DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION CONTINUE

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1 Cadre réservé à l administration candidature sans VAP candidature avec VAP Vu le : Signature : Nom : Prénom : Dossier n DOSSIER DE CANDIDATURE Institut des Sciences et Techniques FORMATION CONTINUE Intitulé de la Formation demandée :... Votre Situation (ne remplir qu une seule rubrique : A, B ou C) A : Vous exercez actuellement une activité professionnelle Intitulé exact de l emploi exercé / Fonction :. Catégorie : Cadre Employé Technicien Ouvrier Spécialisé Autre Nom et adresse de l entreprise :.. Type de contrat : CDI CDD Contrat en alternance Autre Suivrez-vous la formation au titre d un : CIF DIF Plan de formation A titre personnel Autre B : Vous êtes actuellement demandeur d emploi Etes-vous inscrit au pôle emploi? Lequel : NON OUI N d identifiant :. Demande de rémunération : NON OUI Date d inscription : / / Bénéficiaire du RSA : NON OUI C : Autre situation (retraité, profession libérale, parent au foyer, handicapé, en congé de conversion, ) Depuis le : / / Demande de rémunération : NON OUI Le suivi de votre candidature sera visible à l adresse : Cadre réservé à l administration Dossier reçu dans le service le :.. 1

2 1 - ETAT CIVIL Madame Nom de Famille : Monsieur Prénom : Nom d usage :. Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Situation de famille : Nb d enfants : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Téléphone : Téléphone (Pro) : Téléphone Mobile : Salarié : oui non Demandeurs d Emploi : oui non N de Sécurité Sociale personnel : _ / / / / _ / _ / A - Etudes conduisant à un Diplôme (détaillez) 2 ETUDES ANTERIEURES Niveau Formation Niveau Scolaire Formations suivies ou diplômes préparés Spécialité Etablissement et ville Année Préparation Année Obtention 5 Avant BAC 4 BAC (Equivalence) 3 BAC + 1 BAC BAC + 3 BAC ou 1 BAC + 5 Et + B - Date de votre dernière inscription dans l enseignement supérieur : C - STAGES de Formation Professionnelle (les trois des plus significatifs) Année Intitulé (Nature du Stage) Nom et Adresse de l organisme Durée 2

3 3 EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Indiquer éventuellement les changements de fonction dans l entreprise Dates Durée Nom et Adresse de l entreprise Fonctions, Compétences, Niveau de Responsabilité Indiquer toutes les fonctions exercées en commençant par la dernière Durée totale des activités professionnelles Années Mois 4 EXPERIENCES PERSONNELLES PROJETS, ASSOCIATIONS, ACTIVITES ANNEXES Années Intitulé Lieu Durée 5 IDENTIFICATION FORMATION CONTINUE Date d interruption ou de fin de vos études :.. Avez-vous fait une démarche auprès d un organisme pour l obtention d une bourse? OUI NON Si oui, lequel :. 3

4 6 - PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (en deux exemplaires) CV et lettre de motivation : - CV et descriptif de vos activités professionnelles (missions) - Lettre manuscrite de motivation dans laquelle vous préciserez notamment vos attentes en terme de formation et vos objectifs professionnels Diplômes et formations suivies : - Photocopies des diplômes, certifications et attestations - Photocopies des relevés de notes Expérience professionnelle : - Pour chaque poste occupé, photocopie du dernier bulletin de salaire - Photocopie des contrats de travail et attestations des différents emplois occupés - Descriptifs des postes attestés éventuellement par l employeur, description contenue dans la convention collective de rattachement, fiche ROME correspondante NB : des justificatifs de vos acquis personnels et/ou sociales peuvent êtres joints, à la condition que ces acquis ou expériences soient en relation avec votre demande Pour les étudiants étrangers : - Justificatif de titre de séjour - Traduction en Français des diplômes obtenus dans le pays d origine (faite par un traducteur assermenté) Pièces complémentaires à joindre : - Photocopie d une pièce d identité avec photographie - Pour les demandeurs d emploi, photocopie de la carte POLE EMPLOI - Pour les salariés, justificatif d activité professionnelle - Une enveloppe format A4 (320 x 225 mm) portant l adresse du candidat et affranchie au tarif en vigueur (de 21 à 40 gr) - Deux enveloppes format A5 portant l adresse du candidat et affranchies au tarif normal en vigueur NB : Il vous appartient de joindre tout autre document qu il vous apparaît important de faire figurer dans le dossier de candidature TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE Dossier à retourner ou à remettre à l adresse suivante Institut des Sciences et Techniques de Valenciennes Service Formation Continue - ISTV 3 Université de Valenciennes - Le Mont Houy Valenciennes cedex 9 Tél : ou istv-fc@univ-valenciennes.fr Le candidat certifie l exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier. A. Le. Faire précéder de la mention «Lu et Approuvé» SIGNATURE, 4

5 Annexe 1 FORMATIONS DU CYCLE LICENCE Mention Parcours DEUST Bâtiment et Construction Informatique d Organisation et Systèmes d Information (IOSI) Informatique Mathématiques Sciences et Technologies Audiovisuel et Médias Numériques LICENCE Agroalimentaire (sur Cambrai) Génie Electrique, Automatique, Informatique Industrielle (GEII) Sciences Pour l Ingénieur (SPI) Génie Civil, Architectural et Urbain Ingénierie Mécanique Physique Chimie Chimie Matériaux Domaine Spécialité Chef de Chantier Bâtiment et Construction Economiste de la Construction Projets et Chantiers Durables LICENCE PROFESSIONNELLE Electricité et Electronique Energie et Génie Climatique Systèmes de Sécurité et Télésurveillance - SST Electronique, Informatique et Communications Embarquées appliquées aux Transports EICET, parcours Electronique Embarquée Développement Durable, parcours Bâtiment et Maîtrise de l Energie Réseaux et Télécommunications Réseaux et Télécommunications Systèmes Informatique et Logiciels Technologie de l Information et Internet Informatique de Gestion Techniques et Activités de l Image et du Son Journaliste Rédacteur d Images et de Sons - JORIS

6 Annexe 2 FORMATIONS DU CYCLE MASTER Mention Génie Civil, Urbanisme et Aménagement Mathématiques Génie Civil, Architectural et Urbain Mathématiques Pures Mathématiques Appliquées Spécialité Nutrition, Sciences des Aliments, Agroalimentaire Sciences de l Information Audiovisuel et Médias Numériques SPI Sciences Pour l Ingénieur Maîtrise de la Qualité et des Risques pour les bonnes pratiques de Fabrication en Industrie Agroalimentaire (sur Cambrai) Ingénierie des Systèmes Images et Sons - ISIS Management de la Communication Audiovisuelle - MCAV Trucage Numérique des Images et des Sons - TRUCIS Informatique, Réseaux et Sécurité Automatisation Intégrée et Systèmes Homme Machine AISHM Parcours 1 : Technologies Nouvelles des systèmes d Information TNSI Parcours 2 : Ingénierie des Réseaux, Communication Mobiles et Sécurité - IRCOMS Ingénierie de la Chimie et des Matériaux - ICM TNTS Technologies Nouvelles, Transports et Sécurité Ingénierie Mécanique Ingénierie des Systèmes de Communication - ISC Automatique, Automobile et Moteurs Hybrides Compétences Complémentaires en Informatique CCI (master 2)

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