Soignants infectés par VIH, VHC, VHB Gestion du risque en France. D. Abiteboul Service de Santé au travail Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris GERES

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1 Soignants infectés par VIH, VHC, VHB Gestion du risque en France D. Abiteboul Service de Santé au travail Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris GERES

2 Cas rapportés de TSS, 2008 Virus VIH VHC VHB Nombre épisodes publiés Soignants 1 dentiste 2 chirurgien 1 infirmier(e) 6 chirurgiens 4 anesthésistes 3 personnels de santé 36 chirurgiens 9 dentistes 3 techniciens de CEC 3 médicaux : 2 IDE

3 Mécanismes de transmission et facteurs de risque (1) 4Personnel source chirurgical le plus souvent (toute catégorie) non traité ou méconnu, charge virale élevée (VIH), phase aigue (hépatite), troubles de l hémostase (coinfection VIH/VHC), toxicomanie, 4Mécanisme suspecté : Accidents percutanés avec recontact le plus souvent 1 cas : réutilisation du matériel d injection (toxicomanie) Non respect des précautions standards

4 Mécanismes de transmission et facteurs de risque (2) 4Circonstances favorisantes : - interventions longues et sanglantes: chirurgie cardiovasculaire, orthopédie, - lésions dermatologiques - injections vasculaires à haut débit (CEC) 4Reste inexpliqué dans plusieurs cas

5 Gestion du risque : recommandations 4Avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France relatif à la prévention de la transmission aux patients par les professionnels de santé VHC : 26 septembre 2003 VHB : 7 novembre 2003 VIH : 17 Juin Repris sous forme réglementaire uniquement pour le VHB -> Arrêté du 6 mars 2007

6 Avis du conseil supérieur d hygiène publique de France relatif à la prévention de la transmission du VIH aux patients par les professionnels de santé Séance du 17 Juin 2005

7 1) Prévention de la transmission 4Prévention des AES Renforcement de l application des précautions standard particulièrement au bloc opératoire (Circulaire DGS/DH du 20/04/98 )

8 2) Amélioration de la prise en charge après AES 4Réduire la sous déclaration des AES 4Conduite à tenir affichée dans les blocs 4Mise en œuvre des mesures de traçabilité : analyser les causes et éventuels dysfonctionnements 4Implication de la médecine du travail dans le suivi post exposition

9 3) Recommandation forte d un dépistage volontaire du VIH chez les 4Dépistage régulier soignants En particulier chez les soignants effectuant des gestes à risque d AES avec re-contact périodicité? 4Chez les futurs soignants Incitation Aide à l orientation

10 4) Les soignants infectés par le VIH 4Doivent respecter les mesures visant à minimiser le risque 4Suivre une formation spécifique 4Limiter au maximum les gestes invasifs qui exposent au risque de transfert de sang de soignant à patient 4Il est fortement recommandé un recours volontaire de passage devant une commission «ad hoc»

11 La Commission «Ad Hoc» 4Commission nationale, pluridisciplinaire 4Son rôle serait de juger de la possibilité pour le soignant de continuer à exercer son activité professionnelle, en fonction de la virémie et de son type d exercice

12 Les soignants infectés par le VIH 4Ne sont pas systématiquement exclus des soins 4Peuvent continuer à pratiquer des gestes sous certaines conditions = charge virale indétectable > 3 mois 4Pendant la phase intermédiaire : pas de geste invasif 4Indications aux antirétroviraux spécifiques tenant compte essentiellement de la charge virale et non des CD4 4Pas d information des patients à priori sur la séropositivité du soignant 4Si risque particulier le patient doit être informé au plus vite et éventuellement traité 4Si activité professionnelle modifiée : le reclassement professionnel doit être largement favorisé

13 Gestion du risque VHB 4Vaccination anti-vhb OBLIGATOIRE pour les professionnels exposés 4Objectif principal Protection des soignants Protection acquise si : Hépatites virales professionnelles Régime Général - SS (CNAM) VACCIN Obligation vaccinale Vaccination complète (schéma 3 ou 4 doses) UN taux d AC anti-hbs post-vaccinaux > 10 UI/L Contrôles et rappels ultérieurs inutiles chez l immunocompétent Vérification du taux d AC anti-hbs post-vaccinal exigé uniquement si vaccination après 25 ans : dépistage des non-répondeurs doses additionnelles

14 2ème Objectif : protection des patients Arrêté du 6 mars 2007 (remplaçant l arrêté du 26/04/99) 4Nouvel objectif du contrôle des Ac anti-hbs post-vaccinaux dépistage des porteurs chroniques de l antigène HBs

15 Transmission soignant -> soigné du VHB 4Portage chronique AgHBs souvent méconnu, parfois masqué par une vaccination 1 chirurgien contamine 1 patient en 1998 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol. 2002) Enquête rétrospective auprès de 1803 patients opérés de 1995 à 1998 : 8 cas certains (séquençage : même souche) et 20 possibles ou probables ADN VHB > 10 9 copies/ml ; sérum de 1989 = Ag HBs + Vacciné en 1985 non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs < 10 UI/l 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (1 décès) (Laurenson I. J Hosp Infect 2007) ADN VHB > 10 6 copies / ml Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs = 232 UI/l

16 Prévention de la transmission soignant soigné du VHB 4Le CSHPF recommande de dépister les soignants porteurs chroniques du VHB à cette fin : Abaisser l'âge de la primo-vaccination au delà duquel une recherche d'anticorps est nécessaire, de 25 à 13 ans, pour les professions pouvant être amenées à pratiquer des actes invasifs : filières préparant aux professions médicales et paramédicales + professionnels en exercice ou à l embauche Vérifier l absence de l antigène HBs si Ac anti-hbs < 100 UI/L : présence concomittante d AgHBs et d Ac à des titres faibles décrite chez des personnes infectées (Gunson R et al. European Consensus Group. Journal of Clinical Virology 2003)

17 Nouvelles recommandations en 2007 (Arrêté du 6 mars 2007) OBJECTIF protection des patients OBJECTIF protection des soignants

18 Conditions d immunisation contre l hépatite B Arrêté du 6 mars Sont considérées comme immunisées contre l hépatite B les personnes Ayant reçu une vaccination complète (schéma ) Avant 13 ans pour les médecins, chirurgiens, sage femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens d analyse biomédicales Avant 25 ans pour les autres Si vaccination au-delà de ces limites d âge, un taux, même ancien des anticorps anti-hbs est exigé Ac antihbs > 100 UI/l : OK Ac antihbs < 100 UI/l recherche Ag HBs

19 Conditions d immunisation contre l hépatite B Arrêté du 6 mars 2007 (2) 4Si Ag HBs négatif Soit 10 UI/l < Ac anti HBs < 100 UI/l : OK Soit Ac anti HBs < 10 UI/l Doses additionnelles à la primo vaccination (jusqu à 3) sont à proposer Si persistance Anti HBs < 10 UI/l à un contrôle 1 à 2 mois après la 6 ème dose : NON REPONDEUR maintien en poste mais contrôle sérologique annuel pour dépister une éventuelle contamination par le VHB

20 Conditions d immunisation contre l hépatite B Arrêté du 6 mars 2007 (3) 4Si Ag HBs positif : pas lieu de procéder à la vaccination 4Avis du CSHPF pas d éviction systématique des soins pendant la phase aigue : aucun geste invasif peuvent continuer à pratiquer des gestes sous certaines conditions = charge virale < 10 3 copies /ml indications éventuelles à traitement avis d une commission nationale ad hoc si activité professionnelle modifiée : le reclassement professionnel doit être largement favorisé

21 En conclusion 4La priorité La vaccination anti-vhb Prévention des AES : réduit le risque tant pour le soignant que pour le patient Prise en charge optimale des AES encore beaucoup de progrès à faire dans les blocs opératoires 4Possibilité de travailler pour les soignants infectés sous certaines conditions 4Pas de dépistage systématique sauf pour le VHB Incitation forte à un dépistage volontaire Appel à la responsabilisation des professionnels

22 4Problèmes Conclusion (2) Aptitude d un porteur chronique : aucun texte réglementaire; commission nationale «ad hoc» reste à créer Texte concernant la vaccination anti-vhb complexe 2 limites d âges : 13 et 25 ans ; 2 taux d anticorps Nombre croissant de recrutements de personnels venant de pays à forte endémie VHB : contamination possible avant 13 ans

23 Vaccination des soignants en France 4Enquête nationale 2009 Institut de veille sanitaire (Invs) / GERES (Groupe d Etude sur les risques d exposition des soignants En collaboration avec ANMTEPH SPILF Patho pro Hôpitaux et soignants tirés au sort Enquêteur Couverture vaccinale Perception et connaissance

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