Convention d affiliation (CA) au contrat-cadre pour les micro-entreprises et petites entreprises (N 1142)

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1 innova Versicherungen AG Case postale 3073 Gümligen Convention d affiliation (CA) au contrat-cadre pour les micro-entreprises et petites entreprises (N 1142) Entre (nom société) Pour les sociétés de personnes (c.-à-d. raisons individuelles et sociétés en nom collectif), nom et adresse privée du ou de la propriétaire et innova Versicherungen AG, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen Preneur d assurance et payeur de prime Société/Nom NPA/Localité Personne compétente Courriel Branche/Activité Rue/case postale Téléphone prof. Téléphone privé N de mobile Forme juridique N risque LAA Inscription au registre de commerce oui (prière de joindre une copie) non Couverture protection du tarif pour tout le contrat assurer (+15 % de la prime d assurance annuelle globale) ne pas assurer Relation de paiement Nom et lieu de la banque IBAN N CCP Mode de paiement annuellement jusqu à une prime annuelle de francs semestriellement à partir d une prime annuelle de francs N courtier/intermédiaire N de contrat (prière de ne pas remplir ce champ) 1 de 9

2 Assurance perte de gain pour les employeurs Nouvelle proposition Complète police N Demande de modification (relèvement, baisse) Remplace police N Cercle de personnes assurées Nom Prénom Date de naissance Profession Etrangers: permis de séjour (merci de joindre une copie) Variante d assurance cash win s assurées assurance dommages 80 % de la masse salariale annuelle fixe 90 % de la masse salariale annuelle fixe 100 % de la masse salariale annuelle fixe assurance de somme Risque accident assurer ne pas assurer * assurer ne pas assurer Jouissance du salaire assurer (+ 0.2 %) ne pas assurer Masse salariale annuelle fixe francs en Suisse depuis le: d attente jours Taux de primes % Prime annuelle francs La prime minimale se monte à francs par convention d affiliation et par année d assurance (resp francs avec protection du tarif assurée). Début de l assurance 1 er cash: Taux de primes en pour cent de la masse salariale annuelle fixe (assurance dommages) Accident / Accident 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% * Les prestations allouées par l assurance-maternité obligatoire et d éventuelles assurances-maternité cantonales ou communales sont déduites des prestations versées par innova. 2 de 9

3 win: Taux de primes en pour cent de la masse salariale annuelle fixe (assurance dommages) Accident / Accident 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% cash: Taux de primes en pour cent de la somme assuré (assurance de sommes) Accident / Accident win: Taux de primes en pour cent de la somme assuré (assurance de sommes) Accident / Accident * Les prestations allouées par l assurance-maternité obligatoire et d éventuelles assurances-maternité cantonales ou communales sont déduites des prestations versées par innova. 3 de 9

4 Questions vous concernant 1. Avez-vous été au chômage durant ces deux dernières années? oui non Si oui, quand: combien de temps: 2. L admission dans une assurance d indemnité journalière a-t-elle été refusée, oui non differée ou assortie de conditions plus strictes? Si oui, quand: motif: chez quel assureur: Questions concernant votre état de santé 3. Avez-vous actuellement des problèmes de santé? oui non 4. Votre capacité de travail est-elle réduite? oui non 5. Avez-vous connu une incapacité de travail de plus de deux semaines au cours des cinq dernières années? oui non 6. Faites-vous actuellement l objet d un traitement, d un contrôle ou d une vérification médical(e), oui non thérapeutique ou de médecine complémentaire? 7. Souffrez-vous ou avez-vous souffert au cours des cinq dernières années d une maladie, d une suite oui non d accident et/ou d une infirmité (y compris addictions telles que drogue, médicaments, alcool, boulimie, etc.)? 8. Des traitements médicaux, thérapeutiques et/ou de médecine complémentaire, des vérifications, des oui non opérations ou des cures sont-ils en vue? 9. Avez-vous des séquelles d une maladie, d un accident ou d une infirmité congénitale? oui non 10. Avez-vous été traité ou conseillé durant ces cinq dernières années: par un psychothérapeute oui non (par exemple psychiatre, psychologue), par un chiropracticien, par un physiothérapeute? 11. Des médicaments vous ont-ils été administrés ou prescrits pendant plus de deux semaines au oui non cours de ces cinq dernières années? 12. Avez-vous effectué un test de dépistage du SIDA? oui non Si oui, quand, où, résultat? 13. Une grossesse est-elle en cours (pour les futures mères seulement)? oui non Si oui, date de l accouchement prévue? Indications plus précises pour les questions auxquelles vous avez répondu par l affirmative (3-11): Concernant la question s / accidents infirmités / douleurs Quand / raison / combien de temps / fin Médecin traitant / hôpital / thérapeute Séquelles 14. Taille cm Poids kg Assureur maladie actuel: Nom/adresse/n de téléphone de votre médecin de famille: 4 de 9

5 Le requérant déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et conforme à la vérité, avoir reçu et pris dûment connaissance des conditions générales d assurance (CGA) actuelles, ainsi que d éventuelles conditions complémentaires (CC) pour l assurance demandée, ainsi que du mémento Information client/protection des données, au sens de l article 3 LCA. Le requérant libère en outre les hôpitaux, les médecins et autres fournisseurs de prestations, les bureaux officiels, les autres assureurs maladie et compagnies d assurance de leur obligation de garder le secret vis-à-vis d innova et les autorise à fournir tous les renseignements souhaités ayant trait à l assurance. En cas de données incomplètes ou erronées, innova est en droit de résilier le contrat par une déclaration écrite. Le droit de résiliation s éteint quatre semaines après qu innova a eu connaissance du manquement au devoir de déclaration (article 6 LCA). Le soussigné déclare avoir soumis par la présente une demande d affiliation d assurance conformément à la LCA (loi fédérale sur le contrat d assurance), avoir répondu en son âme et conscience aux questions susmentionnées de sa propre main, de façon exhaustive et conforme à la réalité, avoir dûment noté que toute donnée erronée entraînera une résiliation du contrat. L obligation de l assureur d accorder sa prestation s éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l objet de la réticence a influé sur la survenance ou l étendue du sinistre. Si la conclusion d assurance se fait par le biais d un partenaire de distribution collaborant pour innova, le requérant certifie avoir pris connaissance de l information sur les partenaires de distribution au sens de la Loi sur la surveillance des assurances (article 45 de la LSA). Le preneur d assurance prend en outre connaissance du fait qu il est de sa seule responsabilité de respecter les éventuelles prescriptions et prestations minimales d une convention collective de travail. innova ne répond pas des éventuels écarts existant entre les prestations convenues sur la base de cette proposition et d éventuelles dispositions d un contrat de travail individuel ou collectif. Si vous formulez par le biais de cette proposition d assurance une requête d augmentation des assurances existantes ou d intégration d autres prestations, innova est en droit de subordonner l ensemble du contrat aux dernières conditions générales d assurance (CGA). Lieu et date: La personne assurée: Prière de signer également la dernière page. 5 de 9

6 Assurance de dommages Assurance perte de gain pour tous les salariés (sans risque accident) Nouvelle proposition Complète police N Demande de modification (relèvement, baisse) Remplace police N Cercle de personnes assurées - Tous les salariés employés chez le preneur d assurance, selon le droit sur le contrat de travail - groupe(s) de collaborateurs à exclure selon question 19 s assurées 80% du salaire brut AVS 90% du salaire brut AVS 100% du salaire brut AVS Variante d assurance cash win * assurer ne pas assurer Jouissance du salaire assurer (+ 0.2 %) ne pas assurer Femmes Hommes Masse salariale brute AVS d attente jours jours Taux de prime % % Prime annuelle prévisionnelle francs francs La prime minimale se monte à francs par convention d affiliation et par année d assurance (resp francs avec protection du tarif assurée). Début de l assurance 1 er cash: Taux de primes en pour cent du salaire brut AVS / 80% 90% 100% 80% 90% 100% win: Taux de primes en pour cent du salaire brut AVS / 80% 90% 100% 80% 90% 100% * Les prestations allouées par l assurance-maternité obligatoire et d éventuelles assurances-maternité cantonales ou communales sont déduites des prestations versées par innova. 6 de 9

7 Questions au preneur d assurance 15. Les personnes ou l entreprise à assurer disposent-elles déjà ou ont-elles déjà disposé d une oui non assurance collective de perte de gain? Si oui, auprès de quel assureur? N de police Primes des trois dernières années Versement d indemnités journalières durant ces trois dernières années francs francs Date de résiliation du contrat Par qui? Motif du changement ou de la résiliation 16. Existe-t-il des sinistres en cours (maladie ou accident)? oui non Si oui, Nom Prénom Année de naissance de l assuré(e) Incapacité de travail depuis le Reprise du travail prévue le 17. Des personnes souffrent-elles de maladies, des conséquences d un accident ou d infirmités oui non ou des personnes touchent-elles des prestations ou une rente? Si oui, prière de fournir les indications suivantes: Nom, prénom Date de naissance Degré d invalidité AI / infirmité / conséquence d un accident 18. L admission pour une assurance collective de perte de gain demandée a-t-elle été refusée, différée oui non ou assortie de conditions plus strictes? Si oui, quand: motif: chez quel assureur: 19. Les groupes de personnes suivants doivent être assurés: Auxiliaires pour une courte durée jusqu à trois mois oui non Personnel à temps partiel (moins de huit heures par semaine) oui non Personnel payé à l heure sans charge de travail fixe régulière minimale de huit heures par semaine oui non travailleur à domicile oui non 20. Nombre de personnes actives: (tout employé[e], exception faite des personnes avec un salaire annuel fixe) Jusqu à 5 collaborateurs, prière de les nommer: Nom, prénom Date de naissance Taux d occupation en % Date d entrée dans l entreprise Si le nombre de collaborateurs engagés est inférieur à 3, il convient de remplir obligatoirement un questionnaire de santé pour chaque personne. 7 de 9

8 21. Au moment de la signature du contrat, avez-vous connaissance de collaboratrices déjà enceintes? oui non 22. Au moment de la signature du contrat, avez-vous connaissance d incapacités de travail possibles oui non susceptibles de survenir suite à des opérations à venir? Demandes/remarques complémentaires pour les questions 15 à 22: Assureur et déroulement de l assurance L assureur est innova Versicherungen AG. Tout ce qui se réfère au déroulement de l assurance est de la responsabilité d innova. L indemnité journalière de maternité est exclue. Sur conclusion d un avenant, il est possible d inclure des prestations pour les employées et pour les sommes de salaire fixes. Le délai d attente est identique à celui choisi pour la maladie. Les prestations sont allouées en fonction de la couverture d assurance: Variante cash (Assurance de dommages) Pendant la durée des prestations issues de l assurance-maternité obligatoire, le salaire versé se monte à 80, 90 ou 100 pour cent du dernier salaire AVS (assurance au pourcentage) perçu avant l accouchement ou à 80, 90 ou 100 pour cent du dernier salaire AVS perçu avant l accouchement y compris les frais fixes d exploitation (somme de salaire fixe). Les prestations convenues sont ensuite versées pendant 14 jours. Variante win (Assurance de dommages) Pendant la durée des prestations issues de l assurance-maternité obligatoire, le salaire versé se monte à 100 pour cent du dernier salaire AVS perçu avant l accouchement (assurance au pourcentage) ou à 100 pour cent du dernier salaire AVS perçu avant l accouchement y compris les frais fixes d exploitation (somme de salaire fixe). Les prestations convenues sont ensuite versées pendant 14 jours. Variante Assurance de sommes Pendant la durée des prestations de l assurance maternité légale, le supplément est payé à concurrence de la somme assurée. Ensuite, les prestations convenues sont versées pendant 14 jours. Dans tous les cas, les prestations ne sont versées que s il existe également un droit à l assurance maternité étatique. Jouissance du salaire Si un preneur d assurance décède des suites de maladie et qu il laisse un conjoint ou des enfants mineurs, ou, à défaut, des personnes envers lesquelles il a rempli un devoir de soutien, innova verse alors une indemnité journalière à hauteur de l obligation de verser le salaire, conformément au CO art. 338, alinéas 1 et 2. Le supplément de prime se monte à 0,2 pour cent. Protection du tarif La souscription de la protection tarifaire est facultative. On peut vérifier sur la police si la protection tarifaire est également assurée. Durée du contrat (adaptation individuelle du contrat possible) innova est en droit de procéder ultérieurement à des adaptations individuelles de contrat pour le début d une année d assurance, mais au plus tôt au terme de la durée contractuelle convenue. Autres dispositions Sont prises pour base les conditions générales d assurance (CGA) pour l assurance collective de perte de gain (win et cash), selon la LCA, version du 1er janvier 2013 et, le cas échéant, les conditions complémentaires (CC) au contrat-cadre sur l assurance de sommes pour les micro-entreprises et petites entreprises, version du 1 er janvier 2009, ainsi qu éventuellement les conditions complémentaires (CC) relatives au contrat-cadre No 1142 sur la protection du tarif, version du 1 er juillet de 9

9 Le requérant déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et conforme à la vérité, avoir reçu et pris dûment connaissance des conditions générales d assurance (CGA) actuelles, ainsi que d éventuelles conditions complémentaires (CC) pour l assurance demandée, ainsi que du mémento Information client/protection des données, au sens de l article 3 LCA. Si le contrat d assurance est conclu par l intermédiaire d un partenaire de distribution travaillant pour innova, le requérant confirme qu il a pris connaissance des informations du partenaire de distribution selon l article 45 de la Loi sur la surveillance des assurances. Le requérant libère en outre les hôpitaux, les médecins et autres fournisseurs de prestations, les bureaux officiels, les autres assureurs maladie et compagnies d assurance de leur obligation de garder le secret vis-à-vis d innova et les autorise à fournir tous les renseignements souhaités ayant trait à l assurance. En cas de données incomplètes ou erronées, innova est en droit de résilier le contrat par une déclaration écrite. Le droit de résiliation s éteint quatre semaines après qu innova a eu connaissance du manquement au devoir de déclaration (article 6 LCA). Le soussigné déclare avoir soumis par la présente une demande d affiliation d assurance conformément à la LCA (loi fédérale sur le contrat d assurance), avoir répondu en son âme et conscience aux questions susmentionnées de sa propre main, de façon exhaustive et conforme à la réalité, avoir dûment noté que toute donnée erronée entraînera une résiliation du contrat. L obligation de l assureur d accorder sa prestation s éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l objet de la réticence a influé sur la survenance ou l étendue du sinistre. Si la conclusion d assurance se fait par le biais d un partenaire de distribution collaborant pour innova, le requérant certifie avoir pris connaissance de l information sur les partenaires de distribution au sens de la Loi sur la surveillance des assurances (article 45 de la LSA). Le preneur d assurance prend en outre connaissance du fait qu il est de sa seule responsabilité de respecter les éventuelles prescriptions et prestations minimales d une convention collective de travail. innova ne répond pas des éventuels écarts existant entre les prestations convenues sur la base de cette proposition et d éventuelles dispositions d un contrat de travail individuel ou collectif. Si vous formulez par le biais de cette proposition d assurance une requête d augmentation des assurances existantes ou d integration d autres prestations, innova est en droit de subordonner l ensemble du contrat aux dernières conditions générales d assurance (CGA). Lieu et date: Le preneur d assurance: 24/4/06f de 9

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