). Prescription médicale. Fiche Navette. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif), Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves) 2/- Cas du conjoint et enfants mineurs : Fiche familiale 3/- Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Fiche familiale, Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

18 IMPRIME P14 DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION << ANALYSES MEDICALES >> Assuré Nom et Prénoms :.. Né (é) le :. Adresse personnelle :.. N Téléphone : Employeur :.. Adresse de l Employeur :.. Matricule de paie : Ancien Matricule : N Sécurité Sociale : N MUTEG : Laboratoire choisi : Renseignements concernant le malade : Adhérent Conjoint Ayant-droit Nom et Prénoms :.. Né (é) le :. Nom et qualité du Prescripteur :......, le Dossier à fournir : 1/- Cas d un Adhérent : Signature de l Adhérent, Imprimé MUTEG (P14). Prescription médicale. Fiche Navette. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves) 2/- Cas du conjoint et enfants mineurs : Fiche familiale 3/- Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Fiche familiale, Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

19 IMPRIME P15 Assuré التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION << CHIRURGIE >> Nom :..... Prénoms :.. Nom de jeune fille :.. Né (é) le :.N Téléphone :. Adresse personnelle :.. Employeur :.BG :. Matricule de paie :.. Ancien Matricule :... N MUTEG :..N Sécurité Sociale : Renseignements concernant le malade : Adhérent Conjoint Ayant-droit Nom et Prénoms :.. Né (é) le :. Clinque choisie :.... Montant à la charge de la MUTEG :.. Cette aide couvre 75 % des frais comprenant: Bilans préopératoire et pré-anesthésie+séjour +acte chirurgical à concurrence de DA ou DA (cancer, prothèse hanche et genou). Fait à, le Dossier à fournir : 1/- Cas d un Adhérent : Signature de l Adhérent, Formulaire MUTEG (P15). Prescription médicale. Fiche Navette. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves). 2/- Cas du conjoint et enfants mineurs : Fiche familiale. 4/- Cas des Enfants majeurs de moins de 25 ans : Fiche familiale, Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

20 IMPRIME P16 التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية DEMANDE D EXAMENS COMPLEMENTAIRES NOM / PRENOM DU MALADE : AGE : Examen(s) demandé(s) : radiologique ou biologique.. Diagnostic Clinique ou Diagnostic présumé : Renseignements cliniques et para cliniques les plus importants :... Fait à : le:... Le médecin traitant (signature et griffe) Document à joindre avec le dossier de demande d aide ou de prise en charge médicale

21 IMPRIMÉ P17 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE AIDE SOCIALE POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :...Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR :. N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur BG :.. N de Compte CCP:.. Cas d un ayant droit : Nom et Prénom : Lien de parenté : Conjoint Enfant Date de naissance :.... /.../.. FAIT À..le /.. /... Signature de l Adhérent Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P17). Prescription médicale. Copie de prise en charge CNAS. L original : du Bon, ou de l ordonnance, ou de la facture, Fiche familiale (lorsqu il s agit d un ayant droit), Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif), Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves) Copie du chèque CCP. Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG. Date de traitement :. N de bordereau :.

22 IMPRIMÉ 18 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE AIDE SOCIALE POUR MEDICAMENTS NON REMBOURSABLES PAR LA CNAS Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :...Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR : N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur BG :.. N de Compte CCP:.. Cas d un ayant droit : Nom et Prénom :.. Lien de parenté : Conjoint Enfant Date de naissance :.... /.../... FAIT À..le /.. /... Signature de l Adhérent Dossier Administratif à joindre avec la demande : Imprimé MUTEG (P18). Copie de l ordonnance médicale dont le montant doit être supérieur ou égal à 1000 DA, Notification de rejet par la CNAS. Joindre les vignettes non remboursables au verso de l ordonnance. Copie du chèque CCP. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves), Fiche familiale (pour les Ayants droit) Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG. Date de traitement :. N de bordereau :.

23 Imprimé P19 التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية Je soussigné (e) DEMANDE D AIDE D ACQUISITION D UN APPAREIL D OXYGENE Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :...Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR : N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur BG :.. N de Compte CCP:.. Demande l attribution d une aide relative à un appareil d oxygène (75%) à concurrence de DA Renseignements sur le malade: Adhérent Conjoint Ayant Droit Nom :.Prénom :.. Date de naissance :... Fait à le.. L Adhérent Documents à joindre au dossier : Imprimé MUTEG (P19). L originale de la prescription médicale délivrée par un Spécialiste. L original : du bon ou de la facture. Copie du chèque CCP. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (Adhérents retraités ou veuves). Fiche familiale. Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans: Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG Date de traitement : N de Bordereau :.

24 IMPRIME P20 التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية Au Docteur. Nom du malade :. Adhérent N :.. Nom Adhérent :.. Malade : Adhérent Conjoint Enfant Docteur, Nous avons l honneur de vous demander de bien vouloir nous fournir les renseignements nécessaires, concernant votre patient(e) nommé(e) ci-dessus, quant à la nécessité de lui d accorder d autres prises en charge, ou aides médicales pour d autres examens complémentaires. Vous voudrez bien remplir le questionnaire ci-dessous, avec toute la célérité qui s impose, afin de contribuer au traitement du dossier de votre patient. Nous vous remercions pour votre collaboration, veuillez recevoir docteur nos salutations les plus distinguées. La responsable de Structure SPS: Q U E S T I O N N A I R E Le(a) malade souffre t-il (elle) d une maladie chronique? OUI NON Si oui laquelle :.. Si non indiquez quelle autre maladie et sa durée probable :. Quel est le type de l examen : radiologique ou (et) biologique Fait à :.. Le:.. Le médecin traitant (signature et griffe)

25 Imprimé P21 DEMANDE D ATTRIBUTION DU SECOURS-DECES Je soussigné (e) Nom :...Nom de jeune fille :... Prénoms :...Né(e) le : À :. Adresse personnelle :. Code Wilaya : N de téléphone :... Domiciliation Bancaire :... N de Compte Bancaire avec RIB : N de Compte CCP :... En qualité de : Conjoint Ascendant à charge Tuteur Demande l attribution du secours décès accordé par la MUTEG dans le cadre du fonds de solidarité secours décès. Renseignements concernant le (la) défunt (e) adhérent (e) : Nom :... Prénom :.. Date de naissance :../ / Date de décès :../ /... Matricule de paie ou de pension : N MUTEG :. Situation familiale de l adhérent décédé : Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (Vve) Documents à joindre au dossier : Fait à. le... Le bénéficiaire. Imprimé MUTEG (P21). Acte de décès Acte de mariage Une fiche familiale. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif), Attestation de revenu CNR du défunt avec la mention Cotisation MUTEG+DAD pour les adhérent retraité. Copie de la Frédha Copie d un chèque CCP ou chèque bancaire. Copie de la pièce d identité du bénéficiaire. Acte de naissance N 12 pour le défunt célibataire.

26 Imprimé P22 DEMANDE D ATTRIBUTION DE L ALLOCATION FRAIS FUNERAIRES Je soussigné (e), Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.. N de téléphone :. Matricule de paie :... Ancien Matricule:... Matricule de pension CNR :... N MUTEG : BG :.. Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : N de Compte CCP:... Demande l Attribution de l allocation frais funéraires suite au décès du : Nom et Prénom :.. Lien de parenté : Conjoint Enfant Date de naissance :.. /../. Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Fait à...le / /... L Adhérent Imprimé MUTEG (P 22). Extrait d acte de décès. Fiche familiale. Copie du chèque CCP. Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (Adhérents retraités). Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG : Date de traitement : N de Bordereau :..

27 Imprimé P23 DEMANDE D ATTRIBUTION DE L AIDE AUX ORPHELINS MINEURS Je soussigné (e), Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Wilaya :.... N de téléphone :. Matricule de pension :... N MUTEG :.... N de Compte CCP:.. En qualité de : Veuve avec enfant (s) à charge Demande l attribution de l aide aux orphelins et déclare sur l honneur, avoir à charge le(s) enfant (s) suivant (s) : Nom &Prénom Né (e) le Scolarisé Dossier administratif à joindre avec la demande : Imprimé MUTEG (P23) légalisé. Une Fiche familiale. Certificat de scolarité pour les enfants âgés de 18 à 21 ans. Notification de la pension de réversion. Copie spécimen de chèque. Fiche d Adhésion (P03). Fait à.le / /... L Adhérent (signature légalisée) * NB/ Chaque début d année, les adhérents doivent renouveler leur dossiers par : la fiche familiale, et le certificat de scolarité

28 Imprimé P24 DEMANDE D ATTRIBUTION DE L AIDE AUX ORPHELINS MAJEURS Je soussigné (e), Nom :... Prénoms : Date et lieu de naissance :. Adresse personnelle :.. Code Wilaya :..N de téléphone :.. Matricule de pension :.. N Compte CCP:. Fait à.le / /... L Adhérent (signature légalisée) Dossier administratif à joindre avec la demande : Imprimé MUTEG (P24) légalisé. Acte de décès de l adhérent. Notification de la pension de réversion. Copie spécimen de chèque. Fiche d Adhésion (P03). * NB/ Chaque début d année, les adhérents doivent renouveler leur dossiers par : l attestation de revenu délivrée par la CNR de l année en cours, et la fiche individuelle.

29 Imprimé P25 DEMANDE D ATTRIBUTION DE L AIDE AUX INVALIDES Je soussigné (e) Nom :... Prénoms : Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance :. Adresse personnelle :. Code Wilaya :..N de téléphone. Matricule de paie : Ancien Matricule :...BG : Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :. Adresse de l employeur :... N de Compte CCP :... Domiciliation Bancaire: N de Compte avec RIB :... N de Sécurité Sociale : N MUTEG :.. Référence de décision d invalidité (CNAS) : Date : Période d invalidité accordée : de..au Demande l attribution de l Aide aux Invalides. Fait à...le../.. /. L Adhérent (signature légalisée) Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P25) légalisé. Copie de la décision de mise en Invalidité. Fiche individuelle d état civil. Copie du dernier bulletin de paie. Copie du chèque CCP ou bancaire. * NB/ Chaque début d année, les adhérents doivent renouveler leur dossiers par : la fiche individuelle, copie de la décision d invalidité délivrée par la CNAS.

30 Imprimé P26 DEMANDE D ATTRIBUTION DE L AIDE DE DEPART A LA RETRAITE Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :..... Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :. Code Wilaya : N de téléphone :... Matricule de paie: N d immatriculation SS:.. N Matricule CNR : N MUTEG :. Structure de rattachement (Organisme employeur) :.. N de Compte CCP:... Demande l attribution de l Aide à la Retraite. Fait à.. le.. Le bénéficiaire Documents à joindre au dossier : Imprimé MUTEG (P26). Décision de mise à la Retraite délivrée par l employeur. Notification d attribution d une pension de retraite (délivrée par la CNR) en 2 exemplaires. Copie de la dernière fiche de paie. Copie du solde de tout compte (pour tout adhérent ayant bénéficié d un prêt MUTEG). Imprimé MUTEG P2 portant autorisation de prélèvement des cotisations dûment renseigné et légalisé.

31 Imprimé P27 DEMANDE D ATTRIBUTION D AIDE AUX HANDICAPES Je soussigné (e), Nom :... Prénoms : Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance :. Adresse personnelle :.. Code Wilaya :..N de téléphone :.. Matricule de paie :.. Nouveau Matricule :... N MUTEG :. Demande l attribution de l aide aux Handicapés pour : Enfant Conjoint Nom et prénom de l handicapé(e) Né (e) le:. Handicapé(e) : Moteur Psychomoteur Mental Visuel Auditif Taux d IPP : 80% 100% Fait à.le / /... L Adhérent (signature légalisée) Dossier administratif à joindre avec la demande : Imprimé MUTEG (P27) légalisé Certificat médical délivré par un spécialiste attestant la nature et le taux d Handicap. Copie légalisée de la carte d Handicapé délivrée par le directeur de la protection sociale de votre wilaya précisant le taux d IPP. Un certificat de scolarité d un établissement spécialisé pour les Handicapés auditifs. Copie de la KAFALA pour les enfants adoptés Fiche familiale d Etat Civil. Copie de fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (MTG+DAD) (Adhérents retraités Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (veuves). Copie du chèque CCP. *NB/ Chaque début d année, doivent être renouvelés :Fiche familiale, certificat de scolarité pour les handicapés auditifs, fiche de paie(adhérent actif) attestation de revenue(mtg+dad) pour les retraités et (MTG) pour les veuves

32 Imprimé P28 DEMANDE D ATTRIBUTION D AIDE AUX ADHERENTS DU 4ème AGE Je soussigné (e), Nom :..... Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :... Code Wilaya :.N de téléphone : Matricule CNR :..N SS :... N MUTEG :.... N de Compte CCP : Fait à.le Signature légalisée Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Imprimé MUTEG (P28) légalisé. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisations Mutuelles (MTG+DAD). Photocopie du chèque CCP. Cadre réservé à l Administration Date de traitement : N de Bordereau :. *NB/ A transmettre Chaque début d année l attestation de revenu CNR portant Cotisations Mutuelles (MTG + DAD) et fiche individuelle récente.

33 Imprimé P29 DEMANDE D ATTRIBUTION DU FORFAIT CURE THERMALE Je soussigné (e) Nom :...Nom de jeune fille :... Prénoms :.Né(e) le : à :.. Adresse personnelle :. Code Wilaya : N de téléphone :... Matricule de paie ou de pension :.. N MUTEG :.. Organisme employeur :.. N de Compte CCP:... Demande l attribution du Forfait Cure Thermale Cas des ayants droit : lien de parenté : Conjoint Ascendant Nom :...Prénom :.. Fait à le.. Le bénéficiaire Documents à joindre au dossier : Imprimé MUTEG (P29). Copie de la prise en charge CNAS. L original du bulletin de séjour L original de la facture justifiant les 20% du forfait. Copie du bulletin de paie pour les actifs. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves), Copie du chèque CCP Fiche familiale (cas des ayants droit âgés de moins de 25 ans ). Cadre réservé à l Administration Date de traitement : N de Bordereau :..

34 Imprimé P30 التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES 20% COMPLEMENTAIRES A LA SECURITE SOCIALE RELATIF A L ACQUISITION D UN APPAREILLAGE (Pris en charge à 80 % par la CNAS) Je soussigné (e) Nom :... Prénoms :. Nom de jeune fille :... Date de naissance :... Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie :... Ancien Matricule:. Matricule de pension CNR : N SS :... N MUTEG :.. Organisme employeur BG :.. N de Compte CCP:.. Demande l attribution des 20% complémentaires à la Sécurité Sociale relatif à l appareillage pris en charge à 80 % par la CNAS. Cas des ayants droit : lien de parenté : Conjoint Enfant Ayant Droit Nom :.Prénom :.. Date de naissance :.. Fait à. le.. L Adhérent Documents à joindre au dossier : Imprimé MUTEG (P30). Copie de la prise en charge CNAS. Facture originale justifiant les 20% à rembourser. Copie du chèque CCP. Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif). Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves). Fiche familiale (lorsqu il s agit d un ayant droit). Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans : Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l Administration MUTEG. Date de traitement :. N de bordereau :.

35 Imprimé P31 DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET MARIAGE ADHERENT EN ACTIVITE Je soussigné (e) Nom :.... Nom de jeune fille :... Prénoms :... Né(e) le: N de téléphone :.. Adresse personnelle :. Domiciliation Bancaire : N de compte avec RIB :... N de Compte CCP: Clé.. Matricule de paie :.. Ancien Matricule :.. N MUTEG : Employeur :..... BG : Unité : Demande d attribution d un prêt mariage (cocher la case concernée) Adhérent Enfant d Adhérent Prénom de l Enfant : 2-Accepte l échéancier de remboursement de 2.000DA DA/mois pour un mariage enfant, 2.000DA DA/mois pour un mariage adhérent. 3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30 DA/mois. 4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5-En cas de cessation de la relation de travail : a) M engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ. b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte. c) M engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Fait à le.. Dossier Administratif à fournir : L Adhérent Trois (03) Imprimés MUTEG (P31), Copie du dernier bulletin de paie, Extrait d acte de mariage (original), Fiche familiale récente (originale), Copie chèque, Cadre réservé à l Employeur Date d adhésion : Bureau Gestionnaire : Unité ou Service :. l agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite? OUI Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :. NON L employeur (Signature & Cachet) En cas de cessation de la relation de travail, le reste du prêt sera retenu sur son STC. Fait à.. le /../. Cadre réservé à la MUTEG Contrat :.. Montant :..Payé le :.Obs :.

36 Imprimé P31 Bis DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET MARIAGE - ADHERENT EN RETRAITE - Je soussigné (e), Nom :...Nom de jeune fille :... Prénom :.Né(e) le:......n de téléphone :. Adresse personnelle :.... N de Compte CCP: Clé.. Matricule CNR :. Numéro MUTEG :... 1-Demande l attribution d un Prêt Mariage (cocher la case concernée). Adhérent Enfant d Adhérent Prénom de l Enfant : Accepte l échéancier de remboursement de 2000DA-2.500DA/mois pour un mariage enfant 2000DA-5.000DA /mois pour un mariage adhérent. 3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois. 4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5-M engage, si le solde de mon compte postal est insuffisant, à honorer le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi-M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Fait à......le... Dossier Administratif à fournir : (Signature Légalisée) Deux (02) Imprimés MUTEG (P31Bis) Un Extrait d acte de mariage (original), Une Fiche familiale récente (originale). Un Chèque barré. Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées Une copie de la Carte Nationale d Identité. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cadre réservé à la MUTEG Contrat :.. Montant :..Payé le :.Obs :.

37 Imprimé P32 DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET CAS - ADHERENT EN ACTIVITE- Je soussigné (e) Nom :.... Nom de jeune fille :... Prénoms :...Né(e) le:......n de téléphone :.... Adresse personnelle :. Domiciliation Bancaire : N de compte avec RIB :... N de Compte CCP: Clé.. Matricule de paie :.. Ancien Matricule :.. N MUTEG : Employeur :..... BG :.. Unité :... 1-Demande l attribution d un prêt social. 2-Accepte l échéancier de remboursement de 2.000DA/mois. 3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois. 4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5- En cas de cessation de la relation de travail : a) M engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ. b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte. c) M engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder, le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger, étant compétent en cas de litige). Dossier Administratif à fournir : - Trois (03) Imprimés MUTEG (P32), - Dossier CAS (Commission Aide Sociale), - Copie du dernier bulletin de paie, - Copie d un chèque barré. Cadre réservé à l Employeur Fait à le.. L Adhérent, Date d adhésion : Bureau Gestionnaire : Unité ou Service :. l agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite? OUI NON L employeur (Signature & Cachet) Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :. En cas de cessation de la relation de travail, le reste du prêt sera retenu sur son STC. Fait à.. le /../. Cadre réservé à la MUTEG Contrat : Montant :..Payé le :.Obs :.

38 Imprimé P32BIS DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET CAS ADHERENT EN RETRAITE Je soussigné (e) Nom :...Nom de jeune fille :... Prénom :..Né(e) le:......n de téléphone :.. Adresse personnelle :. Code postal : N de Compte CCP: Clé Matricule de pension CNR :..... N MUTEG : Demande l attribution d un prêt social. 2- Accepte l échéancier de remboursement de 2 000DA/mois. 3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois. 4- Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5- M engage, en cas de cessation de paiement a) à rembourser la totalité des sommes dues. b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Fait à le.. (Signature Légalisée) Dossier Administratif à fournir : Deux Imprimés MUTEG (P32BIS), Dossier CAS (Commission Aide Sociale), Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées, Chèque barré, Une copie de la Carte d Identité Nationale. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cadre réservé à la MUTEG Contrat..Montant : Payé le :. Obs :..

39 Imprimé P33 DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET SOCIAL EXCEPTIONNEL - ADHERENT EN ACTIVITE - Je soussigné (e) Nom :.... Nom de jeune fille :... Prénoms :...Né(e) le:......n de téléphone :.. Adresse personnelle :. Domiciliation Bancaire : N de compte avec RIB :... N de Compte CCP: Clé.. Matricule de paie :.. Ancien Matricule :.. N MUTEG : Employeur :..... BG : Unité : Demande l attribution d un prêt social exceptionnel. 2- Accepte l échéancier de remboursement de 2 000DA/mois. 3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois. 4- Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5- En cas de cessation de la relation de travail : a) M engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ. b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte. c) M engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Dossier Administratif à fournir : Trois Imprimés MUTEG (P33). Copie du dernier Bulletin de paie. Copie d un chèque barré. Cadre réservé à l Employeur Fait à le.. (Signature) Date d adhésion : Bureau Gestionnaire : Unité ou Service :. l agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite? OUI NON L employeur (Signature & Cachet) Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :. En cas de cessation de la relation de travail, le reste du prêt sera retenu sur son STC. Fait à.. le /../. Cadre réservé à la MUTEG Contrat : Montant :..Payé le :.Obs :.

40 Imprimé P33 BIS التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET SOCIAL EXCEPTIONNEL - ADHERENT EN RETRAITE- Je soussigné (e) Nom :...Nom de jeune fille :... Prénom :...Né(e) le:......n de téléphone :.. Adresse personnelle :. Code postal : N de Compte CCP: Clé.. Matricule de pension CNR : Matricule MUTEG Demande l attribution d un prêt social exceptionnel. 2- Accepte l échéancier de remboursement de 2 000DA/mois. 3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois. 4- Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5- M engage, en cas de cessation de paiement : a) à rembourser la totalité des sommes dues, b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte : BNA N /57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Fait à le.. (Signature Légalisée) Dossier Administratif à fournir : Deux Imprimés (P33 BIS), Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées, Chèque barré, Copie de la Carte d Identité Nationale, Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). Cadre réservé à la MUTEG Contrat..Montant : Payé le : Obs :....

41 Imprimé P34 DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET LOGEMENT AADL Je soussigné (e) - ADHÉRENT EN ACTIVITÉ - Nom :...Nom de jeune fille :... Prénom :..Né(e) le:......n de téléphone : Adresse personnelle :.. Domiciliation Bancaire : N de compte avec RIB :.... N de Compte CCP: Clé Employeur : Unité : BG :.. Matricule de paie : Ancien Matricule.... N MUTEG :.. 1-Demande l attribution d un Prêt Spécial Logement (AADL) : 1 er Tranche 2 ème Tranche 2- Accepter l échéancier de remboursement de DA ou 5000 DA/mois. 3-Accepte de participer aux frais de gestions fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA. 4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5-En cas de cessation de la relation de travail : a) M engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ. b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte. c) M engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Fait à le Dossier Administratif à fournir (voir au verso) : Cadre réservé à l Employeur Date d adhésion : Bureau Gestionnaire : Unité ou Service :. l agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite? OUI NON L employeur (Signature & Cachet) SIGNATURE DE L ADHÉRENT Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :. En cas de cessation de la relation de travail, le reste du prêt sera retenu sur son STC. Fait à.. le /../. Cadre réservé à la MUTEG Contrat : Montant :..Payé le :.Obs :.

42 P 34 Dossier Administratif à fournir : Trois (03) Imprimés MUTEG (P34), Copie de la lettre d acceptation AADL éventuellement, Ordre de versement, Copie du reçu de versement), Autorisation de prélèvement sur salaire (P44), Dernier bulletin de paie, Engagement sur l honneur légalisé (P44 bis), Copie d un chèque barré.

43 Imprimé P34 BIS DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET LOGEMENT AADL Je soussigné (e) - ADHÉRENT RETRAITÉ - Nom :...Nom de jeune fille :... Prénoms :...Né(e) le :......N de téléphone : Adresse personnelle :. N de Compte CCP: CLé N MUTEG :... Matricule de pension CNR :.. Demande l attribution d un Prêt Spécial Logement (AADL) : 1 ère tranche 2 ème tranche 2- Accepter l échéancier de remboursement de DA ou 5000 DA/mois. 3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA. 4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. Fait à le (Signature légalisée). Dossier Administratif à fournir : Trois (02) Imprimés MUTEG (P34 Bis), Copie de lettre d acceptation de l AADL éventuellement, Copie de l ordre de versement, Copie du reçu de versement, Deux Autorisations de prélèvement sur CCP légalisées, Chèque barré. Copie de la Carte Nationale d Identité. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves). CADRE RÉSERVÉ À LA MUTEG Contrat.Montant... Payé le. Obs.

44 Imprimé P35 Je soussigné (e) DEMANDE D ATTRIBUTION D UN PRET LOGEMENT SOCIO-PARTICIPATIF - ADHÉRENT EN ACTIVITE - Nom :...Nom de jeune fille :... Prénom :..Né(e) le:......n de téléphone : Adresse personnelle :.. Domiciliation Bancaire : N de compte avec RIB :..... N de Compte CCP: Clé.. Employeur : Unité :.. BG : Matricule de paie : Ancien Matricule.... N MUTEG :.. 1-Demande l attribution d un Prêt Spécial Logement Socio-Participatif : 1 ere Tranche 2-Accepte l échéancier de remboursement de 5 000DA/mois. 3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA. 4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG. 5-En cas de cessation de la relation de travail : 2 ème Tranche a) M engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ. b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte. c) M engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N /57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M hamed, Alger étant compétent en cas de litige). Dossier Administratif à fournir (voir au verso) Fait à le.. Signature de l Adhérent. Cadre réservé à l Employeur Date d adhésion : Bureau Gestionnaire : Unité ou Service :. l agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite? OUI NON L employeur (Signature & Cachet) Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :. En cas de cessation de la relation de travail, le reste du prêt sera retenu sur son STC. Fait à.. le /../. Cadre réservé à la MUTEG Contrat : Montant :..Payé le :.Obs :.

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