DE JEPS DPTR de St Omer. Année 2017/2018

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1 CREPS de WATTIGNIES DOSSIER D INSCRIPTION 11rue de l Yser Wattignies Antenne de St Omer Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Animation Socio-éducative ou culturelle Mention : Développement de partenariat, territoire et réseau DE JEPS DPTR de St Omer Année 2017/2018 Vous êtes titulaire de la VEP OUI : fournir l attestation de Validation aux Exigences Préalables NON : le secrétariat des formations du CREPS reviendra vers vous au début du mois de novembre 2016 Inscription à la formation : DEJEPS DPTR à St Omer 2017/2018 Nom du candidat :.. Prénom :... Cadre réservé à l administration Règlement par chèque joint : O oui O non montant : Date du chèque : Dossier traité le : par O Complet O Incomplet

2 ETAT CIVIL du CANDIDAT COLLER PHOTO Nom :. Nom marital :... Prénoms :. D IDENTITE ACTUALISEE Obligatoire Adresse mail: / / / / / / / / / / / / / / / / / / / (Attention l adresse mail est obligatoire) Date de Naissance :.../../.. Lieu de Naissance :.. N de Départe ment : Nationalité :.... Adresse :.. Code Postal : Ville :. Téléphone : Portable : Fixe : N de Sécurité Sociale :. (Joindre obligatoirement une copie de votre attestation) N d assurance en Responsabilité Civile :.. (Joindre obligatoirement une copie de votre attestation) Catégorie socioprofessionnelle des parents : (mettre une croix dans la/les case(s) correspondante(s)) Agriculteur exploitant Ouvrier Cadre administratif Artisan Employé Contremaître agent de maîtrise Commerçant et assimilé Employé de commerce Cadre fonction publique Chef d entreprise Enseignant Retraité Profession libérale Fonctionnaire Demandeur d emploi Autre (à préciser).

3 Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : (Compléter les cases blanches correspondantes) Sans Inférieur Titulaire du Titulaire Titulaire au Bac Bac d un d un (précisez la diplôme Bac diplôme Bac classe où vous (précisez la avez arrêté votre section) scolarité) (précisez la classe où vous avez arrêté votre scolarité) Titulaire d un diplôme Bac + 4 Niveau 6 et Bis Niveau 5 Niveau 4 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Date de sortie du système scolaire/universitaire : Si vous êtes titulaire d un niveau Bac + 2, 3 ou 4, précisez ci-dessous l intitulé de votre diplôme, l année et le lieu d obtention :. Diplômes de la Jeunesse et des Sports possédés : (Complétez les cases blanches et joindre la photocopie des diplômes) BAFA BAFD BASE BAPAAT BPJEPS BEES 1 BEATEP DEJEPS DEFA BEES 2 DESJEPS DEDPAD Autres diplômes : DIPLOMES DATES et LIEU D OBTENTION Complétez l annexe 1 et la joindre au dossier, ainsi que toutes les pièces demandées en page suivante.

4 SITUATION PROFESSIONNELLE du CANDIDAT Vous êtes : Salarié (remplir également l annexe 1) Votre contrat de travail est il? CDI CDD Contrat d Intérim Autre :... S il s agit d un contrat aidé précisez lequel : CAE CUI Adulte Relais Contrat de Professionnalisation Contrat d Avenir Autre :... Temps plein ou temps partiel? Précisez... Votre statut et vos missions :.. -Votre employeur est il? Une entreprise Une Mairie Une association Autre :. -Nom et adresse de votre structure employeur : La formation sera prise en charge par : Votre employeur (joindre l attestation de prise en charge Annexe 1) L Organisme Paritaire Collecteur Agréé de votre employeur, précisez lequel :.. Le Fongecif (joindre l attestation de prise en charge) Une autre structure, précisez laquelle :.. -Si plusieurs structures participent au financement précisez lesquelles et selon quelles modalités :

5 Vous êtes : Demandeur d emploi Attention ce DEJEPS DPTR 9W 2017/2018 n est pas pris en charge par la Région. Renseignez vous auprès de votre Pôle Emploi ou Mission Locale sur un autre mode de financement possible avant de retourner ce dossier d inscription. Depuis moins de 6 mois Depuis moins de 12 mois Depuis plus de 12 mois - Possédez-vous une prescription de formation? Oui Non - Si oui quelle structure a effectué cette prescription? Pôle emploi Mission Locale (joindre votre fiche de liaison) Cap Emploi - Avez-vous suivi une formation préparatoire à l entrée en formation? Oui Non Si oui, dans quel organisme (précisez le nom et l adresse) : -Bénéficiez-vous d une allocation? Oui Non Si oui laquelle?.. Jusqu à quelle date bénéficiez-vous de cette allocation?.. Vous êtes : Etudiant ou autre situation Si autre situation, précisez :. Vous financez vous même la formation Vous bénéficiez de l aide d un organisme lequel? :.

6 DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER D INSCRIPTION Les pièces et photocopies fournies seront lisibles. Les documents officiels (diplômes) seront signés par le candidat sur la pièce originale avant d être photocopiés. Tout dossier non conforme ou déposé hors délai sera retourné. PIECES ADMINISTRATIVES Une photocopie lisible d une pièce d identité (au choix) : o Carte nationale d identité en cours de validité (recto-verso) o Passeport en cours de validité Photocopie du permis de séjour pour les étrangers hors union européenne Photocopie de l attestation de réussite aux tests d exigences préalables à l entrée en formation (VEP) Photocopie de la formation «Premiers Secours Civiques de niveau 1» (PSC1) ou titre équivalent (AFPS, SST..) Deux photographies d identité actualisées et au format réglementaire (1 collée au dossier et 1 «libre» avec nom inscrit au dos) Photocopie de l attestation de sécurité sociale Photocopie de l attestation d assurance en responsabilité civile. Photocopie d un justificatif de domicile Un chèque de 30 euros correspondant aux frais de dossier libellé au nom de : L Agent comptable du CREPS de Wattignies (attention la date du chèque doit correspondre à la date de dépôt du dossier) Un CV actualisé avec photo d identité actualisée également Date limite de dépôt du dossier au : Centre de Ressource, d Expertise et de Performance Sportives (CREPS) 11 rue de l Yser BP WATTIGNIES CEDEX avant le 30 Novembre 2016 Si vous rencontrez un souci pour remplir ou déposer votre dossier, contactez : Madame FAOUZIA ABARKAN, Secrétaire des formations DE JEPS DPTR de St Omer au en matinée ou envoyer un mail

7 Monsieur Brice- Arsène MANKOU, Coordonnateur des formations DE JEPS DPTR de St Omer au ou envoyer un mail : Pour la qualité de votre accueil, ne vous déplacez pas sans prendre rendez-vous. Merci

8 Annexe 1 ENGAGEMENT DE L EMPLOYEUR Vous êtes en situation d emploi et votre employeur s engage à financer votre formation, veuillez lui faire compléter le document ci-dessous. (Vous avez la possibilité de demander un devis du coût de la formation) Je soussigné(e).. en qualité de... raison sociale.... adresse... CP. Ville N de téléphone autorise Mlle, Mme, Monsieur à suivre l ensemble de la formation. Et à prendre en charge financièrement la totalité du coût de la formation. A.., Le. Signature de l employeur et cachet A..., Le. Signature du candidat

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