Association Passion Roller 63 Clermont-Ferrand

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1 INSCRIPTION SAISON Date :.. Renouvellement : Licence n Création / 1 ère licence sportive (tous sports confondus)? Oui Non ATTESTATION DE PAIEMENT SOUHAITEE? Oui Non Enfants: (de 6 à 13 ans au 1 er Janv.) 63 Adultes: (+ de 13 ans au 1er Janv) 92 DICIPLINE : Ecole de roller (enfants) Randonnée Freestyle Roller Derby Rink Hockey Roller Hockey Roller Hockey N4: (Joueurs(ses) évoluant en Championnat Sénior National 4) 120 Nom :...Nom des parents (si différent) :..... Prénom :... Date de naissance :. Sexe : Nationalité : Adresse :... Code postal :..Ville :... Tél. (Président) : / Site Internet : Page 1

2 Téléphone : / Liste rouge : oui non Tél. portable : Attention!! Pour recevoir votre licence dématérialisée veuillez noter votre lisiblement . (*obligatoire) Personne à prévenir en cas d'urgence :. Téléphone :. Avez-vous un diplôme d'encadrement sportif? BIF, BEEF1, BAFA, etc. oui non Au cours des différentes manifestations, des vidéos et photos peuvent être prises. J autorise le club APR63 à utiliser librement ces vidéos et photos sur tout support promotionnel de roller sports (site internet, dépliants, affiches ) Je n autorise pas le club APR63 à utiliser librement ces vidéos et photos sur tout support promotionnel de roller sports (site internet, dépliants, affiches ) et lors de manifestations je m engage à le signaler aux organisateurs. Tél. (Président) : / Site Internet : Page 2

3 Consentement pour la transmission des coordonnées (saisies sur le site de la F.F.R.S.) aux partenaires de la F.F.R.S. Nom, Prénom :. «Mailing interne» (l adhérent ne souhaite recevoir que les informations du club ou fédérales : comité départemental, ligue, fédération)... oui non Si oui :... Par courrier uniquement oui non... Par courriel ( ) oui non Allergie / Médicaments Nom, Prénom :. 1/ Allergie connue? :... oui non Si oui :.. 2/ Médicaments? :... oui non Tél. (Président) : / Site Internet : Page 3

4 pris régulièrement? :... oui non ou occasionnellement? :... oui non En compétition : liste à déposer à la table d arbitrage avant toute compétition, avec un certificat médical Signature Tél. (Président) : / Site Internet : Page 4

5 AUTORISATION PARENTALE pour la PRATIQUE SPORTIVE Je soussigné(e), M.... père mère tuteur autorise (nom+prénom de l enfant) :... Né(e) le :, à pratiquer le roller skating en compétition à pratiquer le roller skating en compétition dans la catégorie d âge et de compétition immédiatement supérieure à la sienne (simple surclassement). Et autorise l encadrement de l APR63 à prendre toutes les mesures médicales d urgence nécessaires en cas de blessure ou de maladie, y compris l anesthésie générale si nécessaire. à organiser le transport de mon enfant pour toutes manifestations sportives auxquelles il sera convié Fait à., le.. Tél. (Président) : / Site Internet : Page 5

6 Signature : Tél. (Président) : / Site Internet : Page 6

7 AUTRES RENSEIGNEMENTS Quelle est la personne autorisée à ramener mon enfant (repréciser nom et prénom de l enfant) à son domicile à la fin des entraînements, des cours ou après un déplacement? - Père... - Mère... - Tuteur... Nom et prénom :. - Autre... Nom et prénom : Fait à, le.. Tél. (Président) : / Site Internet : Page 7

8 Signature : Tél. (Président) : / Site Internet : Page 8

9 Pièces à fournir impérativement: (Sans ces pièces le dossier sera refusé) Un certificat médical d'aptitude Par quel médecin? - soit le médecin de famille, - soit le médecin du Service Municipal du Sport, place des Bughes Bien faire mentionner : - licence LOISIR : «Apte à la pratique des Roller-Sports» - si licence COMPETITION : «Apte à la pratique des Roller-Sports en compétition» Le dossier d inscription rempli et signé Un chèque d'inscription à l'ordre de : APR63 Une photographie d'identité (nom prénom au dos) Toutes autorisations nécessaires pour les mineurs - pour les déplacements hors de Clermont-Ferrand, - pour prendre des mesures médicales d urgence en cas d'accident lors des déplacements hors de Clermont-Ferrand. Médicaments et compétition : Tous les médicaments pris régulièrement ou occasionnellement doivent être signalés AVANT chaque match/course, sous forme d'un certificat médical. Ce certificat médical doit être joint à la licence sur la table de marque AVANT le début de la compétition. Tél. (Président) : / Site Internet : Page 9