Infections et cathéter veineux périphérique. LS Aho-Glélé Mars 2015

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1 Infections et cathéter veineux périphérique LS Aho-Glélé Mars 2015

2 «Primum non nocere» Objectifs de la médecine : «avoir, dans les maladies, deux choses en vue : être utile ou du moins ne pas nuire»» Hippocrate (Épidémies (I, 5), 410 av JC

3 Sommaire Généralités Définition Epidémiologie Physiopathologie Prévention Matériau Préparation cutanée Pansement Surveillance et entretien

4 Généralités

5 Généralités Plus de 25 millions de cathéters veineux périphériques (CVP) implantés, par an en France Complications Infectieuses +++

6 Généralités : complications CVP

7 Généralités : complications CVP Infectieuses +++ Infection locales Infections systémiques Conséquences bactériémies Augmentation risque de mortalité Allongement de la durée d hospitalisation

8 Mal nommer les choses, c est ajouter aux malheurs du monde Albert Camus

9 Définitions Les définitions sont identiques, quel que soit le type de cathéter (périphérique, central )

10 Définitions (SRLF, 2002) Colonisation Croissance d une bactérie pathogène à un seuil non significatif < 10(3) ufc/ml Sans signe clinique d infection et hémocultures périphériques stériles» Conférence de consensus SRLF 2002

11 Définitions ((SRLF, 2002) Infection locale (non bactériémique) Culture de cathéter positive > 10(3) ufc/ml Signes inflammatoires locaux Purulence à l orifice ou tunellite Régression des signes infectieux dans les 48 heures suivant l ablation Hémocultures stériles» Conférence de consensus SRLF 2002

12 Définitions (SRLF, 2002) Septicémie liée au cathéter Association d une bactériémie/fongémie Survenant dans les 48h encadrant le retrait du cathéter ou Associée à une suspicion diagnostique d infection de cathéter Si celui-ci n est pas retiré d emblée Avec Culture positive au site d insertion au même germe ou Culture positive du cathéter au même germe (> 10(3) ufc/ml) ou Rapport hémoculture quantitative central/périphérique > 5 ou Délai différentiel de positivité > 2 heures» Conférence de consensus SRLF 2002

13 Définitions (IDSA, 2009) Présence d une bactériémie/fongémie Chez un patient porteur d un cathéter intravasculaire Avec des signes cliniques d infection Sans cause apparente, en dehors du cathéter Avec au moins un des éléments suivants Culture de cathéter positive au même microorganisme que l hémoculture périphérique Rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique > 3 Délai différentiel de positivité des hémocultures > 2 heures» Guidelines IDSA 2009» IDSA : Infectious Diseases Society of America

14 L infection n est pas liée au cathéter si La culture du cathéter est stérile La culture du cathéter est positive, mais La souche est différente de celle isolée dans le sang et/ou d un autre foyer infectieux présent au moment de l ablation du cathéter et le syndrome infectieux ne régresse pas à l ablation du cathéter

15 Épidémiologie

16 Fréquence Incidence (densité d ) 0,5/1000 catheter-jour Rappel : incidence CVC 2.7/1000 catheter-jour Source : Maki DG et col. Mayo Clin Proc. 2006

17 Risque de phlébite Fréquence Incidence (cumulée?) phlebite : 15,4% 94,4 % de grade 1 i.e. érythème au point d accès, avec ou sans douleur Risque lié à la durée de cathétérisme Augmentation au-delà de 96 heures Risque lié au site anatomique Risque supérieur si dos de la main (vs avant bras ou pli du coude)» Cicolini G. Phlebitis risk varies by peripheral venous catheter site and increases after 96 hours: a large multi-centre prospective study. J Adv Nurs ;70(11):

18 Facteurs de risques Age Sexe Baisse des défenses de l hôte Pathologie sous jacente Tumeur maligne Immunodépression Malnutrition Etc

19 Facteurs de risque Sexe Risque phlébite (cf. infection locale) augmenté chez femme HR, 1.64 [IC 95% : ]» Wallis MC et al. Risk Factors for Peripheral Intravenous Catheter Failure: A Multivariate Analysis of Data from a Randomized Controlled Trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(l):63-68

20 Facteurs de risque Source : Wallis et al., ICHE 2014

21 Facteurs de risques : au total Infection liée au cathéter en grande partie évitable Umscheid CA et al. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. ICHE 2011;32(2): Bonnal C et al. Prospective assessment of hospitalacquired bloosdstream infections: how many may be preventable? Qual Saf Health Care 2010;19(5):e30

22 Microbiologie Microorganismes fréquemment isolés Staphylococcus sp Coagulase négative, aureus Entérobactéries Candida sp Microorganismes associés à une gravité S. aureus Pseudomonas aeruginosa Candida sp

23 Physiopathologie

24 Cutanée Voie de contamination Lors pose ou colonisation secondaire site d insertion Extra puis endoluminale, biofilm Endoluminale Manipulations des raccords Cf. cathéters de longue durée Hématogène Bactériémie à partir d une autre localisation infectieuse Contamination de la solution perfusée

25 Voies de colonisation des cathéters

26 Biofilm Source : La Recherche 2005; (389):42-43

27 Biofilm au niveau d un cathéter intraveineux, 24 h après insertion

28 Physiopathologie «catheter associated biofilm»

29 Prévention

30 Prévention «Médecine» D abord, ne pas nuire Respecter les indications! «Culture de sécurité des soins» «Primum non nocere» Objectifs de la médecine : «avoir, dans les maladies, deux choses en vue : être utile ou du moins ne pas nuire»» Hippocrate (Épidémies (I, 5), 410 av JC Technique Recommandations «Evidence-based» vs «Opinion based»

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36 Principales mesures «Take home message»

37 Principales mesures Indications de pose Limiter Reévaluer l indication pour limiter la durée Site vasculaire d insertion Matériel et matériau Le moins thrombogène possible Polyuréthane, élastomère de silicone Cathéters imprégnés d antibiotiques ou d antiseptiques? Préparation cutanée Technique et antisepsie Pansement Type Intervalle de réfection Entretien de la ligne veineuse Limiter les manipulations

38 Principales mesures de prévention des cathéters veineux périphériques Matériau Polyuréthane ou silicone Site d insertion et risque d infection Pose Technique aseptique Antisepsie «4 temps» Détersion Rinçage Séchage Antisepsie Pansement Gaze ou transparent Entretien Avant toute manipulation hygiène des mains Changement de la ligne de perfusion En règle générale Tous les 3 ou 4 jours Non spécifiques Formation du personnel Procédures écrites Audits Surveillance des taux d infection

39 Site d insertion

40 Choix du site d insertion Privilégier Les veines de l avant bras Les veines de gros calibres Le trajet le plus rectiligne possible Le côté non dominant du patient

41 Choix du cathéter Choisir le diamètre et la longueur du cathéter en fonction de l état veineux et de la morphologie du patient Matériau Le moins thrombogène

42 Préparation cutanée (SFHH, 2005)

43 Préparation cutanée (SFHH, 2005)

44 Pansement Semi perméable, transparent, stérile Polyurethane» Catégorie IA Le pansement du CVP doit être changé Tous les 7 jours Ou avant si humidité, souillure, décollement

45 Pansement Pansement de compresses stériles si Transpiration abondante du patient Saignement ou fuite au niveau du site d'insertion Changement pansement compresses si Nécessité d'inspection du site d'insertion Pansement humide, décollé ou sale = > Remplacer par un pansement transparent semi-perméable dès que possible» Catégorie D (Epic, 2014)

46 Pansement : pansement à la CHX Contexte récent Etude de cohorte de Bashir et al., 2012 Pansements imprégnés de gluconate de CHX semblent être plus efficaces que pansements de polyuréthane, Via l inhibition la croissance de bactéries normales de la peau Chez les personnes en bonne santé Après la préparation antiseptique Recommandations SFHH 2005 Pas de recommandations NICE, 2014 Pas de recommandations

47 Surveillance et entretien Contrôler régulièrement l aspect du site de ponction Absence de rougeur, d induration, suppuration Ne changer le pansement que si nécessaire Désinfecter embouts et robinets avant chaque manipulation du dispositif de perfusion ATS en solution alcoolique» Catégorie IA

48 Entretien Le verrou antibiotique Non recommandé Héparine en continu Aucune recommandation dans la littérature Effets secondaires de l héparinisation mal connus Risques importants d erreur de dosage

49 Retrait Durée d utilisation recommandée h chez l adulte» Catégorie IB Si cathéter est bien toléré Durée supérieure possible Retrait Immédiat si suspicion de phlébite Non utilisation» Catégorie IA Changer dès que possible (avant 48h) un cathéter qui n aurait pas été posé dans des conditions d asepsie correctes» Catégorie II

50 Retrait : EPIC epic3 National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections Les Cathéters veineux périphériques ne sont plus régulièrement remplacés toutes les 72 à 96 h, Mais remplacés seulement pour des raisons cliniquement indiquées, y compris la fin du traitement ou si des complications telles que l'inflammation l'infiltration ou en cas de soupçon de bactériémie liée au cathéter infection se produisent.» Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: national evidence based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014;86(Suppl. 1):S1e70.

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52 Retrait

53 Discussion

54 Discussion Les recommandations françaises de 2005 sont toujours d actualité! Détersion ATS en solution alcoolique Recommandations étrangères CDC, 2011 EPIC, 2014 Etc Spécificité du CVC

55 Antiseptique (EPIC, 2014) «IVAD15 Decontaminate the skin at the insertion site with a single-use application of 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol (or povidone iodine in alcohol for patients with sensitivity to chlorhexidine) and allow to dry before inserting a peripheral vascular access device. New recommendation»

56 Spécificités CVC Éponges à la CHX Objectif = réduction des bactériémies liées au cathéter» Catégorie B (EPIC 2014) Cathéters imprégnés de biocides

57 Cathéters imprégnés de biocides Substances Antibiotiques Antiseptiques Combinaison des deux CHX sulfadiazine Autres Oligon, argent, carbone, platine Zone d imprégnation Externe 1 ère génération Externe et interne 2 nd génération

58 Y penser GREPHH, Audit cathéters veineux périphériques : guide pour le recueil et l évaluation des données, Septembre 2009.

59 Conclusion

60 Conclusion Infection lié au cathéter veineux périphérique Rare Parfois conséquences graves Mesures de prévention Simples Efficaces

61 Conclusion : rare, parfois mortel

62 Merci

63 En savoir plus

64 Phlebitis Scale (from the Infusion Nursing Standards of Practice 2011 S47) Grade 0 No symptoms Grade 1 Erythema at access site with or without pain Grade 2 Pain at access site with erythema and/or edema Grade 3 Pain at access site with erythema and/or edema, streak formation, palpable venous cord. Grade 4 Pain at access site with erythema and/or edema, streak formation, palpable venous cord greater than 1 in in length; purulent drainage.

65 Source : Maki DG et col. Mayo Clin Proc. 2006

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