M. REEB Georges 10a, rue du Saut du Lapin GRIES

Transcription

1 DOSSIER LICENCIES Dossier à renvoyer complété à l adresse cidessous : M. REEB Georges 10a, rue du Saut du Lapin GRIES Vous trouverez cijoint, tous les documents d inscription ou de réinscription pour la saison 2014/2015 : Note d information à tous les licenciés (cicontre) Pièces à fournir Fiche d inscription Tarifs cotisation Fiche de renseignements Demande de création/renouvellement de licence FFBB Autorisation parentale (pour les joueurs mineurs) Autorisation de droit à l image

2 Quelques précisions pour remplir le dossier : 1. Tous les documents doivent être remplis entièrement et lisiblement sans oublier les signatures nécessaires. 2. Le certificat médical doit être directement rempli sur l imprimé FFBB (tout certificat sur papier libre ne sera pas accepté). IMPORTANT : Nous demandons à tous les jeunes licenciés, qui entre dans leur dernière année de leur catégorie (ex : 2 ème année minimes), de faire remplir également par le médecin le certificat de surclassement. 3. L assurance indiqué en bas de page, est comprise dans le prix de la cotisation, quelque soit l option et ou le montant choisi. A savoir que si vous disposer déjà d une complémentaire ou mutuelle santé, il n est pas nécessaire de souscrire à une assurance. Dans ce cas ci, il vous faudra cochez la dernière case «ne souhaite pas souscrire» et signer + «lu et approuvé» en fin de page. 4. Les tarifs de cotisation vous sont indiqués, en fonction de la catégorie dans laquelle vous ou votre enfant évolue. A savoir que nous avons établi 4 catégories : Baby Basket Ecole de basket Joueur (benjamins à seniors) Dirigeant/ Technicien 5. Les différentes autorisations parentales et demande de droit à l image.

3 Pièces à fournir Fiche d inscription à compléter entièrement. Fiche de renseignements à compléter entièrement et lisiblement. 2 photos d identité : 1 à coller sur la fiche + 1 pour la licence. Merci d indiquer le nom et prénom au dos des photos. La demande de licence FFBB à compléter entièrement et lisiblement par vousmême ainsi que par le médecin (certificat médical + surclassement) et à signer aux 2 endroits indiqués. Autorisation parentale, décharge parentale et droit à l image, à compléter et signer. 1 photocopie rectoverso de la carte d identité (pour les nouveaux licenciés). Règlement de la licence (en espèce ou par chèque à l ordre du BCGO) + indication sur la date de débit du chèque.

4 Fiche d inscription joueur NOM : Prénom : Type de licence : Création Renouvellement Mutation Club quitté : Prêt (Licence «T») Vient du club de : Va au club de : Catégorie : Baby Basket / U7 ( ) MiniPoussins / U9 ( ) Poussin(e)s / U11 ( ) Benjamin(e)s / U13 ( ) Minimes / U15 ( ) Cadet(te)s / U17 ( ) Juniors / U20 ( ) Seniors (1995 et +) Dirigeants/Entraîneurs Tarifs cotisations 90 euros 110 euros 160 euros 100 euros Mode de règlement : Espèces Montant : Chèque bancaire (à l ordre du BCGO): Banque : N chèque : Remis le : à : La carte de membre qui vous sera délivrée donne un accès gratuit aux rencontres des championnats de France NM2, NM3 et NF3.

5 Fiche de renseignements Renseignements joueur NOM :. Prénom : Date de Naissance :.. Lieu : Nationalité :. Adresse :.. Code Postal :.. PHOTO A COLLER Ville : Téléphone du joueur :. .. Renseignements familiaux (pour les joueurs mineurs) Père NOM : Prénom :. Mère NOM : Prénom :. Adresse (si différente du joueur): Adresse (si différente du joueur): Tél. Portable : Tél. Domicile :.. Tél. Bureau :.. Tél. Portable : Tél. Domicile :.. Tél. Bureau :.. Profession : Profession :

6 Autorisations parentale Nous, soussignés Responsables de l enfant. Autorisons le dirigeant ou l entraîneur du club, à prendre, en cas d urgence, les mesures nécessaires à la santé de mon enfant (hospitalisation, opération, anesthésie, ), suivant les prescriptions des médecins. Fait le : Signature(s) : A : Renseignements sanitaires Problèmes de santé : Allergies connues : Si votre enfant suit un traitement médical permanent, nécessitant une attention particulière, veuillez nous en informer : Si l état de santé de votre enfant était amené à changer au cours de la saison, merci de nous en informer

7 Demande droit à l image DEMANDE D AUTORISATION PARENTALE DROIT A L IMAGE Madame, Monsieur, Pour respecter la législation en vigueur sur le droit à l image, nous avons besoin de votre autorisation pour que votre enfant puisse être photographié ou filmé, et publié sur les réseaux sociaux (Facebook, Twitter ) ainsi que sur site internet du BCGO. Je, soussigné(e) :..., autorise que mon enfant :..., soit photographié ou filmé pour une éventuelle publication sur les réseaux sociaux ou site internet du BCGO. Ces supports seront utilisés dans le cadre d un partage d événements (tournois, sorties, ), de promouvoir les stages organisés ou soutenir la/les équipe(s) dans lesquelles votre enfant évolue au cours de la saison. L utilisation de ces photographies/vidéographies peuvent également être utilisées pour des projets futurs au sein du club (affiches, stages, tournois, vie du club, ). Fait le : Signature(s) : A :