Prise en charge endoscopique des cancers coliques en occlusion. Dr Ben Soussan E CHU Rouen Clinique de l Alma (Paris)

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1 Prise en charge endoscopique des cancers coliques en occlusion Dr Ben Soussan E CHU Rouen Clinique de l Alma (Paris)

2 introduction occlusion colique tumorale = pathologie grave 40% de métastases viscérales 10-25% des CCR sont en occlusion (âge ++). traitement endoscopique = prothèse colique alternative transitoire ou définitive à la chirurgie le principe dérive des applications sur autres sites Dohomoto 1991 diamètre plus large (26 à 30 mm) ; cathéter plus long

3 indications traitement palliatif exclusif Objectif: alternative à la colostomie chirurgicale métastases inopérables ; état général précaire la levée en urgence du syndrome occlusif Objectif : mortalité (6-20%) et morbidité (15-40%) liées à chirurgie d urgence résection chirurgicale en 1 temps programmée (7 à 10 j) si bilan d extension (-) et sur un colon préparé évite la colostomie transitoire ou définitive (40%)

4 le matériel

5 Le «gros» matériel endoscope avec canal opérateur > 3.7 mm coloscope gastroscope à gros canal pour lésions basses table de radioscopie fixe ou mobile alternative: gastroscope fin pour lésions basses

6 Le «petit» matériel fil guide hydrophile souple (non traumatique) cathéter d opacification (+/- sphinctéro)+ contraste guide + rigide «stiff» = pose de la prothèse marqueur interne si pose radio > = Large diffusion

7 Les prothèses prothèses métalliques auto-expansives alliage nitinol (parfois acier inoxydable) flexible +++ mémoire de forme = retrouve forme initiale non couvertes +++ sauf si fistule associée

8 Description - prothèse prothèse colorectale non couverte Maillage fin et flexible augmente force radiale Marqueurs radio-opaques visible sous contrôle radio Extrémités douces non traumatiques Excellente flexibilité conformation respectée

9 possibilité de pose endoscopique: TTS «through the scope» +++ intubation aisée de la sténose radiologique: OTW «over the wire» «extra-endoscopique» intubation difficile si sténose serrée et haute

10 points importants avant pose recherche de contre indications bilan pré-prothèse conditions de réalisation optimales

11 contre indications perforation ou stade pré-perforatif pneumatose colique caecum > 12 cm double localisation colique ou compression grêle tumeur abcédée diverticulose profonde péri-tumorale Localisation rectale basse incontinence anale

12 Bilan pré-prothèse Lavement aux hydrosolubles +++ niveau et longueur de la lésion difficultés techniques prévisibles TDM +++ : bilan extension et recherche de CI Coloscopie uniquement si doute diagnostique Bilan pré-opératoire biologique

13 conditions de réalisation préparation colique par voie basse (lavements eau paraffine/normacol) si possible sous AG: tolérance +++ décubitus dorsal (repérage radiologique)

14 Les difficultés techniques mauvaise préparation localisation anatomique = angulaire présence de diverticule péri-tumorale compression extrinsèque par carcinose

15 Les différents modèles de prothèses coliques

16 Les modèles «TTS» modèles * diamètre Longueur structure extté - corps Wallflex (BS) mm 6 12 cm NC Niti-S (Taewoong) 22 mm 6 12 cm NC C*** Hanaro (Mi-Tech) mm 8 17 cm NC mm C*** * nitinol et libération proximale ** système d introduction de 10.5 fr ** longueur du cathéter de 180 à 230 mm *** sténoses bénignes

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18 techniques de pose si «TTS» Endoscopique seule = sténose franchissable 1) mesure de la lésion 2) mise en place du fil guide en amont 3) pose endoscopique de la prothèse Endoscopique et radio si sténose infranchissable

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20 Type Les prothèses OTW «voie radiologique» Alliage Diam (mm) Structure Libération Memotherm (Bard) Nitinol 30 NC proximale Z-stent (Cook) Acier 30 NC proximale Utraflex precision(bs) Nitinol 30 NC distale +++ Hanarostent (life) Nitinol C proximale Niti-S (taewoong) Nitinol 28 NC proximale C cathéter porteur fr (6,6 mm) longueur cathéter ( cm) = recto-sigmoidienne

21 Technique de pose si «OTW» Endoscopique et radiologique Position de l endoscope à l extrémité infr de la lésion Pose de clips de repérage au pôle infr Passage du fil guide et KT au dessus de la lésion Retrait endoscope sous contrôle radiologique et pose de la prothèse sous contrôle radio

22 Technique de pose si OTW Endoscopique seule franchissement de la lésion par gastroscope mise en place du fil guide sous contrôle endoscopique retrait puis pose PC en parallèle à l endoscope Ultraflex precision libération distale

23 Les dysfonctionnements des prothèses coliques

24 Stent idéalement positionné Centré sur la lésion Marge de sécurité : 2 cm de chaque côté À distance de la paroi colique

25 Dysfonctionnements de la prothèse Écrasement de la prothèse Malposition de la prothèse Double sténose tumorale colique ou carcinose

26 Dysfonctionnements de la prothèse Couverture incomplète obstruction fécale laxatifs

27 Migration de la prothèse prolifération tumorale intra-prothétique

28 Résultats L ensemble des études sont de phase I Étude de faisabilité * succès de pose et clinique * complications Pas d étude de phase II prospectives publiées en palliatif : étude médico économique Fr en cours «bridge to surgery»: étude randomisée comparative Prothèse OTW puis chirurgie vs Chirurgie seule Objectifs = nbre de colostomies évitées et complications

29 54 essais (33 palliatif) de 1192 à 2003 Succès techniques, cliniques, complications et suivi PC palliative ou avant chirurgie

30 patients CCR récidive anastomose Compression extr Type de pose endo et radio radiologique endoscopique % 6% 11% (68%) 16 (30%) 1 (2%)

31 Localisation CCR % rectosigmoide 86% côlon gauche 10% transverse et droit 4%

32 Bridge to surgery: échec de la PC si colostomie nécessaire

33 succès clinique rectosigmoïde > colon gauche 94 vs 85% endo + radiologique > radiologique 94.5% vs 90.5% type : CCR > compression extrinsèque 93.5% vs 78%

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35 n % causes perforation dilatation (20%) Migration < 7 J (65%) Obstruction Intra-prothétique médiane 24 sem mortalité post perforation

36 Analyse médico-économique Palliatif : réduction de 50% par pose de PC Osman et al. Colorectal Dis 2000 bridge to surgery : 3 études rétrospectives réduction du coût de 12 à 30% (effectifs faibles) temps hospitalier plus court Diminution temps en réanimation Diminution du nombre de procédures chirurgicales Binkert. Radiology 1998 Ramesh Gut 1999

37 Conclusion études de faisabilité = intérêt des PC privilégier les PC en nitinol, non couverte et TTS pose plus aisée en palliatif avec succès clinique ++ complications fréquentes aux long cours = 20% absence d étude de phase II et médico-économiques pose problème pour validation des données palliatif bridge to surgery