Dossier bébé V

Transcription

1 Dossier bébé V

2 Comment enregistrer votre bébé français? Si vous êtes citoyen français et votre bébé est né à l Hôpital de Cerdagne, il a le droit à la nationalité française 1. Néanmoins, il faudra absolument l enregistrer comme «citoyen français né à l étranger». L enregistrement à l état civil français est obligatoire, pour obtenir l inscription de l enfant sur le livret de famille, la carte nationale d identité, le passeport, etc. Cette démarche doit être faite auprès du consulat de France à Madrid, mais vous pouvez la faire par correspondance. Le processus auprès de l état civil français. Vous devez exécuter les étapes suivantes: À l Hôpital Le personnel de l Hôpital de Cerdagne vous remettra une déclaration de naissance (1 formulaire à remplir). À Puigcerdà Avec cette déclaration, vous devez vous rendre à l État-Civil (Registre Civil) de Puigcerdà pour y inscrire votre bébé. Un certificat de naissance («certificació literal de la partida de naixement») vous sera délivré. Il est conseillé d en demander deux copies car il vous en faudra une pour l état civil du consulat et une pour la sécurité sociale. Chez vous Dans le cas d enfant né hors mariage, un document de reconnaissance paternelle (nécessaire pour les démarches auprès de l état civil français) doit être enregistré auprès «Registre Civil» de Puigcerdà. Vous pouvez le faire le même jour de l inscription du bébé. Ajoutez le certificat de naissance (et celui de reconnaissance, le cas échéant) au dossier que vous avez constitué, et envoyez-le au consulat français, à Madrid 2. Votre dossier Si vous ne pouvez/voulez pas vous déplacer à Madrid, vous avez 30 jours pour présenter votre dossier par correspondance. Vous trouverez tous les formulaires, liste de pièces à fournir et instructions dans le document Demande de transcription de l acte de naissance d un enfant mineur dans l Annexe I de ce document, ou vous pouvez le télécharger ICI. Dans le cas d un enfant né hors mariage, vous devez ajouter la Demande de transcription d un acte de reconnaissance. Document Annexe II ou télécharger ICI Après l inscription Après l enregistrement de sa naissance, votre enfant sera inscrit par le consulat dans votre livret de famille, qui vous sera retournée par le biais de l enveloppe affranchie que vous aurez envoyée avec votre dossier. Si pendant les deux premières années vous avez besoin des actes de naissance français de votre enfant, vous devez faire la demande auprès du consulat de France à Madrid. Au bout de deux ans, c est auprès du service de l État Civil de Nantes que vous devez faire cette demande 1 Article 18 du code civil : Est français l enfant dont l un des parents au moins est français. 2 En recommandé avec accusé de réception. V

3 L assurance maladie de bébé Pour enregistrer votre bébé sous votre numéro de la sécurité sociale au plus vite, vous devez envoyer les documents suivants à la CPAM des Pyrénées orientales (adresses en bas): 1. L extrait d acte de naissance «certificació literal de la partida de naixement» fourni par l état civil de Puigcerdà (même si rédigé en catalan) 2. Le formulaire S3705 complété. Ce document est disponible sur ameli.fr (télécharger) et sur l Annexe III du Dossier Bébé 3. Copie de la pièce d'identité des parents. Coordonnées État Civil à Puigcerdà Adresse : Ronda Joan Maragall, 42, Puigcerdà Horaire : de 09h00 à 14h30 IMPORTANT : Si vous n êtes pas mariés, la présence de la mère et du père est impérative. Si vous êtes mariés, la présence de l un des conjoints est suffisante. Consulat français à Madrid Le dossier pour l inscription de votre bébé a l état civil français doit être envoyé à : Consulat Général de France (État Civil) C/ Marqués de la Ensenada, Madrid Espagne CPAM Pyrénées Orientales Vous pouvez envoyer les documents à la CPAM des Pyrénées Orientales par courrier postal à: Ou à : Caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales Service Gestion des bénéficiaires BP rue des Remparts-Saint-Mathieu Perpignan Cedex 9 managers.gestionbeneficiaires@cpam-perpignan.cnamts.fr État Civil de Nantes Ministère des Affaires Etrangères Service Central d État Civil 11, rue de la maison Blanche NANTES Cedex 9 V

4 Annexe I Documents : Demande de transcription de l acte de naissance d un enfant mineur

5 CONSULAT GENERAL DE FRANCE A MADRID DEMANDE DE TRANSCRIPTION DE L ACTE DE NAISSANCE D UN ENFANT MINEUR IMPORTANT - Le dossier peut être remis (sur rendez-vous) ou envoyé à l adresse ci-dessous. - Hormis les délais applicables en matière d attribution de nom de famille, aucun délai n est imposé pour la transcription d un acte de naissance (voir fiche Le nom de l enfant). - Il n est pas possible d ajouter des prénoms, seuls les prénoms enregistrés à l état civil espagnol pourront être retenus, ils pourront néanmoins être francisés. Pour ajouter des prénoms : voir déclaration de naissance. - Après examen des pièces fournies, d autres justificatifs pourront vous être réclamés si nécessaire. - A défaut de production de toutes les pièces énumérées ci-dessous, la demande ne pourra pas être traitée. - Les documents délivrés par des autorités autres que l Espagne ou la France devront être, le cas échéant, légalisés ou apostillés. L acte rédigé ni en français ni en espagnol devra être accompagné d une traduction assermentée. - Les pièces fournies seront conservées au dossier, à l exception du livret de famille. Demande de transcription complétée et signée par le parent français Certificación literal de nacimiento de l enfant en original, en castillan, avec signature manuscrite et cachet du registre civil à demander au registro civil qui a enregistré la naissance. L extrait plurilingue et le projet d acte non visé par le registre civil délivré par les hôpitaux ne sont pas recevables. Les actes avec signature électronique ne seront pas acceptés. Pour les demandes en ligne, choisir l option «sin certificado digital». Photocopie de la pièce d identité en cours de validité de chacun des parents Pour le(s) parent(s) français, il s agit de la carte nationale d identité sécurisée ou du passeport biométrique en cours de validité. Parents mariés à la date de la naissance de l enfant Copie intégrale originale de l'acte de mariage français des parents, ou copie intégrale originale de leur acte de naissance portant mention du mariage Parents non mariés à la date de la naissance de l enfant Copie intégrale originale de l acte de naissance de chacun des parents Certificación literal de nacimiento (en original, en castillan, pas d extrait plurilingue, sans signature électronique option «sin certificado digital») pour le parent espagnol. Formulaire relatif au nom de l enfant : selon le cas, formulaire de choix de nom (annexe 1) ou formulaire d attribution du nom (annexe 2). Voir fiche «Le nom de l enfant» Original du livret de famille français, le cas échéant Enveloppe A5 affranchie pour un envoi de 100g en recommandé, à vos nom et adresse Le cas échéant, copie intégrale originale de l acte de reconnaissance Calle Marqués de la Ensenada, Madrid Tél. : / Fax :

6 DEMANDE DE TRANSCRIPTION - ACTE DE NAISSANCE - ENFANT MINEUR NOM et prénom du(des) parent(s) français :... Adresse complète :... Ville et code postal :... N de téléphone :... Adresse électronique :... Sollicite la transcription sur les registres de l'état civil français de l acte de naissance de mon enfant. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ENFANT Date de naissance NOM Tel que souhaité à l état civil français Prénoms 2 avec accents français souhaités NOM du père Lieu de naissance... (1 re partie : 2 nde partie : ) 1... (1 re partie : 2 nde partie : ) Prénoms du père NOM de la mère... (1 re partie : 2 nde partie : ) Prénoms de la mère Parents non mariés : date et lieu de la reconnaissance Parents mariés : date et lieu de leur mariage Nationalité de la mère au jour de la naissance de l enfant Nationalité du père au jour de la naissance de l enfant Autres enfants communs du couple NOM Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Je suis informé(e) qu'en vue de la transcription, l'officier de l'état civil français s'assure de la régularité de l'acte étranger produit. A..., le... Signature du(des) parent(s) français (obligatoire) 1 Ne remplir qu en présence d un double nom (nom dévolu en application de la loi du 4 mars 2002 relative au nom de famille, uniquement pour les personnes nées après le 1 er septembre 1990 ayant bénéficié d une déclaration d adjonction, de choix ou de changement de nom). Les personnes qui portent un nom composé indivisible n ont pas à remplir cette rubrique, ce nom étant intégralement transmissible à la génération suivante. 2 Les prénoms seront séparés par une virgule. Les parties d un prénom composé seront séparées par un trait d union. N oubliez pas d indiquer les accents et trémas éventuels et si vous souhaitez que les prénoms soient francisés.

7 LE NOM DE L ENFANT Votre enfant est né en Espagne. Afin de faciliter ses démarches administratives dans le futur, il convient d inscrire sa naissance sur les registres d état civil français. A cette occasion, une étape importante concerne la dévolution du nom de famille à votre enfant. Il portera ce nom toute sa vie devant les autorités françaises. Par principe, en application des dispositions de l article 3 du code civil, le nom de l enfant français est régi par la loi française et ce, quel que soit son nom à l état civil espagnol. Néanmoins, si vous souhaitez que votre enfant porte le même nom en Espagne et en France, le consulat vous recommande de suivre attentivement les indications qui suivent. Cependant, dans un nombre limité de cas, les règles françaises régissant la dévolution du nom de famille ne permettront pas que le nom soit le même dans les deux pays. Votre enfant est né en Espagne et a fait l objet d une déclaration auprès des autorités espagnoles. Cette naissance n est pas encore répertoriée auprès des autorités françaises. Il vous appartient de déclarer la naissance ou de solliciter la transcription de cet événement en joignant à votre demande le formulaire adéquat pour l attribution du nom de famille à votre enfant. QUEL FORMULAIRE ENVOYER? Mon enfant est né à partir du 01/01/ et il a moins de 3 ans (au jour de la réception de la demande par le consulat). C est mon 1 er enfant : formulaire de déclaration de choix de nom (Annexe 1) Ce n est pas mon 1 er enfant. o Nous avons un autre enfant commun né après le 01/01/2005 : les enfants porteront le même nom. Aucun formulaire n est à joindre à votre demande. o Nous avons un autre enfant commun né avant le 01/01/2005 : formulaire de déclaration de choix de nom (Annexe 1) - et il a plus de 3 ans (au jour de la réception de la demande par le consulat). C est mon 1 er enfant : formulaire d attribution de nom de famille (Annexe 2) Ce n est pas mon 1 er enfant o Nous avons un autre enfant commun né après le 01/01/2005 : les enfants porteront le même nom. Aucun formulaire n est à joindre à votre demande. o Nous avons un autre enfant commun né avant le 01/01/2005 : formulaire d attribution de nom de famille (Annexe 2) Mon enfant est né avant le 01/01/2005. formulaire d attribution de nom de famille (Annexe 2) NOM DE L ENFANT ATTRIBUE PAR DEFAUT Les parents ne sont pas obligés de faire un choix de nom pour leur enfant. En l absence de choix de leur part, les règles de dévolution du nom en vigueur avant le 1 er janvier 2005 s appliquent, que l enfant soit né avant ou après le 01/01/2005 : - parents mariés : nom du père - parents non mariés : nom du parent à l égard duquel la filiation a été établie en premier lieu ; en cas d établissement simultané des filiations, nom du père.

8 CONSEILS POUR BIEN CONSTITUER VOTRE DOSSIER Formulaires Dossier bien constitué = Dossier plus vite traité Coordonnées Il convient de les indiquer de la manière la plus complète possible pour faciliter les échanges éventuellement nécessaires après réception du dossier. NOM Il convient d indiquer le nom tel qu il figure sur l acte de naissance. Pour la personne franco-étrangère, tel qu il figure sur l acte de naissance français. Prénoms Il convient de tous les indiquer tels qu ils figurent sur l acte de naissance. Quand il y a plusieurs prénoms, il convient de les séparer par une virgule. Ex. : Anne, Sophie, Marie = 3 prénoms Quand un prénom est composé, il convient de séparer les deux parties le composant par un trait d union. Ex. : Anne-Sophie, Marie = 2 prénoms Lorsque vous demandez l enregistrement d une naissance, n oubliez pas d indiquer les accents et trémas que vous souhaitez voir figurer à l état civil français pour votre enfant. Ex. : Inés en Espagne pourra être Inés ou Inès en France Ex. : Anais en Espagne pourra être Anais ou Anaïs en France Il convient aussi de nous indiquer si vous souhaitez que le prénom de votre enfant soit francisé. Ex. : Alejandro en Espagne pourra être Alejandro ou Alexandre en France Date et signature N oubliez pas de dater et signer les documents comme indiqué. Certains, comme la déclaration de choix de nom lors de l enregistrement d une naissance, ne seront pas recevables s il manque la date ou une signature.

9 Enveloppe Pour recevoir vos documents à domicile, joignez une enveloppe affranchie à vos nom et adresse. Destination de l envoi Vous résidez en Espagne : enveloppe A5. Merci de bien vouloir coller les timbres (espagnols) et d inscrire votre adresse sur l enveloppe. Vous résidez en France : enveloppe A5. Merci de bien vouloir coller les timbres (français) et d inscrire votre adresse sur l enveloppe. Vous résidez dans un autre pays : pas besoin d enveloppe ; les documents seront envoyés au consulat dont vous dépendez, qui vous contactera. Affranchissement Pour une demande de certificat de capacité à mariage, de certificat de célibat, de copie intégrale ou d extrait d acte d état civil : tarif normal en vigueur. Pour une transcription de naissance / de mariage / de décès, une demande de duplicata de livret de famille, l enregistrement d un divorce : tarif en vigueur pour un envoi de 100g en recommandé. Ne pas confondre Copie intégrale et photocopie Copie intégrale = n est pas une photocopie. Doit être fournie en original, telle qu elle a été délivrée par le service d état civil compétent. Photocopie = simple reproduction d un document

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12 Annexe II Documents : Demande de transcription d un acte de reconnaissance

13 CONSULAT GENERAL DE FRANCE A MADRID DEMANDE DE TRANSCRIPTION D UN ACTE DE RECONNAISSANCE IMPORTANT Le dossier peut être remis (sur rendez-vous) ou envoyé à l adresse ci-dessous. Après examen des pièces fournies, d autres justificatifs pourront vous être réclamés si nécessaire. A défaut de production de toutes les pièces énumérées ci-dessous, la demande ne pourra pas être traitée. Les documents délivrés par des autorités autres que l Espagne ou la France devront être, le cas échéant, légalisés ou apostillés et accompagnés d'une traduction. Les pièces fournies seront conservées au dossier, à l exception du livret de famille. Demande de transcription complétée et signée par le parent français en double exemplaire Copia compulsada del acta de reconocimiento (en original) à demander au registro civil ou au juzgado qui a enregistré la reconnaissance Photocopie de la pièce d identité en cours de validité de chacun des parents Pour le(s) parent(s) français, il s agit de la carte nationale d identité sécurisée ou du passeport biométrique en cours de validité. Copie intégrale originale de l acte de naissance de chacun des parents Certificación literal de nacimiento en original, en castillan, sans signature électronique option «sin certificado digital» pour le parent espagnol. L extrait plurilingue n est pas recevable. L acte rédigé ni en français ni en espagnol devra être accompagné d une traduction assermentée. Enveloppe à vos nom et adresse affranchie au tarif normal en vigueur Calle Marqués de la Ensenada, Madrid Tél. : / Fax :

14 DEMANDE DE TRANSCRIPTION D UN ACTE DE RECONNAISSANCE NOM et prénom :... Adresse complète :... Ville et code postal :... N de téléphone :... Adresse électronique :... Sollicite la transcription sur les registres de l'état civil consulaire français de l acte de reconnaissance dont, cijoint, copie délivrée le..., concernant NOM de l'enfant :... Prénoms de l'enfant :... Lien de parenté du (des) requérant(s) avec l'enfant :... RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE RECONNUE Date de naissance Lieu de naissance Date de la reconnaissance Lieu de la reconnaissance NOM du père Prénoms du père Adresse du père Nationalité du père au jour de la naissance de l enfant NOM de la mère... (1 re partie : 2 nde partie : )... (1 re partie : 2 nde partie : ) Prénoms de la mère Adresse de la mère Nationalité de la mère au jour de la naissance de l enfant Je (nous) suis (sommes) informé(e)(s) qu'en vue de la transcription, l'officier de l'état civil français s'assure de la régularité de l'acte étranger produit. A..., le... Signature du(des) requérant(s) (obligatoire)

15 LE NOM DE L ENFANT Votre enfant est né en Espagne. Afin de faciliter ses démarches administratives dans le futur, il convient d inscrire sa naissance sur les registres d état civil français. A cette occasion, une étape importante concerne la dévolution du nom de famille à votre enfant. Il portera ce nom toute sa vie devant les autorités françaises. Par principe, en application des dispositions de l article 3 du code civil, le nom de l enfant français est régi par la loi française et ce, quel que soit son nom à l état civil espagnol. Néanmoins, si vous souhaitez que votre enfant porte le même nom en Espagne et en France, le consulat vous recommande de suivre attentivement les indications qui suivent. Cependant, dans un nombre limité de cas, les règles françaises régissant la dévolution du nom de famille ne permettront pas que le nom soit le même dans les deux pays. Votre enfant est né en Espagne et a fait l objet d une déclaration auprès des autorités espagnoles. Cette naissance n est pas encore répertoriée auprès des autorités françaises. Il vous appartient de déclarer la naissance ou de solliciter la transcription de cet événement en joignant à votre demande le formulaire adéquat pour l attribution du nom de famille à votre enfant. QUEL FORMULAIRE ENVOYER? Mon enfant est né à partir du 01/01/ et il a moins de 3 ans (au jour de la réception de la demande par le consulat). C est mon 1 er enfant : formulaire de déclaration de choix de nom (Annexe 1) Ce n est pas mon 1 er enfant. o Nous avons un autre enfant commun né après le 01/01/2005 : les enfants porteront le même nom. Aucun formulaire n est à joindre à votre demande. o Nous avons un autre enfant commun né avant le 01/01/2005 : formulaire de déclaration de choix de nom (Annexe 1) - et il a plus de 3 ans (au jour de la réception de la demande par le consulat). C est mon 1 er enfant : formulaire d attribution de nom de famille (Annexe 2) Ce n est pas mon 1 er enfant o Nous avons un autre enfant commun né après le 01/01/2005 : les enfants porteront le même nom. Aucun formulaire n est à joindre à votre demande. o Nous avons un autre enfant commun né avant le 01/01/2005 : formulaire d attribution de nom de famille (Annexe 2) Mon enfant est né avant le 01/01/2005. formulaire d attribution de nom de famille (Annexe 2) NOM DE L ENFANT ATTRIBUE PAR DEFAUT Les parents ne sont pas obligés de faire un choix de nom pour leur enfant. En l absence de choix de leur part, les règles de dévolution du nom en vigueur avant le 1 er janvier 2005 s appliquent, que l enfant soit né avant ou après le 01/01/2005 : - parents mariés : nom du père - parents non mariés : nom du parent à l égard duquel la filiation a été établie en premier lieu ; en cas d établissement simultané des filiations, nom du père.

16 CONSEILS POUR BIEN CONSTITUER VOTRE DOSSIER Formulaires Dossier bien constitué = Dossier plus vite traité Coordonnées Il convient de les indiquer de la manière la plus complète possible pour faciliter les échanges éventuellement nécessaires après réception du dossier. NOM Il convient d indiquer le nom tel qu il figure sur l acte de naissance. Pour la personne franco-étrangère, tel qu il figure sur l acte de naissance français. Prénoms Il convient de tous les indiquer tels qu ils figurent sur l acte de naissance. Quand il y a plusieurs prénoms, il convient de les séparer par une virgule. Ex. : Anne, Sophie, Marie = 3 prénoms Quand un prénom est composé, il convient de séparer les deux parties le composant par un trait d union. Ex. : Anne-Sophie, Marie = 2 prénoms Lorsque vous demandez l enregistrement d une naissance, n oubliez pas d indiquer les accents et trémas que vous souhaitez voir figurer à l état civil français pour votre enfant. Ex. : Inés en Espagne pourra être Inés ou Inès en France Ex. : Anais en Espagne pourra être Anais ou Anaïs en France Il convient aussi de nous indiquer si vous souhaitez que le prénom de votre enfant soit francisé. Ex. : Alejandro en Espagne pourra être Alejandro ou Alexandre en France Date et signature N oubliez pas de dater et signer les documents comme indiqué. Certains, comme la déclaration de choix de nom lors de l enregistrement d une naissance, ne seront pas recevables s il manque la date ou une signature.

17 Enveloppe Pour recevoir vos documents à domicile, joignez une enveloppe affranchie à vos nom et adresse. Destination de l envoi Vous résidez en Espagne : enveloppe A5. Merci de bien vouloir coller les timbres (espagnols) et d inscrire votre adresse sur l enveloppe. Vous résidez en France : enveloppe A5. Merci de bien vouloir coller les timbres (français) et d inscrire votre adresse sur l enveloppe. Vous résidez dans un autre pays : pas besoin d enveloppe ; les documents seront envoyés au consulat dont vous dépendez, qui vous contactera. Affranchissement Pour une demande de certificat de capacité à mariage, de certificat de célibat, de copie intégrale ou d extrait d acte d état civil : tarif normal en vigueur. Pour une transcription de naissance / de mariage / de décès, une demande de duplicata de livret de famille, l enregistrement d un divorce : tarif en vigueur pour un envoi de 100g en recommandé. Ne pas confondre Copie intégrale et photocopie Copie intégrale = n est pas une photocopie. Doit être fournie en original, telle qu elle a été délivrée par le service d état civil compétent. Photocopie = simple reproduction d un document

18 Annexe III Formulaire CPAM : Demande de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents assurés

19 cerfa N 1444 *01 DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE (Art. R VOLET 1 à adresser à l'organisme d'assurance maladie IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE LE PERE demandant le rattachement LA MERE demandant le rattachement NOM... NOM... (suivi s'il y a lieu du nom d'épouse) PRENOM(S) :... PRENOM(S) :... NUMERO D IMMATRICULATION NUMERO D IMMATRICULATION ADRESSE :... ADRESSE : NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE QUI REGLE D'ASSURANCE MALADIE QUI REGLE VOS PRESTATIONS MALADIE-MATERNITE VOS PRESTATIONS MALADIE-MATERNITE IDENTIFICATION DE TOUS LES ENFANTS NOM DE FAMILLE PRENOM(S) DATE DE NAISSANCE DESIGNATION DU PARENT QUI SERA DESTINATAIRE DES COURRIERS (hors décomptes de rembooursement) DE L ASSURANCE MALADIE MATERNITE CONCERNANT LE OU LES ENFANTS : LE PERE A MERE Je(nous), soussigné(e)(s), demande(ons) que l'enfant (ou tous les enfants) désigné(s) ci-dessus soit(ent) rattaché(s) en tant qu'ayant(s) droit pour le bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité sur le compte du père et/ou de la mère (cochez la (ou les) case(s) correspondant à votre choix) Fait à... signature du père demandant le rattachement Le signature de la mère demandant le rattachement La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d assurance maladie. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, et du Code pénal, articles L et L du Code de la sécurité sociale). S

20 cerfa N 1444 *01 DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE (Art. R VOLET 2 à conserver par les parents IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE LE PERE demandant le rattachement LA MERE demandant le rattachement NOM... NOM... (suivi s'il y a lieu du nom d'épouse) PRENOM(S) :... PRENOM(S) :... NUMERO D IMMATRICULATION NUMERO D IMMATRICULATION ADRESSE :... ADRESSE : NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE QUI REGLE D'ASSURANCE MALADIE QUI REGLE VOS PRESTATIONS MALADIE-MATERNITE VOS PRESTATIONS MALADIE-MATERNITE IDENTIFICATION DE TOUS LES ENFANTS NOM DE FAMILLE PRENOM(S) DATE DE NAISSANCE DESIGNATION DU PARENT QUI SERA DESTINATAIRE DES COURRIERS (hors décomptes de rembooursement) DE L ASSURANCE MALADIE MATERNITE CONCERNANT LE OU LES ENFANTS : LE PERE A MERE Je(nous), soussigné(e)(s), demande(ons) que l'enfant (ou tous les enfants) désigné(s) ci-dessus soit(ent) rattaché(s) en tant qu'ayant(s) droit pour le bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité sur le compte du père et/ou de la mère (cochez la (ou les) case(s) correspondant à votre choix) Fait à... signature du père demandant le rattachement Le signature de la mère demandant le rattachement La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d assurance maladie. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, et du Code pénal, articles L et L du Code de la sécurité sociale). S

21 cerfa o N # DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE NOTICE La demande de rattachement (Art. L , R I, R du Code de la sécurité sociale, et Arrêté du 4 mai 2007 relatif au rattachement parents et des autres ayants droit à un assuré, J.O. du 19 mai 2007) Conditions tenant à l âge et à la situation de l enfant : Ce formulaire permet de demander le rattachement au compte d un ou des deux parents assuré(s), même dans les situations où il n y a ni séparation ni divorce : des enfants non salariés, à la charge d un ou des deux parents, âgés de moins de 16 ans, des enfants de moins de 18 ans s ils sont placés en apprentissage, des enfants de moins de 20 ans s ils poursuivent leurs études ou sont atteints d une infirmité ou d une maladie chronique les mettant dans l impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié, des enfants inscrits dans un établissement d enseignement public ou privé, qui ne bénéficient pas à titre personnel d un régime de protection sociale, jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle ils atteignent l'âge de 21 ans, s'ils justifient avoir interrompu leurs études pour cause de maladie. La filiation naturelle, légitime ou adoptive entre l enfant et le ou les parents qui demande(nt) le rattachement, doit être légalement établie. Formulation de la demande : Les demandes sont effectuées lors de l'arrivée d'un enfant au foyer ou à tout moment auprès de l organisme d'assurance maladie d u ou des parents concernés. Le ou les assuré(s) qui ouvre(nt) les droitsaux prestations en nature et demande(nt) le rattachement, complète(nt), date(nt) et signe(nt) ce formulaire puis adresse(nt) le volet 1 à son(leur) organisme d assurance maladie. Il est mis fin au rattachement dans les mêmes conditions. Remarque : En cas d absence de demande de rattachement, les prestations sont dues au parent qui effectue la première demande de remboursement de soins. Lorsque l un des parents perd sa qualité d assuré social, les prestations sont versées au parent qui est assuré. Pièces à fournir : Autres possibilités de rattachement Les enfants qui ne bénéficient pas d'une protection sociale en application d'un des cas évoqués ci-dessus peuvent, dans certaines conditions, être rattachés à de leurs parents. Il s'agit : des enfants de plus de 16, 18 ou 20 ans (selon le cas) qui se trouvent à la charge effective, totale et permanente d un ou de leurs parents, auprès duquel ou desquels, ils vivent depuis douze mois consécutifs, des enfants de plus de 16, 18 ou 20 ans (selon le cas) qui vivent sous le même toit que l'assuré(e) et se consacrent exclusivement aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans à la. charge de l'assuré(e). La demande de rattachement peut également être faite pour un enfant pupille de la nation dont l assuré(e) est tuteur(trice), ou pour un enfant recueilli. Ce dernier peut être un petit-fils, une petite-fille... Merci de joindre à votre demande, les pièces justificatives suivantes, suivant les cas : une copie du livret de famille mis à jour ou a attestant de sa qualité d'enfant recueilli, un certificat de scolarité ou un certificat d'apprentissage ou un certificat médical, si la scolarisation a été interrompue, pour les enfants de plus de 16 ans, pour les enfants majeurs de nationalité étrangère (autre que l'ue/eee * ou la Suisse), le document ou titre de séjour attestant de la situation régulière en France (art. D du Code de la sécurité sociale), pour l'enfant de plus de 16, 18 ou 20 ans (selon le cas) qui vit avec l'assuré(e) et se trouve à sa charge effective, totale et permanente, une attestation sur l'honneur annuelle ( formulaire S3182 que vous pouvez obtenir auprès de votre organisme ou sur co-signée par l'assuré(e). ATTENTION Avant de choisir de rattacher votre enfant à l'un de ses parents ou aux deux parents, renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire afin de vérifier si votre enfant sera bien couvert par ce dernier. Les dossiers correspondant à des actes prescrits antérieurement à la date de l option doivent être adressés à l organisme qui versait précédemment les prestations. Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d'assurance maladie ou appelez le 3646 (prix d'un appel local depuis un poste fixe) * Les pays de l UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Royaume-Uni, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie,Slovaquie, Slovénie, Suède. S