ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE FRANÇOIS CHÉNIEUX. 18 rue du Général Catroux Limoges

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE FRANÇOIS CHÉNIEUX 18 rue du Général Catroux Limoges AVRIL 2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) CLINIQUE FRANÇOIS CHÉNIEUX Ville : Limoges Département : HAUTE-VIENNE Public Etablissement privé à but non lucratif Court séjour: 244 lits, 50 places 1 Région : LIMOUSIN Activités de chirurgie : urologique, viscérale, orthopédique, maxillo-faciale, ORL, dermatologique, neurochirurgie, ophtalmologie Activités de médecine : gastro-entérologie, rhumatologie, cardiologie, oncologie 1 service d urgence 2 services de chirurgie ambulatoire : 1 indifférencié et 1 secteur ophtalmologie 1 service de chimiothérapie ambulatoire Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) / GCS pour la stérilisation avec 2 autres cliniques privées de Limoges La clinique a établi des conventions dont : - transfert vers le service de réanimation avec le CHU : 26/06/2007 2/10

3 - transfert de patients vers l unité de soins intensifs cardiologiques du CHU : 17/07/ transfert de patients des urgences au CHU dans le cas où l état des patients le requiert - transfert des urgences psychiatriques au CH Esquirol : 02/01/ prise en charge des pathologies psychiatriques avec la clinique Saint Maurice -suivi des patients suite au transfert vers l établissement de soins de suite La Chênaie : 01/01/2003 -avec le service d hospitalisation à domicile SANTE SERVICE LIMOUSIN : 23/06/ prise en charge de la rééducation fonctionnelle avec l Hôpital de Jour Baudin : 27/06/ prise en charge des patients insuffisants rénaux chroniques par l ALURAD : 01/2005 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Essentiellement de la Haute -Vienne et en majorité de Limoges et ses environs. Non 3/10

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 31d (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.). 34b (Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d'organes et de tissus.). 4/10

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats L'informatisation des unités de soins conventionnelles permet au pharmacien d'avoir une vue d'ensemble sur le dossier et de valider les prescriptions dans la presque totalité des dossiers (89,4% en novembre 2010). Seuls le secteurs des urgences et l'ambulatoire ne sont pas informatisés, les ordonnances sont transmises tous les jours par les services concernés pour la validation qui est faite avec retard. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. En partie La délivrance nominative est réalisée pour les stupéfiants, les antibiotiques à prescription restreinte, les médicaments onéreux, les chimiothérapies. Les autres médicaments sont sous le régime de la dispensation globale. Un groupe de travail mène une reflexion sur la mise en place de la délivrance nominative de tous les médicaments par la pharmacie. B Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, La préparation des médicaments cytostatiques 5/10

6 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats est sous la responsabilité d un pharmacien désigné et elle est strictement réalisée sous contrôle du pharmacien dédié qui valide la prescription avant la reconstitution. Celle-ci se fait dans un local spécifique sous isolateur. La délivrance est nominative. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. L'établissement dispose d'une machine à surconditionner pour réaliser, si nécessaire, un conditionnement unitaire. Le pharmacien a hiérarchisé les médicaments prioritaires pour celui-ci. Actuellement 153 médicaments ont été reconditionnés par les préparateurs. Pour les autres médicaments, le pharmacien privilégie les laboratoires qui fournissent des conditionnements hospitaliers unitaires. Une nouvelle procédure pour l administration des médicaments reconditionnés a été diffusée aux unités de soins afin que la dénomination complète soit présente et lisible jusqu à l administration. Sécurisation du transport des médicaments. Le transport des médicaments se fait en caisse fermée et sécurisée. Le respect de la chaine du froid est assuré à l aide de poches isothermes. Le personnel habilité pour le transport des médicaments a été défini. Un cahier de traçabilité a été mis en place pour sécuriser le circuit lors de commande en 6/10

7 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats dehors des dotations journalières. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Recueil et analyse des événements indésirables. La fiche de non conformité permet le recueil et l analyse des dysfonctionnements. Le comité de pilotage informatique recueille également les incidents techniques. La formation du personnel soignant et médical est assurée. Le pharmacien présente un bilan des événements indésirables et les actions correctives lors de la QUAVIRISQ, de la CME et du COMEDIMS. 7/10

8 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation (EA) Administration des médicaments par des professionnels habilités. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats La procédure relative au circuit du médicament définit les bonnes pratiques concernant l administration des médicaments. Elle définit le rôle et les responsabilités de chaque acteur de soins (IDE, médecins). La distribution est individualisée, l administration est vérifiée et tracée. Les patients identifiés comme étant autonomes disposent quotidiennement de leur plaquette de traitements oraux préparés par les infirmières. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). La fiche de déclaration de pharmacovigilance permet de déclarer au pharmacien tout incident ou accident lié à la prise du médicament. Le motif de non administration est tracé informatiquement et le praticien est prévenu. Un code couleur permet de visualiser plus facilement la non administration et peut s'accompagner d'un commentaire explicatif. La non administration est également tracée dans les dossiers papier des urgences et du secteur ambulatoire. La non disponibilité d un produit fait l objet d une fiche émanant de la pharmacie qui propose éventuellement un produit de remplacement. Le pharmacien, qui a une vue d ensemble sur le dossier des patients, peut visualiser les non administrations et leurs causes. A 8/10

9 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation (EA) Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats L informatisation du dossier du patient permet d'assurer la traçabilité de la prescription et de l administration sur le même support, au moment de la prise. Pour les secteurs encore non informatisés, une nouvelle feuille de prescription permettant aussi la traçabilité de l administration a été mise en place. Elle est utilisée pour tous les dossiers restants. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Recueil et analyse des événements indésirables. Le recueil des dysfonctionnements concernant l administration des médicaments se fait par la fiche de non-conformité ou de la fiche de déclaration interne de pharmacovigilance; l'analyse a lieu lors des comités de pilotage informatique, des réunions d encadrement, ou des réunions de QUAVIRISQ. Des actions d'amélioration sont déterminées. L audit du circuit du médicament a également permis de recueillir les événements indésirables lors des entretiens avec les équipes soignantes, médicales et pharmaceutiques. 9/10

10 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 31d (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.). 34b (Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d'organes et de tissus.). 10/10