Table des matières ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE DES INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS 2

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1 GGA : Antibiothérapie empirique des infections de la peau et des tissus ms a8c8cd05 Table des matières ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE DES INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS 2 Principes... 2 Erysipèle... 2 Sans sepsis 2 Avec sepsis 2 Cellulite... 3 Cellulite extra-hospitalière 3 Cellulite Abcès ss-cutané intra-hospitalier 4 Fasciites nécrosantes... 5 Fasciite monomicrobienne 5 Fasciite à flore mixte : flore aéro-anaérobie 6 Gangrène gazeuse clostridienne myonécrose 7 Infections des tissus ms à MRSA «communautaire»... 8 Plaies contaminées... 9 Plaies traumatiques infectées Morsure animale humaine Principes 11 Prophylaxie de l infection en cas de morsure 11 Si le patient se présente > 8e H : Traitement d une morsure infectée 11 Escarre de décubitus Mastite, Abcès du sein Du post-partum 13 Non Puerpéral 13 Post-reconstruction mammaire 13 Pied diabétique/insuffisance circulatoire périphérique Ulcère sans inflammation : non infecté 14 Ulcère avec cellulite, ostéite (mal perforant) 14 Références

2 Principes ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE DES INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS Distinguer les érysipèles et cellulites classiques n atteignant que le derme et l épiderme, des infections plus profondes atteignant la graisse ss-cutanée avasculaire, fascias et muscles associées à des collections (dermo-hypodermites et fasciites) nécessitant un traitement chirurgical urgent! Prélèvements bactériologiques : hémocultures, recherche d une porte d entrée (svent minime : fissure interdigitale, eczéma, lésion péri-unguéale ), ponction ss-cutanée en cas de dermo-hypodermite fasciite. Pr suivre l évolution clinique, bien délimiter les lésions au stylo feutre indélébile. Débuter le traitement antibiotique par voie systémique et à hautes doses le plus svent (MICs élevées, vascularisation compromise). Vérifier le statut vaccinal (tétanos). Erysipèle Strepto hémol. A, pfs B, C G, rarement S. aureus Sans sepsis L érysipèle est une cellulite superficielle (confinée au derme) caractérisée par un aspect de peau d orange, avec des bords surélevés et nettement délimités. Facteurs favorisants : Obstruction lymphatique, abrasion cutanée, mycose interdigitale. Pénicilline G 6 x U.I./j IV Switch per os : Pénicilline V 4 x U.I./j 3 x mg/j IV/po Clarithromycine 2 x 500 mg/j IV/po Avec sepsis Oxacilline 4 x 2 g/j IV Mineure : Cefazoline 3 x 1 g/j IV Majeure : Vancomycine en perfusion continue Prélever hémocultures. Ponction à l aiguille et biopsie cutanée le plus svent inutiles. Durée antibiothérapie : 5 15 jrs. Drainage postural essentiel. 2

3 Cellulite Cellulite extra-hospitalière Staphylocoque doré et si trauma, drogué abcès : Strepto hémolytique A, pfs B C. La cellulite est une infection de la peau qui s étend plus profondément que l érysipèle et qui atteint les tissus ss-cutanés. Facteurs favorisants : radiothérapie, mastectomie, piercing, drogue IV, splénectomie, mycose interdigitale. Hémocultures, ponction à l aiguille. Biopsie cutanée à ne considérer que si sepsis, diabète, néoplasme, morsure d animal humaine, immunodépression (Pseudomonas), immersion (Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus) non réponse à l antibiothérapie empirique. Vésicules, bulles, pétéchies et ecchymoses peuvent apparaître dans les cellulites et érysipèle. Si elles sont extensives et/ accompagnées de signes septiques, tjrs considérer une évolution vers une fasciite nécrosante. Si absence de réponse à l antibiothérapie, tjrs considérer fasciite nécrosante. Drainage postural essentiel. Durée antibiothérapie : 5 à 10 jrs. Oxacilline 4 x 2 g/j IV Si allergie à la pénicilline : Mineure : Cefazoline 3 x 1 g/j IV Majeure : 4 x 600 mg/j IV Ou Co-Trimoxazole 2 x 2 amp F/j IV (! 20 % des MSSA sont résistants à la dans l institution!) Si sepsis immunosuppression via diabète, cirrhose : entérobactéries, anaérobies, Amoxicilline ac. clavulanique Si allergie à la pénicilline : Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV Si Pseudomonas aeruginosa (diabète, ins. rén. chron., artérite, hydrothérapie, drogué, neutropénie) Ceftazidime Amikacine 20 mg/kg (1 ère dose) IV puis 15 mg/kg/j Si cellulite faciale : (Streptocoque grpe A et pneumoniae, staphylocoque doré, entérobactéries, anaérobies, Hemophilus influenzae) : Ceftriaxone 1 x 2 g/j IV Si allergie à la pénicilline : Moxifloxacine 1 x 400 mg/j IV!! Urgence car évolue vers thrombophlébite du sinus caverneux (CT-RMN pr définir extension). Rechercher une sinusite ethmoïdale chez l enfant. 3

4 Cellulite Abcès ss-cutané intra-hospitalier Les cellulites nosocomiales sont essentiellement des infections de plaies opératoires de cathéters vasculaires. L antibiothérapie doit dès lors être adaptée au foyer ss-jacent potentiel. Il est indispensable d obtenir des prélèvements bactériologiques par ponction/aspiration ss-cutanée, frottis de plaie (Gram, cultures aéro- et anaérobie) et hémocultures. Flore monomicrobienne mixte (aéro- et anaérobies) variant selon le site et le type d infection. Ne pas blier d adapter le traitement aux résultats des prélèvements! Sur cathéter intravasculaire Vancomycine en perfusion continue Ceftazidime Cfr. Antibiothérapie des infections de cathéters vasculaires Endéans 48 h post-chirurgie (n importe quel type) : Streptococcus pyogenes, Clostridium Pénicilline G 4 x U.I. /j IV 3 x 600 mg/j IV Après chirurgie «propre» sans verture de viscères creux Cefazoline 3 x 1 g/j IV Si suspicion de MRSA : ajter Vancomycine en perfusion continue Après intervention digestive/ gynécologique site axillaire/périnéal Amoxicilline - ac.clav. Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV 3 x 600 mg/j IV Après intervention urologique Ceftazidime Amikacine Si suspicion de MRSA : ajter Vancomycine en perfusion continue Si sepsis sévère et/ risque de germes multirésistants Vancomycine en perfusion continue Méropénem 3 x 1 g/j IV Si infection de plaie opératoire : d abord vrir la plaie, évacuer le matériel infecté et traitement local! Pas d antibiothérapie en l absence de signes généraux d infection de signes locaux extensifs (< 5 cm érythème). 4

5 Fasciites nécrosantes Penser à une fasciite nécrosante devant : Tte cellulite d évolution rapide malgré antibiothérapie. Si patient obèse diabétique drogué. Si défaillance(s) viscérale(s). Si dleur importante. Si bulles avec liquide séro-hémorragique. Si induration majeure. Si ecchymoses puis nécrose cutanée (zones cyanosées alternant avec zones pâles). Si présence de gaz (palpation, imagerie) Si œdème s étendant au-delà de la zone prpre. Si leucocytose > 15000/ml et/ natrémie < 135 meq/l! En cas de dte tjrs exploration chirurgicale urgente : œdème, pas peu de saignement, décollement fascias.! L imagerie non contributive ne permet pas d exclure le diagnostic et ne doit pas retarder la chirurgie. Débridement chirurgical urgent dans ts les cas! 2d look indispensable H plus tard. Délai opératoire > 24 H = seule variable prédictive de mortalité. Les antibiotiques ne limitent que la progression de l infection (territoires avasculaires). Les prélèvements bactériologiques sont essentiels et les examens directs permettent d orienter le diagnostic et le traitement antibiotique empirique. Fasciite monomicrobienne Le plus svent Streptocoque hémolytique du grpe A anaérobies, Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila Pénicilline G 6 x U.I./j IV 3 x 900 mg/j IV (antitoxine) Vancomycine(perfusion continue) remplace Pénicilline Si contexte de contact avec eau de mer dce : Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV Si drogué (Staphylocoque doré, anaérobies, Eikenella) Amoxicilline ac.clav. Evolution fulminante : Débridement chirurgical extensif urgent!! Adjonction discutable d un traitement par gammaglobulines destiné à bloquer les exotoxines. Sandoglobulines 400 mg/kg/j pendant 5 jrs. Siège svent aux membres inférieurs dans un contexte de diabète, artérite, insuffisance veineuse abrasion cutanée, piqûre d insecte, drogué (héroïne). 5

6 Fasciite à flore mixte : flore aéro-anaérobie Amoxicilline-ac.clav. Amikacine 20 mg/kg IV (1ère dose) puis 15 mg/kg/j Substituer Amoxicillineac.clav. par : Métronidazole 1 x 1500 mg/j IV Aztréonam Vancomycine en perfusion continue Si origine nosocomiale : Pipéracilline- Tazobactam 4 x 4 g/j IV Amikacine Si suspicion d infection à bactéries à Gram négatif multirésistantes (antibiothérapie à large spectre récente colonisation connue au préalable immunodéprimé) Méropénem 3 x 1 g/j IV Amikacine Fasciites cervicales (spontanées après chirurgie de la tête et du c), périanale (gangrène de Frnier), après chirurgie digestive, urologique, gynécologique, escarre, site d injection (drogués), abcès des glandes de Bartholin. Faire CT scan/radio standard (gaz). Importance du débridement chirurgical extensif urgent et de l identification/traitement de la porte d entrée. 6

7 Gangrène gazeuse clostridienne myonécrose Clostridium perfringens, parfois novyi, septicum histolyticum Pénicilline G 6 x U.I./j IV 3 x 900 mg/j IV (antitoxine) Si allergie à la pénicilline drogué : Vancomycine (perfusion continue) remplace péni G Traitement urgent : débridement chirurgical et traitement antibiotique! Transfert USI!! La gangrène gazeuse clostridienne est une infection nécrosante des tissus ss-cutanés dévitalisés. Cette infection complique habituellement des plaies associées à un traumatisme (chez les fermiers, drogués à l héroïne) à la chirurgie (chirurgie intestinale, principalement résection colique, chirurgie biliaire gynécologique) les amputations par ischémie. Forme spontanée : à Clostridium septicum, typiquement via dissémination hématogène à partir d un cancer diverticules coliques et/ neutropénie. A suspecter si état septique et dleur importante au niveau de la plaie disproportionnée par rapport aux signes cliniques. La présence de gaz dans les tissus ms peut manquer en début d évolution. Peau tendue, prpre avec bulles. Progression très rapide de l infection caractérisée par une nécrose musculaire et une toxicité systémique causée par une toxine clostridienne. 7

8 Infections des tissus ms à MRSA «communautaire» Définition : Furoncle (Mupirocine local drainage suffisent!), impétigo, cellulite, fasciite, myosite dues à des sches acquises en dehors de l hôpital MRS. Sches porteuses du gène codant pr leucocidine Panton-Valentine (pvl) associées aux infections sévères de la peau et tissus ss-cutanés. Epidémies dans prisons, chez les drogués, sportifs. Infections monomicrobiennes à suspecter chez le diabétique notamment, sur base de récidives et résistance aux beta-lactames, antibiothérapie récente, hospitalisation récente, colonisation préalable par MRSA, cathéter IV à demeure. Importance du drainage chirurgical éventuel Iso-Betadine localement suppression du portage nasal. 3 x 600 mg/j IV Co-Trimoxazole 2 x 2 amp F/j IV Doxycycline 2 x 100 mg/j po! Résistance inductible si inoculum important et sche résistante aux macrolides.! Pas chez l enfant ni pendant la grossesse Vancomycine en perfusion continue 8

9 Plaies contaminées Les données de la littérature sont extrêmement controversées en ce qui concerne tant les indications que la durée du traitement «prophylactique» des patients traumatisés. Plutôt que d une prophylaxie, il s agit du traitement d une plaie contaminée. Fracture verte des membres Fracture du massif facial Cefazoline 3 x 1 g/j IV. Durée 3 jrs Trauma crânien perforant Cefazoline 3 x 1 g/j IV. Durée 3 jrs. Le débridement méticuleux de la lésion (retrait des esquilles osseuses, corps étrangers,..) est d importance capitale. Fracture base du crâne Fistule LCR Surveiller l apparition de signes de méningite Pas d antibioprophylaxie. Traumatisme abdominal pénétrant Amoxicilline-acide clavulanique 2 g IV Injecter une dose de l antibiotique le plus tôt possible (avant la chirurgie). Durée de l antibiothérapie : Si absence de rupture de viscère creux, une dose est suffisante. Si rupture de viscères creux : continuer le traitement par Amoxicilline-acide clavulanique 3 x 2 gr IV pendant 3 jrs, à prolonger en cas de péritonite franche Plaie perforante thoracique Cefazoline 2 g IV (dose unique)! A débuter le plus tôt possible, dès l admission à l hôpital! 9

10 Plaies traumatiques infectées Polymicrobiennes : staphylocoques, streptocoques A,B,C, entérobactéries, anaérobies. Tjrs explorer chirurgicalement débrider Vérifier vaccination antitétanique. 1er choix Si sepsis Si exposition à eau dce de mer Amoxicilline-ac.clav. Amoxicilline-ac.clav. Amikacine 20 mg/kg IV (1 ère dose) puis 15 mg/kg/j Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV 3 x 600 mg/j IV 10

11 Morsure animale humaine Principes Rinçage abondant de la plaie : sérum physiologique via un cathéter et une seringue si plaie punctiforme. Débridement chirurgical soigneux (repérer les lésions articulaires tendineuses ). Indication discutée de suture de plaie fraîche (< 8 h) non infectée sauf au niveau du visage ss cvert d une antibioprophylaxie. Ne pas suturer une plaie infectée. Surélever le membre atteint. Sérovaccination antitétanique. En cas de morsure animale, en principe prophylaxie antirabique au sud du sillon Sambre et Meuse. Prophylaxie de l infection en cas de morsure Indication de prophylaxie de l infection si la morsure date de moins de 8 h, systématique si morsure humaine, si plaie punctiforme contuse, risque de lésion ostéo-articulaire, morsure des extrémités, faciale, génitale immunodépression asplénie. si morsure animale si morsure humaine Amoxicillineac.clavulanique 3 x 500 mg po pendant 3 à 5 jrs 3 x 600 mg/j po pendant 3 à 5 jrs Si le patient se présente > 8e H : Traitement d une morsure infectée Flore mixte aéro-et anaérobie dont morsure animale : Pasteurella multocida, staphylocoques, streptocoques, Capnocytophaga et morsure humaine :.streptocoques, staphylocoques, Hémophilus, Eikenella corrodens Amoxicilline-ac.clav. pdt 5-10 j Morsure humaine : 3 x 600 mg IV/po Co-Trimoxazole 2 x 2 amp/j IV 2 x 1 co Forte/j po Morsure animale : Doxycycline 2 x 100 mg po Veiller aux ostéo-arthrites et tendinites si morsure aux mains (dans ce cas : durée antibiothérapie 3-6 semaines). Sepsis sévère si Capnocytophaga et asplénie hépatopathie concomitante. Si morsure humaine : transmission possible des virus hépatite B/C, HIV, Herpes 11

12 Escarre de décubitus Flore mixte aéro- et anaérobie (Entérobactéries, Streptocoque, P. aeruginosa, Anaérobies ) Amoxicilline-ac.clav. Amikacine 20 mg/kg IV (1ère dose) puis 15 mg/kg/j 4 x 600 mg/j IV Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV Pipéracilline-tazobactam 4 x 4 g/j IV Ne traiter par antibiotiques que si signes généraux d infection et/ cellulite inflammatoire autr de l escarre! Réaliser prélèvement bactériologique profond à l aiguille au travers de peau intacte par biopsie après nettoyage de la peau et désinfection de la peau à l endroit de la ponction. Rôle du débridement chirurgical! Exclure une ostéite /et une collection ss-jacente. 12

13 Mastite, Abcès du sein Du post-partum Staphylocoque doré. Flucloxacilline 3 x 1 g/j po 3 x 600 mg/j po Co-Trimoxazole 2 x 2 co fort/j po Si pas d amélioration après 48 h, rechercher un abcès par échographie. La mastite simple à staphylocoque doré n est pas une contre-indication à l allaitement. Si abcès (et non mastite simple), éviter l allaitement et débrider. Demander ex.direct et culture aérobie du lait maternel et de l abcès (ponction). Non Puerpéral Anaérobies, Staphylocoque doré, 3 x 600 mg/j IV/po Amoxicilline-ac.clav. Ex.direct et cultures aéro-et anaérobie de la ponction d abcès. Exclure une néoplasie mammaire parfois associée à cette infection. Incision/débridement si abcès. Post-reconstruction mammaire Staphylocoque doré epidermidis, pfs mycobactéries Précoce ( 6 mois) Tardive Flucloxacilline 3 x 1 g/j po Secondaire à bactériémie (anaérobies) 3 x 600 mg/j po Co-Trimoxazole 2 x 2 co fort/j po Peut causer Toxic Shock Syndrome. Durée du traitement : j Si implant : exérèse chirurgicale drainage. Ex. direct Ziehl et cultures aéro- et anaérobie. 13

14 Pied diabétique/insuffisance circulatoire périphérique Ulcère sans inflammation : non infecté Soins locaux : pas d antibioprophylaxie! Ulcère avec cellulite, ostéite (mal perforant) Flore polymicrobienne (Staphylocoque doré, streptocoques hémolytiques, entérobactéries, anaérobies). A faire : Ponction/aspiration/curetage ss la berge de l ulcère (frottis superficiel peu fiable) après nettoyage de la plaie. Prélèvements de tissus ms et osseux pendant l intervention chirurgicale éventuelle. Biopsie osseuse (culture-histologie) si incertitude microbiologique et pas de réponse à l antibiothérapie empirique. Si pas d antibiothérapie préalable Amoxicillineac.clav. Moxifloxacine 400 mg/j IV po Ciprofloxacine 2 x 750 mg/j po 2 x 400 mg/j IV Si antibiothérapie préalable 3 x 600 mg/j IV/po Témocilline 2 x 2 g/j IV Vancomycine en perfusion continue Métronidazole 1 x 1500 mg/j IV Azactam Si pyocyanique : Ceftazidime 3 x2 g/j IV remplace Témocilline Traitement le plus svent médico-chirurgical. Si état septique grave : associer l antibiothérapie au débridement, drainage, résection chirurgicale urgente (exclure fasciite, abcès, ostéite, assurer prélèvements bactériologiques). 14

15 Penser à l ostéite si infection torpide des tissus ms (l IRM est l examen de choix). Un contact osseux avec un stylet introduit dans la plaie signe la présence d une ostéite. En cas d artérite sévère, la revascularisation est svent indispensable pr obtenir la guérison (consulter un chirurgien vasculaire). Il est indispensable de veiller au débridement régulier des plaies et à décharger les zones de cellulite et d ostéite du poids du corps et de contrôler le diabète pr obtenir une guérison de l infection. Durée antibiothérapie 1 à > 6 semaines selon gravité : se baser sur l extension de l infection. Il n est pas nécessaire de maintenir l antibiothérapie jusqu à guérison complète de la plaie. En cas de persistance de l infection, penser à un choix d antibiotique inadéquat (! prélèvement bactériologique approprié), à l apparition de microorganismes résistants, à surinfection, abcès profond, ostéomyélite, ischémie, soins de plaie insuffisants, contrôle glycémique. Infections polymicrobiennes fréquentes d autant plus que antibiothérapie préalable et/ plaie nécrotique. Si monomicrobien (50 %) : quasi tjrs cocci gram (). Importance des prélèvements bactériologiques obtenus lors du débridement chirurgical (tissus ms et os) avant tte antibiothérapie. Références Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett DE, Dellinger P, Goldstein EJC, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC.Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.clin Infect Dis 2005;41: Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters JG, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E. Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54: Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Sheherbano M, Perlorth J, Bayer AS, Tang AW, Phung TO, Spellberg B.Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles.N Engl J Med 2005;352;14: Bulger EM.Treating severe soft tissue infections : how and what I do. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA.Managing skin and soft tissue infections : expert panel recommendations on key decision points.jrnal of Antimicrobial Chemotherapy 2003;52;suppl S1,i3-i17. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Conférence de Consensus. Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge.med Mal Infect 2000 ;30 suppl 4 : The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 22nd Edition of the Belgium/Luxembrg ( ). 15