Dysplasie anale. Julia ATTALI Dr Isabelle ETIENNEY Séminaire DES du 17/01/14

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1 Dysplasie anale Julia ATTALI Dr Isabelle ETIENNEY Séminaire DES du 17/01/14

2 Anatomo-pathologie normale du canal et marge anale Epithélium glandulaire de type rectal Epithélium transitionnel Epithélium malpighien non kératinisé Marge anale: épithélium malpighien kératinisé en continuité avec le revêtement cutané péri-anal

3 Définition: AIN Anal intra epithelial neoplasia Lésions de l épithélium malpighien ou transitionnel du canal anal Intra épithéliales = respect de la membrane basale ++ Secondaires à une infection persistante par un papilloma virus humain (HPV) Dont certaines vont progresser vers le carcinome épidermoïde du canal anal.

4 Dysplasie de bas grade: AIN1 Atypies cellulaires modérées Localisées au tiers profond de la muqueuse Cliché JF Fléjou

5 Dysplasie de haut grade: AIN 2 et 3 Atypies cellulaires plus marquées, Présentes dans les 2/3 profonds ou la totalité de l épaisseur de la muqueuse S accompagnent d un pléiomorphisme cellulaire Désorganisation architecturale importante

6 AIN: classification

7 Réalisation d un frottis Cellules recueillies par une brosse en dacron introduite dans le canal anal avec mouvement circulaire Puis on plonge la brosse dans le liquide de cytologie Puis centrifugation et sédimentation en couche mince Puis coloration de Papanicolaou Sensibilité pour détecter les AIN = 70 à 93% Spécificité = 32 à 64%

8 Classification cytologique Selon Béthesda Lésions de bas grade ou LSIL low-grade squamous intraepithelial lesion Lésions de haut grade ou HSIL high-grade squamous intraepithelial lesion Lésions de signification indéterminée ou ASCUS atypical squamous cell of undetermined significance Cliché S Vuong

9 Anuscopie Haute Résolution En cas de frottis anormal (ASCUS, LSIL, HSIL) Examen sous colposcope à travers l anuscope sans préparation préalable Coloration à l acide acétique Coloration au lugol Dure environ 20 minutes Cliché I Etienney

10 AHR: coloration à l acide acétique Provoque la coagulation et la précipitation réversible des protéines nucléaires et des cytokératines, induisant un gonflement de l épithélium glandulaire et une légère coagulation de la couche superficielle de l épithélium malpighien normal Cliché I Etienney

11 AHR: coloration à l acide acétique Dans les zones d AIN: coagulation plus marquée, provoquant un blanchiment de l épithélium (fortes quantités de protéines nucléaires) Plus le degré d AIN est important, plus la réaction est intense et rapide Cliché I Etienney

12 Lésion d AIN 3 sans coloration Lésion d AIN 3 après coloration avec acide acétique I. Etienney, post U 2013

13 Recherche de vaisseaux anormaux mosaïques ou ponctuations Lésion d AIN 3 après coloration à l acide acétique et vue au filtre vert I. Etienney, post U 2013

14 AHR: coloration au lugol Changement de couleur selon la présence ou l absence de glycogène dans les cellules Muqueuse normale (contient du glycogène): couleur brune ou noire AIN, cancer, régions leucoplasiques ou hyperkératosiques (pauvre en glycogène): couleur jaune ou orangée Permet de mieux définir les limites anatomiques des zones anormales

15 A: Avant coloration B: Après acide acétique C: Après coloration au lugol (couleur jaune safran, zone dite lugol négative) S.PERNOT, I.ETIENNEY, Hépato Gastro 2013

16 Biopsies dirigées Sur les zones anormales aux différentes colorations Pour diagnostic histologique (frottis insuffisant!)

17 Traitement des lésions: chirurgie Permet le diagnostic (absence de franchissement de la membrane basale) Et permet le traitement Possible sur des petites lésions occupant moins d 1/3 de la circonférence anale Risque de morbidité importante si chirurgie répétée (patients VIH: haut risque de récidive) Risque de sténose anale, troubles de la continence, si chirurgie répétée

18 Traitement des lésions: photocoagulation infrarouge Moins délétère car moins profond qu une électrocoagulation Taux de rémission à 1 an = 62% (vs 86% à 3 ans pour la chirurgie) Inconvénient majeur: absence d analyse histologique++ Cliché S.PERNOT, I.ETIENNEY, Hépato Gastro 2013

19 Autres traitements Application de 5FU en crème IMIQUIMOD (validé dans le traitement des condylomes et des VIN mais pas d AMM en France) Pour toutes les méthodes de traitement: risque de récidive du fait de la présence chronique d HPV

20 IMIQUIMOD: utilisé pour les VIN Action sur les Toll Like récepteurs Etude randomisée vs placebo (52 patients inclus) Réduction de la taille des lésions de 25% après 20 semaines de traitement chez 81% des patients sous IMIQUIMOD par rapport au placebo (p<0,001) Diminution de grade histologique des lésions Clairance de l HPV chez 58% des patients Diminution du prurit et des douleurs Van Seters and al. NEJM 2008

21 IMIQUIMOD pour les AIN Une étude contrôlée vs placebo chez VIH+ (chez 53 patients) Disparition des lésions chez 14% des patients 29% des patients ont eu une diminution du grade des lésions à LSIL 61% des patients n ont pas eu de lésions de haut grade de nouveau, pendant un suivi de 36 mois Fox and al. AIDS 2010

22 Patients VIH et carcinome épidermoïde du canal anal Risque multiplié par 30 par rapport à la population générale Et de 80 à 100: homosexuels masculins VIH + (MSM) Femmes VIH+ avec ATCD de dysplasie cervicale La prévalence ne diminue pas avec l introduction des antirétroviraux

23 Epidémiologie HPV et des AIN chez les patients VIH+ Prévalence HPV très élevée chez les hommes homosexuels VIH+ (entre 72 et 97%) Co-infection par plusieurs génotypes chez 2/3 des patients Incidence des AIN: - Entre 41 et 97% chez les hommes homosexuels VIH+ - 34% chez les hommes hétérosexuels VIH à 28% chez les hommes homosexuels VIH-

24 Dépistage du cancer du canal anal chez les PVVIH Recommandations nationales (rapport Morlat 2013) Il est proposé de renforcer le dépistage chez: Les homosexuels masculins Tous les patients ayant un ATCD de condylomes Toutes les femmes ayant un ATCD de dysplasie ou cancer du col utérin

25 Dépistage du cancer du canal anal: modalités Examen proctologique standard (examen de la MA, TR, anuscopie) Tous les ans en cas d anomalie sur le bilan initial Rythme défini par le proctologue en l absence d anomalie Il s agit d un dépistage du cancer pas des AIN Car le plus souvent infra-cliniques

26 Autre proposition de dépistage Park, Palefsky, 2010

27 MACHALEK and al. The lancet oncology, 2012 Risque de progression des lésions de haut grade vers le cancer VIH + : risque 1/633 patients VIH - : 1/4196 patients L incidence du cancer du canal anal est plus importante chez les hommes VIH + par rapport aux hommes VIH (p=0.011)

28 Suivi des patients après traitement d une AIN Pas de recommandation Rythme déterminé par le grade des lésions et le terrain Suivi semestriel chez les patients VIH avec AIN de haut grade (médiane de survenue d un cancer= 8,6 mois) Suivi annuel des patients VIH + si AIN de bas grade avec plusieurs examens de suivi normaux

29 Dysplasie = AIN +++ Conclusion Définition histologique (respect de la membrane basale) Dépistage reposant sur frottis et AHR Evolution vers le cancer Traitement décevant (récidive fréquente) Nécessite une suivi régulier Nécessité d un dépistage des patients à risque (VIH, transplantés, patients sous immuno-suppresseurs) mais absence de consensus sur les modalités de dépistage et de prise en charge