Interprétation des gaz du sang : des bases pas trop acides. Pr Vincent CASTELAIN Dr Max GUILLOT Réanimation Médicale Hôpital de Hautepierre
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1 Interprétation des gaz du sang : des bases pas trop acides Pr Vincent CASTELAIN Dr Max GUILLOT Réanimation Médicale Hôpital de Hautepierre
2 Round 2
3 ph : un classique? Chimiste Clinicien Physiologiste
4 Différentes théories Théorie de Brønsted : A H A - H + + Acide fort ph = - log (H + ) Chimiste
5 Différentes théories Couples Acide Base : Concerne les acides et bases faibles Caractérisés par un pka Dans une solution aqueuse : ph = pka + log Base Acide Chimiste
6 Différentes théories Dans toute solution : A - = C + Principe Chimiste d Electro-neutralité
7 Chez l humain? Multiples tampons régulent le ph Tampon : Couple Acide/Base Système ouvert : HCO3 - / CO2 Systèmes fermés : Phosphore Albumine / Albuminate Physiologiste
8 Interprétation du ph Approche classique : se focalise sur le tampon ouvert HCO3 - / CO2 Equation d Henderson-Hasselbalch ph = pka + log (HCO3 - /PaCO2) Physiologiste ph = 7,40
9 Interprétation du ph Troubles ventilatoires : un problème de CO2 Acidose : Hypercapnie Alcalose : Hypocapnie Troubles métaboliques : un problème de Bicarbonates Acidose : Diminution de HCO3 - Alcalose : Augmentation de HCO3 - Clinicien
10 Interprétation du ph Approche classique : Diagramme de Davenport HCO3-50 mmhg 40 mmhg 30 mmhg 24 Clinicien 7,4 ph
11 Interprétation du ph Approche classique : Diagramme de Davenport HCO3-50 mmhg 40 mmhg 30 mmhg 24 Clinicien 7,4 ph
12 Interprétation du ph Des troubles pas toujours si simples : Mixtes : 2 troubles ayant le même effet sur le ph Complexes : 2 troubles ayant des effets opposés Clinicien
13 Interprétation du ph Analyse d une acidose métabolique : recherche d un acide non dosé : Trou anionique Trou Anionique : (Na + + K + ) - (HCO3 - + Cl - ) Norme : 16 mmol/l Clinicien
14 ph = 7,40 Cl - Na + HCO3 - K + Albuminate Phosphate UA - TA = 16 mmol/l Clinicien C + A -
15 Acidoses métaboliques Avec TA normal Na + K + Cl - HCO3 - Albuminate Phosphate UA - Fuite de HCO3 - Diarrhée haute Fistule biliaire Acidose tubulaire Charge acide Insuffisance rénale aiguë Hyperchlorémie Insuffisance Surrénale Aiguë TA = 16 mmol/l Clinicien C + A -
16 Acidoses métaboliques Avec TA élevé Na + Cl - Hyperlactatémie Acidocétose Insuffisance rénale Intoxications K + HCO3 - Albuminate Phosphate UA - TA > 16 mmol/l Clinicien C + A -
17 Interprétation classique du ph Patient admis pour choc septique sur pneumonie : Biologie : ph : 7,26 PaCO2 : 24 mmhg HCO3 - : 16 mmol/l Na + : 142 mmol/l K + : 4 mmol/l Cl - : 100 mmol/l Trou anionique : 30 mmol/l Acidose métabolique à trou anionique élevé Clinicien Lactates à 9 mmol/l
18 Interprétation classique du ph Analyse classique : Dosages nécessaires limités : GDS, Na +, K +, Cl - Interprétation du ph «simple» à priori Nous rappelle nos «années à la fac» Aahh.. nos années à la fac... Clinicien
19 Trop Simple? Clinicien
20 Limites de l analyse classique Variables indépendantes? HCO3 - et CO2? PaCO2 et HCO3 -? Quid des autres tampons? Situations complexes? Clinicien
21 Interprétation classique du ph Patient admis pour choc septique sur pneumonie Biologie : ph : 7,40 PaCO2 : 39 mmhg HCO3 - : 24 mmol/l Na mmol/l Cl - : 104 mmol/l K + : 4,3 mmol/l Approche classique? Clinicien
22
23 ph : moderne! Chimiste Clinicien Physiologiste
24 Différentes théories Dans toute solution : A - = C + Electro-neutralité Chimiste
25 Différentes théories Dans toute solution aqueuse : H2O H + HO - + Equilibre de dissociation de l eau Chimiste
26 Différentes théories Dans toute solution d eau pure : H + = HO - Chimiste
27 Différentes théories Théorie d Arrhénius : Si l on ajoute un anion dans de l eau : H + = HO - A - Chimiste
28 Différentes théories Théorie d Arrhénius : Si l on ajoute un anion dans de l eau : H + = HO - A - Chimiste Les anions se comportent comme des acides
29 Différentes théories Théorie d Arrhénius : Si l on ajoute un cation dans de l eau : C + H + = HO - Chimiste
30 Différentes théories Théorie d Arrhénius : Si l on ajoute un cation dans de l eau : C + H + = HO - Chimiste Les cations se comportent comme des bases
31 Différentes théories Théorie d Arrhénius : H + = C + HO - A - Chimiste
32 Différentes théories Théorie d Arrhénius : H + = C + HO - A - ( C + - A - ) = ph Chimiste
33 Différentes théories Théorie d Arrhénius : H + = C + HO - A - ( C + - A - ) = ph Chimiste
34 Modèle de Stewart Repose sur 3 règles : - Electroneutralité des solutions - Principe de dissociation - Conservation de la masse Physiologiste
35 Modèle de Stewart Principe de dissociation : C + A - Ions forts : dissociation complète Indépendante du ph, Effet sur la dissociation de l eau Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl -, Lactates - Physiologiste
36 Modèle de Stewart Principe de dissociation : C + A - Ions faibles : dissociation dépendante du ph Effet variable sur la dissociation de l eau HCO3 -, Albuminate -, Phosphate - Physiologiste
37 Modèle de Stewart Na + Cl - XA - Physiologiste K + Mg 2+ Ca 2+ C + Albuminate - Phosphate - HCO3 - A -
38 Strong Ion Difference Na + Cl - Lactates - Physiologiste K + Mg 2+ Ca 2+ C + A - SID app : 40 meq/l
39 Modèle de Stewart Na + Cl - XA - Albuminate - Physiologiste K + Mg 2+ Ca 2+ C + Phosphate - HCO3 - A - SID eff : 40 meq/l
40 Modèle de Stewart SID apparent = (Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ ) - (Cl - + Lactates - ) SID effectif = HCO3 - + Albuminate - + Phosphate - Albuminate - = (0,123 x ph - 0,631) x Albumine (g/l) Phosphate - = (0,309 x ph - 0,469) x Phosphore (mmol/l) SIDapp = SIDeff = 40 +/- 2 meq/l Physiologiste
41 Strong Ion Gap Na + Cl - Physiologiste K + Mg 2+ Ca 2+ C + XA - Albuminate - Phosphate - HCO3 - A - SIG < 4 meq/l
42 Modèle de Stewart Recherche d un anion indosé : Approche classique : TA : (Na + + K + ) - (HCO3 - + Cl - ) Approche moderne : SIG : SID apparent - SID effectif Physiologiste
43 Modèle de Stewart Recherche d un anion indosé : Approche classique : TA : (Na + + K + ) - (HCO3 - + Cl - ) Approche moderne : Physiologiste SIG : (Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ ) - (Cl - + Lactates) - (HCO3 - + (0,123 x ph - 0,631) x Albumine + (0,309 x ph - 0,469) x Phosphore)
44 Interprétation du ph selon Stewart 3 variables indépendantes : - PaCO2 - Différence d ions forts (SID) - Atot : Acides faibles totaux : Albumine, Phosphore Physiologiste
45 Interprétation classique du ph Métabolique Respiratoire ph HCO3 - PaCO2 Acidose Alcalose Clinicien
46 Interprétation «moderne» du ph Métabolique Respiratoire SID Atot PaCO2 Acidose Alcalose Clinicien
47 Interprétation «moderne» du ph Patient admis pour choc septique sur pneumonie Biologie : ph : 7,40 PaCO2 : 39 mmhg HCO3 - : 24 mmol/l Na mmol/l Cl - : 104 mmol/l K + : 4,3 mmol/l Approche classique? Pas de trouble acido-basique Clinicien
48 Interprétation «moderne» du ph Patient admis pour choc septique sur pneumonie Biologie : ph : 7,40 PaCO2 : 39 mmhg HCO3 - : 24 mmol/l Na mmol/l Cl - : 104 mmol/l K + : 4,3 mmol/l Ca 2+ : 1,8 mmol/l Mg 2+ : 1 mmol/l Lactates : 8,1 Phosphore : 0,9 mmol/l Albumine 10 g/l Clinicien
49 Interprétation «moderne» du ph Approche de Stewart : SID eff : 31 meq/l SID app : 35 meq/l SIG : 4 meq/l Acidose métabolique : Lactates à 8,1 mmol/l Albumine : 10 g/l (Albuminate - : 2,8 meq/l) Alcalose métabolique Clinicien Trouble complexe : le ph peut rester normal
50 Intérêts du Modèle de Stewart Meilleure description de l équilibre acido-basique? Prend en compte : - les troubles ioniques : natrémie - les tampons : albumine Patients : état de choc, dénutrition, inflammation, remplissage vasculaire abondant Clinicien
51 Limites du Modèle de Stewart Analyse complexe : Formules multiples Supériorité face à l approche classique? Substrat physiologique? «Contre-nature»? Bilan exhaustif : GDS, Na +, K +, Mg 2+, Ca 2+, Cl -, Albumine, Phosphore, Lactates Clinicien
52 Limites du Modèle de Stewart Invited Review F1026 [H ] [CO 3 2 ] K 3 [HCO 3 ] (A4) Summing the four equations together [H ]([OH ] [A ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ]) K w K a [HA] K 1 S PCO 2 K 3 [HCO 3 ] [SID ] [H ] [HCO 3 ] [A ] [CO 3 2 ] [OH ] [H ]([SID ] [H ]) K w K a [HA] Rearranging Substituting Eq. A8a into Eq. A6 K 1 S PCO 2 K 3 [HCO 3 ] [HA] [A ] [A TOT ] Since [SID ] [H ] [HCO 3 ] [A TOT ] Rearranging [HA] [H ] [SID ] [OH ] Substituting Eq. A10 into Eq. A7 [H ]([SID ] [H ]) K a ( [H ] [SID ] (A5) (A6) (A7) (A8) [A ] [A TOT ] [HA] (A8a) [HA] [CO 3 2 ] [OH ] [A TOT ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ] [OH ] [A TOT ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ]) K w K 1 S PCO 2 K 3 [HCO 3 ] Equations A1, A3, and A4 can be rearranged as follows: [OH ] K w [H ] [HCO 3 ] K 1 S PCO 2 [H ] (A9) (A10) (A11) (A1a) (A3a) [CO 2 3 ] K 3 [HCO 3 ] K 1 S PCO 2 K 3 (A4a) [H ] [H ] 2 Substituting Eqs. A1a, A3a, and A4a into Eq. A11 and rearranging [H ]([SID ] [H ] K a ) K a [A TOT ] [SID ] K w [H ] K 1 S PCO 2 K 1 S PCO 2 K 3 [H ] [H ] 2 K w K 1 S PCO 2 K 1 S PCO 2 K 3 [H ] Multiplying both sides of Eq. A12 by [H ] 2 and rearranging [H ] 3 ([SID ] [H ] K a ) [H ] 2 (K a [A TOT ] Rearranging K a [SID ]) [H ](K w K a K 1 S PCO 2 K a ) K 1 S PCO 2 K 3 K a [H ] 2 (K w K 1 S PCO 2 ) [H ](K 3 K 1 S PCO 2 ) [H ] 4 [H ] 3 (K a [SID ]) [H ] 2 (K a ([A TOT ] [SID ]) (K 1 S PCO 2 K w )) [H ](K a (K 1 S PCO 2 K w ) K 1 S PCO 2 K 3 ) K a K 3 K 1 S PCO 2 Rearranging into the Stewart equation A CRITIQUE OF THE STRONG ION DIFFERENCE (A12) (A13) (A14) [H ] 4 [H ] 3 (K a [SID ]) [H ] 2 (K a ([SID ] [A TOT ]) K 1 S PCO 2 K w )) [H ](K a (K 1 S PCO 2 K w ) K 1 S PCO 2 K 3 ) K a K 3 K 1 S PCO 2 0 (A15) Proof that the Stewart Equation Can be Simplified to the Henderson- Hasselbalch Equation As demonstrated above, the Stewart equation is derived from Eq. A5 [H ]([OH ] [A ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ]) K w K a [HA] K 1 S PCO 2 K 3 [HCO 3 ] [OH ] K a [HA] [A ] K [A ] 1 S PCO 2 (A5a) [HCO 3 ] K [HCO 3 ] 3 [HCO 3 ] [CO 2 3 ] [CO 2 3 ] [H ]([OH ] [A ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ]) K w [OH ] At equilibrium, the [H ] is equal for all the buffer pairs [H ] K w [OH ] K a [HA] [A ] Substituting K 1 S PCO 2 [HCO 3 K 3 [HCO 3 ] ] [CO 2 3 ] K 1 S PCO 2 [HCO 3 ] for each buffer pair ratio into Eq. A5a [H ]([OH ] [A ] [HCO 3 ] [CO 2 3 ]) [OH ] K 1 S PCO 2 [HCO 3 [A ] K 1 S PCO 2 ] [HCO 3 ] [HCO 3 ] K 1 S PCO 2 [HCO 3 [CO 3 ] K 2 1 S PCO 2 ] [HCO 3 (A5b) ] Rearranging [H ]([OH ] [A ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ]) K 1 S PCO 2 [HCO 3 ] ([OH ] [A ] [HCO 3 ] [CO 3 2 ]) Therefore or [H ] K 1 S PCO 2 [HCO 3 ] ph pk 1 log [HCO 3 ] S PCO 2 (Henderson-Hasselbalch Equation) APPENDIX B AJP-Renal Physiol VOL 294 MAY Proof that the Henderson-Hasselbalch and Constable Simplified Strong Ion Equation are Quantitatively Identical (A5c) The dissociation reaction for a weak acid-conjugate base pair, HA and A, is HA 7 A H (B1) [H ] K a [HA] [A ] Since there is conservation of mass [HA] [A ] [A TOT ] where [A TOT] is the total concentration of weak acids. Rearranging Eq. B3 [HA] [A TOT ] [A ] Substituting Eq. B3a for [HA] in Eq. B2 [H ] K a [A TOT] [A ] K [A a ] Due to electroneutrality Rearranging Eq. B5 [SID ] [HCO 3 ] [A ] 0 [SID ] [HCO 3 ] [A ] Substituting Eq. B5a for [A ] in Eq. B4 [A [H ] K a TOT ] [SID ] [HCO 3 ] 1 Rearranging Eq. B6 Rearranging Eq. B6a [H ] K a K a [A TOT ] [SID ] [HCO 3 ] (B2) (B3) (B3a) [A TOT] [A ] 1 (B4) ([H ] K a ) ([SID ] [HCO 3 ]) K a [A TOT ] Rearranging Eq. B6b ([H ] K a ) [SID ] K a [A TOT ]) Rearranging Eq. B6c Since ([H ] K a ) [HCO 3 ] (B5) (B5a) (B6) (B6a) (B6b) (B6c) [HCO 3 ] [SID ] K a [A TOT ] [H ] K a (B7) ph log [H ] ph log [H ] Substituting Eq. B9 for [H ] in Eq. B7 (B8) (B8a) 10 ph [H ] (B9) [HCO 3 ] [SID ] K a [A TOT ] 10 ph K a (B10) The HCO 3 -CO 2 buffer system is defined by the Henderson-Hasselbalch equation ph pk 1 log [HCO 3 ] S PCO 2 Substituting Eq. B10 for [HCO 3 ] in Eq. B11 ph pk 1 log [SID ] K a [A TOT ] 10 ph K a S PCO 2 (B11) (B12) Therefore, the Constable simplified strong ion equation (Eq. B12) is A CRITIQUE OF THE STRONG ION DIFFERENCE simply another mathematical expression of the Henderson-Hasselbalch equation where APPENDIX C [HCO 3 ] [SID ] K a [A TOT ] 10 ph K a Derivation of the Nguyen-Kurtz Multiple Buffer Equation For any weak acid-conjugate base buffer pair ph pk 1 log [HCO 3 ] S PCO 2 ph pk 2 log [HPO 4 2 ] [H 2 PO 4 ] ph pk 3 log [A ] [HA] (C1) (C2) (C3) where HA and A represent any nonbicarbonate nonphosphate weak acid-conjugate base buffer pair (for example albumin). Combining the three equations together n ph pk 1 pk 2 pk 3 log [HCO 3 ] log [HPO 2 4 ] S PCO 2 [H 2 PO 4 ] log [A ] [HA] where n number of buffer pairs in solution. Therefore (C4) n ph log K 1 log K 2 log K 3 log [HCO 3 ] [HPO 2 4 ] S PCO 2 [H 2 PO 4 ] [A ] [HA] (C5) Therefore n ph (log K 1 log K 2 log K 3 ) log [HCO 3 ] [HPO 2 4 ] S PCO 2 [H 2 PO 4 ] [A ] [HA] (C6) Therefore n ph log (K 1 K 2 K 3 ) log [HCO 3 ] [HPO 4 2 ] S PCO 2 [H 2 PO 4 ] [A ] [HA] (C7) Multiplying 1/n on both sides of the equation ph 1 n log (K 1 K 2 K 3 ) Therefore ph log (K 1 K 2 K 3 ) 1/n Let Therefore AJP-Renal Physiol VOL 294 MAY n log [HCO 3 ] [HPO 4 2 ] S PCO 2 [H 2 PO 4 ] [A ] [HA] (C8) log [HCO 3 ] [HPO 4 2 ] S PCO 2 [H 2 PO 4 ] [A 1/n (C9) ] [HA] K T K 1 K 2 K 3 Invited Review F1027 Kurtz et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008
53 Analyse du ph Analyse classique : - dans les situations courantes Analyse de Stewart : - en cas de troubles complexes? - chez les patients les plus graves? Clinicien
54 reamed-htp.org
55 Merci
K W = [H 3 O + ] [OH - ] = 10-14 = K a K b à 25 C. [H 3 O + ] = [OH - ] = 10-7 M Solution neutre. [H 3 O + ] > [OH - ] Solution acide
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