Exploitation des certificats de santé du 8 ème jour et du 9 ème mois des enfants creusois nés en 2003

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1 O bservatoire R égional de la S anté du IMOUSIN Exploitation des certificats de santé du 8 ème jour et du 9 ème mois des enfants creusois nés en 2003 Béatrice ROCHE-BIGAS DÉCEMBRE 2005 O.R.S. du Limousin 24 rue Donzelot Limoges cedex Tél Courrier ors@ors-limousin.org Site :

2 INTRODUCTION 3 I. DÉMOGRAPHIE ET OFFRE DE SOINS 4 A. LES NAISSANCES 5 B. L'OFFRE DE SOINS 6 II. LES CERTIFICATS DE SANTÉ DU 8 ÈME JOUR 7 A. LES TAUX DE RÉCEPTION 8 B. LE REMPLISSAGE DES CERTIFICATS 9 C. LE LIEU D'ACCOUCHEMENT 9 D. LE FOYER - LES PARENTS 10 E. LES ANTÉCÉDENTS MATERNELS 11 F. LE SUIVI DE LA GROSSESSE 12 G. L'ACCOUCHEMENT 15 H. L'ENFANT 16 I. LES PATHOLOGIES, LES ANOMALIES CONGÉNITALES ET LA SURVEILLANCE 18 J. LES NAISSANCES MULTIPLES 19 K. LES GROSSESSES À RISQUE 19 III. LES CERTIFICATS DE SANTÉ DU 9 ÈME MOIS 21 A. LES TAUX DE RÉCEPTION 22 B. LA CONSULTATION DU 9 ÈME MOIS 23 C. LE MODE DE GARDE DE L'ENFANT 23 D. L'ENVIRONNEMENT ÉCONOMIQUE ET SOCIAL DE L'ENFANT 24 E. LA COUVERTURE VACCINALE 24 F. LES DONNÉES ANTHROPOMÉTRIQUES 25 G. LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR 26 H. LES ANTÉCÉDENTS ET HOSPITALISATIONS 26 I. L'ALLAITEMENT 26 J. LES AFFECTIONS ACTUELLES ET LA SURVEILLANCE MÉDICALE 27 IV. LE SUIVI DES ENFANTS ENTRE LES CERTIFICATS DU 8 ÈME JOUR ET DU 9 ÈME MOIS 28 A. L'ÉVOLUTION DE CERTAINS ITEMS 29 B. LE SUIVI DES ENFANTS À RISQUE MÉDICAUX 30 C. LES ANTÉCÉDENTS ET LA GROSSESSE DES ENFANTS A RISQUE 30 D. LA NAISSANCE ET LA PREMIÈRE SEMAINE DE VIE 31 E. L'HOSPITALISATION ET LES AFFECTIONS PENDANT NEUF MOIS 31 F. L'ALLAITEMENT 32 G. L'ÉVOLUTION DES MESURES STATURO-PONDÉRALES 32 H. LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR 33 I. LA SURVEILLANCE ET LA DEMANDE DE CONSULTATION SPÉCIALISÉE 33 V. SYNTHÈSES DES RÉSULTATS 34 A. LES CERTIFICATS DE SANTE DU 8EME JOUR 35 B. LES CERTIFICATS DE SANTE DU 9EME MOIS 36 C. LE SUIVI DES ENFANTS À RISQUES MÉDICAUX 37 VI. DISCUSSION 38 A. GÉNÉRALITÉS 39 B. LE SUIVI DES ENFANTS 40 C. LE TAUX DE REMPLISSAGE ET LA FORMULATION DES ITEMS 41 VII. CONCLUSION 43 RÉFÉRENCES 45 2

3 INTRODUCTION Dans le but d'affiner les connaissances dans le domaine de la santé de la mère et de l'enfant, mais aussi pour ajuster et définir des politiques de santé dans ce domaine, le service de Protection Maternelle et Infantile du département de la Creuse a chargé l'observatoire Régional de la Santé du Limousin de mettre en place un système d'exploitation et d'analyse pérenne des certificats de santé du 8 ème jour, 9 ème et 24 ème mois ainsi que des bilans de 4 ans réalisés dans les écoles maternelles des enfants creusois. L'objectif principal de ce travail est de permettre, après plusieurs années de recueil de données, un suivi longitudinal de chaque enfant domicilié dans le département de la Creuse, grâce à la fusion des quatre documents le concernant. Le Conseil Général de la Creuse a fait une demande d'autorisation à la Commission Nationale de l'informatique et des Libertés pour cette étude et a reçu un avis favorable. L'O.R.S. a donc créé des masques de saisie et le recueil des données a démarré en Octobre 2004 après une formation de deux jours des personnes responsables de la saisie, au sein du service de PMI. La saisie et l'analyse se sont faites à l'aide du logiciel Epi Info. Il a été défini de commencer par la saisie des documents suivants : Les CS8 des enfants nés en 2003 et en 2004 Les CS9 des enfants nés en 2003 et en 2004 Les CS24 des enfants nés en 2002 Les bilans de 4 ans des enfants nés en Au fur et à mesure de la saisie, à intervalles réguliers, l'ensemble du recueil a fait l'objet d'un contrôle qualité afin de corriger quelques erreurs de saisie détectées. L'analyse suivante portera sur les certificats de santé du 8 ème jour et du 9 ème mois des enfants nés en Dans un premier temps, notre analyse portera sur les items de chaque certificat, pour ensuite, évoluer vers des indicateurs en relation avec le suivi des enfants, entre la naissance et leur neuvième mois. Un certain nombre d'items ne sont pas communs entre les deux certificats de santé, contrairement à ceux du 24 ème mois où les items sont identiques à ceux du neuvième. De ce fait, nous avons choisi de constituer deux groupes d'enfants qu'il sera possible de suivre puis de comparer, notamment celui des enfants qui ont subi une naissance difficile par rapport à ceux qui n'ont pas été concernés par des facteurs de risque à la naissance. Ces mêmes groupes d'enfants pourront à l'avenir être comparés lors de l'examen des deux ans, puis du bilan des quatre ans, mais pourront également être comparés à d'autres groupes d'enfants après plusieurs années d'analyse. La saisie et les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel Epi Info Version 6. Les tests retenus pour les analyses étaient des tests de Chi², des tests de comparaisons de moyennes (test t de Student). Le taux de significativité retenu était de 5 %. Pour les certificats de santé du 8 ème jour (CS8), nous avons comparé nos résultats à l'enquête périnatale nationale de 2003, étude réalisée par le ministère de la Santé et l'institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM). Pour les certificats de santé du 9 ème mois (CS9), aucune enquête nationale n'a été retrouvée pouvant nous permettre de comparer nos résultats. Enfin, concernant le suivi des enfants entre l'examen à huit jours et celui à neuf mois, une étude du même type avait été réalisée en Haute-Vienne en 1993 par l'ors, et servira de comparaison. 3

4 I. DÉMOGRAPHIE ET OFFRE DE SOINS 4

5 A. LES NAISSANCES En 2003, l'insee comptabilisait naissances domiciliées en Creuse, représentant 15,3 % des naissances de la région Limousin. Tabl. 1 - Nombre de naissances, taux de natalité et de fécondité en Creuse, Corrèze, Haute-Vienne, Limousin et France en 2003 Creuse Corrèze Hte-Vienne Limousin France Nombre de naissances Taux de natalité ( )* 8,1 9,1 9,7 9,3 12,7 Taux de fécondité ( )** 41,4 44,6 42,3 43,1 53,1 Sources : Insee, Drass Limousin Statiss 2005 DREES Les régions françaises Statiss 2005 * pour habitants ** pour femmes âgées de 15 à 49 ans Selon les indicateurs démographiques régionaux (Tabl. 1), le Limousin est la région ayant les plus faibles taux de natalité et de fécondité. Par rapport, aux trois départements de notre région, c'est en Creuse que les taux de natalité et de fécondité sont les plus faibles en Le taux de fécondité le plus élevé dans notre région se situe en Corrèze (44,6 femmes de 15 à 49 ans) (1). Graph. 1 - Evolution du nombre de naissances domiciliées en Creuse entre 1993 et 2003 Après une évolution de près de ,0 % entre 1994 et 2000, une 1088 tendance assez nette à la baisse s'affiche les trois dernières années (Graph. 1). Entre 1993 et 2003, les naissances dans le département de la Creuse ont diminué de 4 %, mais restent régulièrement audessus du seuil des naissances, excepté en 1994 et en où l'on comptabilisait respectivement 972 et 994 nais Source : Insee (données définitives) sances. Carte 1 - Répartition des naissances domiciliées par canton (n = 1 011) En effectif : 75 ou + 50 à < à < 50 < La répartition des naissances par canton en 2003 montre de grandes disparités cantonales (Carte 1). En effet, c'est à Guéret et à La Souterraine que l'on enregistre le maximum de naissances, respectivement 139 et 79, et ce sont dans les cantons du Sud du département que l'on enregistre les effectifs les plus faibles, avec un minimum de huit naissances dans le canton de Gentioux-Pigerolles. Les cantons de Bourganeuf, Saint-Vaury et Aubusson ont enregistré en 2003 une soixantaine de naissances chacun. Source : Insee (données définitives) 5

6 Rappel : Taux de natalité : Nombre de naissances sur la population totale de référence x Taux de fécondité : Nombre de naissances sur la population féminine de référence âgée de 15 à 49 ans x Carte 2 - Taux de natalité par canton en 2003 Carte 3 - Taux de fécondité par canton en 2003 pour habitants pour femmes de 15 à 49 ans Jarnages : 11,4 Jarnages : 65,0 Taux pour 1000 hab. 11 ou plus 9 - < < < 7 Royère de Vassivière : 5,1 St Sulpice les Champs : 11,8 Taux pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans 46,8 67,2 38,5 - < 46,8 27,2 - < 38,5 St Sulpice les Champs : 67,2 Gentioux Pigerolles : 27,2 Source : Insee (données définitives, population RP99) En 2003, le canton de Gentioux Pigerolles enregistrait le plus petit effectif de naissances du département (Carte 1), représentant également le plus faible taux de fécondité (27,2 ) et se comptant parmi les plus faibles taux de natalité (Cartes 2 & 3), comparativement à celui du département (5,4 contre 8,1 ). Royère de Vassivière et La Courtine comptabilisaient aussi assez peu de naissances (respectivement 10 et 11 naissances sur l'année), et enregistraient de faibles taux de natalité (5,1 et 5,7 ) et de fécondité (31,1 et 28,8 ). Malgré leurs effectifs de naissance élevés par rapport aux autres cantons, les cantons de Guéret et de La Souterraine ont enregistré des taux de fécondité inférieurs à celui du département (respectivement 38,7 et 36,1 contre 41,4 sur l'ensemble de la Creuse) - (Carte 3). En revanche, le taux de natalité observé dans le canton de Guéret (9,8 ) était supérieur à celui du département, alors que celui de La Souterraine (7,4 ) restait inférieur aux 8,1 enregistrés à l'échelle départementale (Carte 2). Les naissances de Saint Sulpice les Champs et de Jarnages représentaient 2,5 % et 3,7 % des naissances de la Creuse avec des effectifs respectifs de 25 et 37 naissances, mais leurs taux de natalité et de fécondité étaient les plus élevés du département (Cartes 2 & 3). B. L'OFFRE DE SOINS Selon le STATISS Limousin 2004 de la DRASS (1), au 1 er janvier 2003, en Creuse, le taux d'équipement en lits et places en gynéco-obstétrique pour habitants était de 0,16, alors que pour la France, ce taux atteignait 0,40. En Creuse, cela correspondait à 19 lits en hospitalisation complète de court séjour, et à une place en hospitalisation de jour pour cette spécialité, toutes dans le secteur public. Selon la même source, au 1 er janvier 2003, en Creuse, le nombre de sages-femmes exerçant à titre libéral ou salarié était de 14, dont une exclusivement libérale. Rapporté au nombre de femmes âgées de 15 à 49 ans en âge de procréer (prévision de population au 1 er janvier 2002, INSEE), la Creuse disposait d'une sage-femme pour femmes. En Limousin, ce rapport est d'une sage-femme pour 848 femmes en âge de procréer, et en France, d'une sage-femme pour 915 femmes. En ce qui concerne les médecins spécialistes, la Creuse comptabilisait à cette période quatre gynécoobstétriciens dont trois salariés exclusifs. Le département disposait également de six pédiatres, quatre libéraux et deux salariés, soit un pédiatre pour enfants de moins de 16 ans, alors qu'en France, à cette même période, ce taux représentait un pédiatre pour enfants (2). 6

7 II. LES CERTIFICATS DE SANTÉ DU 8 ÈME JOUR 7

8 A. LES TAUX DE RÉCEPTION En 2003, 969 certificats de santé du 8 ème jour ont été reçus par le service de PMI, soit un taux de réception de 95,8 %. Carte 4 - Répartition des certificats de santé du 8 ème jour par canton en 2003 (n = 969) La Souterraine : 7,7% Guéret : 13,6% En pourcentage : 8 ou plus 4 - < < < 2 Gentioux Pigerolles : 0,6% Sur les 969 certificats de santé du 8 ème jour reçus au service de PMI, 13,6 % concernaient des enfants de Guéret, et près de 8 % des enfants de La Souterraine (Carte 4). Les cantons de Gentioux-Pigerolles, Royère de Vassivière, Guéret Sud-Ouest et La Courtine représentaient moins de 4,0 % des certificats renvoyés à la PMI. Tabl. 2 - Solde entre le recueil des certificats de santé du 8 ème jour de 2003 et les naissances domiciliées par canton de l'année 2003 Canton Naissances CS8 Soldes Ahun Aubusson Auzances Bellegarde en Marche Bénévent l'abbaye Bonnat Bourganeuf Boussac Chambon sur Voueize Chatelus Malvaleix Chénérailles La Courtine Crocq Dun le Palestel Evaux les Bains Felletin Gentioux Pigerolles Grand Bourg Jarnages Pontarion Royère de Vassivière St Sulpice les Champs St Vaury La Souterraine Guéret Guéret Nord Guéret Sud Est Guéret Sud Ouest Total Pour 22 cantons sur 28, le taux de réception des certificats de santé du 8 ème jour est égal ou supérieur à 90 %, dont sept pour lesquels il est égal à 100 % (Tabl. 2). Même des cantons comptabilisant un nombre assez élevé de naissances, comme le canton de Bourganeuf avec 60 naissances, ont enregistré un solde égal à zéro, c'est-à-dire que tous les certificats concernant les enfants de ce canton ont été renvoyés à la PMI. Malgré un effectif de naissances élevé en ce qui concerne le canton de Guéret, la PMI a reçu 95,0 % des certificats. En revanche, nous avons observé trois cantons avec un solde positif par rapport aux naissances domiciliées de l'insee (Chatelus Malvaleix : +4, Boussac : +1 et Chénérailles : +1), pouvant peutêtre s'expliquer par une migration intracantonale, au moment de la naissance, rendant certains soldes négatifs pour en rendre d'autres positifs, ou alors par des différences d'enregistrement ou d'encodage entre nos informations et celles de l'insee. 8

9 B. LE REMPLISSAGE DES CERTIFICATS Exploitation des CS8 et CS9 des enfants nés La qualité de remplissage des items est très variable selon les rubriques. Concernant la mère, les items les moins bien remplis (taux de réponses < 80 %) sont : le nombre d'enfants au foyer, l'exercice de l'activité professionnelle avant l'accouchement, les antécédents maternels, le nombre de consultations prénatales, la recherche de la sérologie hépatite B et la préparation à l'accouchement. Concernant l'enfant, les items les moins bien remplis sont : le transfert en période néonatale, les vaccinations, les pathologies de la première semaine, les anomalies congénitales et la demande de surveillance de l'enfant. Les certificats de santé du 8 ème jour ont été renseignés dans une grande majorité par un pédiatre (97,6 %). 96,0% 88,9% Hte-Vienne 100,0% Indre 100,0% 29,4% 75,0% 25,0% 29,4% Corrèze Cher 81,8% C. LE LIEU D'ACCOUCHEMENT Sur les 969 certificats reçus, 499 mentionnaient un accouchement dans le département de la Creuse, soit 51,5 %, dont 98,6 % dans une maternité publique. Les sept autres certificats faisaient état d'un accouchement à domicile. Carte 5 - Représentation (en %) des accouchements hors département par canton en 2003 (n = 969) En pourcentage : 76,9 à 100,0 53,8 à < 76,9 30,8 à < 53,8 7,7 à < 30,8 Royère de Vassivière : 70,0% dans la région Gentioux Pigerolles : 66,7% dans la région Boussac : 91,7% hors région Carte 6 - Représentation des "fuites" hors département des femmes ayant accouché en dehors de la Creuse (n = 470) 97,0% 80,8% Chambon s/ Voueize : 92,9% hors région Allier 96,2% 96,2% 65,7% 88,9% 79,3% Puy de Dôme 50,0% Evaux les Bains : 100% hors région Auzances : 100% hors région Crocq : 95,7% 78,3% hors région 17,4% dans la région La Courtine : 100% 81,8% dans la région 18,2% hors région 17,2% 41,2% Les femmes qui ont accouché en dehors du département de la Creuse mais qui sont restées dans la région représentent 21,4 %, soit 207 femmes. 86,5 % d'entre elles ont accouché en Haute- Vienne : ce sont principalement des femmes domiciliées dans les cantons limitrophes à ce département. Pour les femmes domiciliées dans le canton de La Courtine, 81,8 % d'entre elles ont accouché dans le département de la Corrèze (Carte 5). 62,8 % des femmes ayant accouché dans les autres départements de la région sont allées dans une maternité publique. Sur les 969 certificats de notre échantillon, 27,1 %, soit 263 femmes, ont accouché en dehors du département et de la région, en majorité dans le département de l'allier (84,0 %) et, dans une moindre mesure, dans le département du Puy-de-Dôme (8,7 %) - (Carte 6). Les femmes accouchant dans le département de l'allier venaient principalement des cantons limitrophes à ce département, mais on a retrouvé également des femmes des cantons de Jarnages, d'aubusson voire même de Felletin (24,1 % des femmes domiciliées dans ce canton sont allées accouchées dans ce département). Or, le canton de Felletin apparaît plus près de la Corrèze ou du Puy de Dôme que de l'allier (Carte 6), et pourtant une forte proportion des femmes de ce canton qui ont accouché à l'extérieur du département sont allées dans ce département (41,2 %). 54,0 % des femmes ayant accouché en dehors du département et de la région sont allées dans une maternité privée. 9

10 D. LE FOYER - LES PARENTS Sur les 718 certificats renseignés (taux de remplissage TR : 74,1 %), 287 déclaraient n'avoir aucun enfant au foyer avant l'accouchement, soit 40,0 %. Sur les 431 certificats restants, 278 déclaraient avoir un enfant au foyer, 101 avoir deux enfants au foyer et seulement 34 avoir trois enfants au foyer. On a retrouvé 18 certificats déclarant quatre enfants ou plus, avec un maximum de 15 enfants pour une famille. Sur les 944 certificats renseignés (TR : 97,4 %), on a retrouvé 34,1 % de mères dans la catégorie socioprofessionnelle des employées (Graph. 2), et 30,4 % de mères au foyer, taux significativement supérieur à celui retrouvé lors de l'enquête nationale périnatale de 2003 (23,9 % - p < 0,05). 1,8 % étaient intérimaires ou en emplois précaires. Graph. 2 - Répartition (en %) des certificats de santé du 8 ème jour par catégorie socioprofessionnelle des parents Mères (n = 944) Pères (n = 903) 34,1 35,0 32,8 12,2 20,0 17,4 13,6 12,0 2,0 1,4 5,3 4,1 4,5 5,6 Agriculteurs Artis. Comm. Cadres Prof. Interm. Employé(e)s Ouvrier(e)s Autres* * Autres comprennent les mères ou pères au foyer, les personnes sans profession, les étudiants, les intérimaires, les personnes retraitées Seulement 369 mères ont déclaré exercer leur profession avant l'accouchement, mais l'item n'était pas bien renseigné (47,9 %). Sur les 464 certificats remplis, elles représentaient 79,5 %. Les chiffres ont montré que 84,6 % des commerçantes exerçaient leur profession avant l'accouchement, ainsi que 69,2 % des professionnelles libérales. En revanche, seulement 50,3 % des employées et 35,8 % des ouvrières exerçaient leur profession avant l'accouchement. Sur les 903 certificats renseignés pour la profession du père (TR : 93,2 %), 88,0 % ont déclaré avoir une profession, taux significativement inférieur au taux national (90,4 % - p = 0,02). En Creuse, on a retrouvé 35,0 % d'ouvriers et 17,4 % de professions intermédiaires. 9,7 % étaient intérimaires ou en emplois précaires (Graph. 2). Cinq pères étaient déclarés pères au foyer (0,6 %). En 2003, pour 909 certificats renseignés (TR : 93,8 %), l'âge moyen des mères en Creuse était de 29,2 ans (± 5,2 ans), avec un minimum de 17 ans et un maximum de 46 ans. En France, l'âge moyen des mères était de 29,5 ans lors de l'enquête périnatale de 2003 (3). Graph. 3 - Répartition des mères domiciliées en Creuse ayant accouché en 2003 selon l'âge au moment de l'accouchement (n = 909) Effectif 0,2% Les mères ayant un âge inférieur à 18 ans représentaient 0,2 % (deux femmes), et les mères ayant un âge de 38 ans ou plus représentaient 5,4 % de l'échantillon (49 femmes) (Graph. 3). 5,4% 10

11 Graph. 4 - Répartition (en %) des femmes de Creuse et de France, par tranche d'âge au moment de l'accouchement en 2003 Creuse (n = 909) France (n = ) 17,1 3,2 2,7 16,1 30,3 33,3 33,0 32,1 14,4 13,2 2,3 2,7 La répartition des femmes creusoises par tranche d'âge au moment de l'accouchement est identique à celle observée au niveau national, lors de l'enquête périnatale, pour l'année 2003 (Graph. 4). < 20 ans ou + Sur les 969 certificats renseignés (TR : 100 %), 21 mères se sont déclarées mères isolées, soit 2,2 %. L'âge moyen des mères isolées était de 25,6 ans (± 6,2 ans), avec un minimum de 18 ans et un maximum de 37 ans. Les femmes isolées sont en moyenne plus jeunes que les femmes en couple (p < 0,05). Sur les 15 mères pour lesquelles l'item était renseigné, dix d'entre elles n'avaient pas d'autre enfant au foyer avant l'accouchement. Huit sur dix ont déclaré exercer une profession, mais le taux de remplissage de cet item n'atteignait pas 50 %. Rappel : Primigeste : Femme qui est enceinte pour la première fois. Primipare : Femme qui accouche pour la première fois. Entre notre étude en Creuse et l'étude périnatale nationale, les taux de primigestes sont identiques, respectivement 35,9 % dans le département (Graph. 5) et 34,3 % sur le territoire national. En ce qui concerne les multigestes, la répartition est différente. En effet, en 2003, en Creuse, la proportion de femmes vivant leur deuxième grossesse était plus importante (36,1 % contre 32,4 % - p = 0,02), alors qu'en France, les femmes vivant leur troisième grossesse étaient plus nombreuses (14,1 % en Creuse contre 18,1 % sur le territoire national p < 0,05). E. LES ANTÉCÉDENTS MATERNELS Graph. 5 - Répartition du nombre de grossesses antérieures pour les creusoises en 2003 (n = 918) Trois 7,4% Quatre ou + 6,5% Enfin, dans le département, 6,5 % avaient eu quatre grossesses ou plus (Graph. 5), avec un maximum de 15 grossesses pour une femme, mais il n'a pas été retrouvé de différence significative avec la France. Deux 14,1% Une 36,1% Aucune 35,9% Sur 897 certificats validés (TR : 92,6 %), 391 femmes étaient primipares (43,6 %) et 326 avaient déjà eu un accouchement avant celui-là (Graph. 6). 3,8 % des femmes en avaient eu quatre ou plus, avec un maximum de dix accouchements pour une femme avant celui-là. Il n'a été retrouvé aucune différence significative avec les résultats de l'enquête nationale périnatale de Graph. 6 - Répartition du nombre d'accouchements antérieurs pour les creusoises en 2003 (n = 897) Un 36,3% Deux 11,8% Trois 4,5% Quatre ou + 3,8% Aucun 43,6% Parmi les 389 primipares pour lesquelles l'item était renseigné, 330 étaient primigestes (84,8 %) et 59 étaient multigestes (15,2 %). Cinquante d'entre elles avaient déjà eu une grossesse, sept avaient déjà eu deux grossesses auparavant et enfin deux femmes avaient eu cinq grossesses avant l'accouchement actuel. 11

12 A l'analyse des antécédents, 6,8 % des femmes ont connu au moins un antécédent de mort-né(s), d'enfant(s) né(s) puis décédé(s) ou d'enfant(s) né(s) avant 37 semaines d'aménorrhée ou pesant moins de grammes. Lors de l'enquête périnatale, ce taux était identique (6,5 %). Tabl. 3 - Répartition des antécédents maternels avant l'accouchement actuel des creusoises en 2003 Antécédents de césarienne 10,9 % Antécédents d'enfants nés avant 37 SA ou pesant moins de g 4,9 % Antécédents de morts-nés 2,2 % Antécédents d'enfants nés puis décédés 1,4 % La proportion de femmes ayant eu un antécédent de césarienne a atteint 10,9 % en 2003 en Creuse (Tabl. 3). En France, ce taux était similaire (9,4 %). En revanche, parmi les multipares, la proportion de femmes ayant eu un antécédent de césarienne était plus importante en Creuse qu'en France (21,0 % contre 16,1 % - p < 0,05). F. LE SUIVI DE LA GROSSESSE Sur les 545 certificats renseignés (TR : 56,2 %), les femmes ont consulté en moyenne 9,3 fois au cours de leur grossesse (± 3,1 consultations), avec un minimum de zéro consultation et un maximum de 26. En France, le nombre moyen de consultations est de 8,9 (± 2,8). Graph. 7 - Répartition (en %) des femmes de Creuse et de France selon le nombre de consultations pendant la grossesse en 2003 Creuse (n = 545) France (n = ) 40,0 43,8 37,5* 28,3* 18,6* 12,1* 8,1* 8,6* 0,5 0,1 1,5 0,9 0 consultation 1 à 3 4 à et 9 10 ou plus * Différence significatives (p < 0,05) Les femmes ayant eu moins de trois consultations au cours de la grossesse représentaient 1,1 %, dont 0,5 % n'avaient pas consulté une seule fois (Graph. 7). Dans l'étude, 14,1 % des femmes creusoises pour lesquels l'item était renseigné avaient consulté moins de sept fois pendant leur grossesse, nombre recommandé pour une bonne surveillance. Ce taux est statistiquement plus élevé que le taux national (9,1 %). En France, les femmes sont plus nombreuses que dans le département à respecter les sept consultations recommandées (18,6 % contre 8,6 % p < 0,05). Par contre, les femmes creusoises qui ont consulté dix fois ou plus, sont plus nombreuses qu'en France (37,5 % contre 28,3 % - p < 0,05) - (Graph. 7). Le nombre de consultations prénatales évolue en fonction de l'âge de la mère et en fonction du nombre d'accouchements antérieurs. En effet, l'étude a montré que les mères creusoises âgées de 35 ans ou plus étaient moins nombreuses à consulter dix fois ou plus pendant leur grossesse que les mères âgées de moins de 25 ans (29,1 % contre 44,4 % - p = 0,02). Enfin, les mères creusoises ayant eu plus de trois accouchements antérieurs étaient plus nombreuses à avoir consulté moins de sept fois pendant la grossesse que les mères n'ayant eu aucun accouchement antérieur (36,8 % contre 13,5 % - p = 0,01). Le taux de femmes domiciliées en Creuse n'ayant pas du tout consulté l'équipe responsable de l'accouchement était significativement inférieur au taux national, respectivement 1,6 % et 8,3 % - p < 0,05. 12

13 Pour les creusoises, le nombre moyen de consultations par l'équipe a atteint 8,1 fois (± 4,2 consultations) alors qu'en France, ce nombre moyen était de 5,3 consultations (± 3,7). Sur les 470 femmes qui ont accouché à l'extérieur de la Creuse, 353 ont consulté au moins une fois l'équipe qui a pratiqué l'accouchement, soit 75,1 %, exprimant une certaine motivation à accoucher à l'extérieur du département (Tabl. 4). Tabl. 4 - Consultations par l'équipe des femmes ayant accouché en 2003 et département d'accouchement Département d'accouchement Nb de femmes ayant accouché dans le département de Nb de femmes ayant consulté l'équipe Proportions de femmes suivies par l'équipe 03 Allier ,1 % 17 Charente.M ,0 % 19 Corrèze ,2 % 23 Creuse ,2 % 36 Indre ,3 % 44 Loire-Atlantique 1 0 0,0 % 45 Loiret ,0 % 63 Puy de Dôme ,9 % 69 Rhône 1 0 0,0 % 73 Savoie ,0 % 78 Yvelines ,0 % 82 Tarn et Garonne ,0 % 87 Hte-Vienne ,2 % Total ,4 % Sur les 843 certificats validés (TR : 87,0 %), 839 femmes ont eu au moins une échographie pendant la grossesse. Elles sont 96,5 % à avoir eu trois échographies ou plus durant la grossesse, avec un maximum de 13 échographies (Graph. 8). En 2003, les creusoises ont bénéficié en moyenne de 3,2 échographies (± 0,9 échographies), contre 4,5 en France (± 2,2). Graph. 8 - Répartition (en %) des femmes de Creuse et de France selon le nombre d'échographies durant la grossesse, en ,5* Creuse (n = 843) France (n = ) 0,1* 80,8* 40,4* 13,4* 35,5* 0,8 2,1 0,4 2,1 2,3* 0 échographie et 5 6 ou + * Différences significatives (p < 0,05) 21,5* Les femmes creusoises qui n'ont eu aucune échographie étaient plus nombreuses qu'en France. En revanche, le nombre recommandé de trois échographies pour un bon suivi de la grossesse était statistiquement mieux respecté dans le département que sur le territoire national (80,8 % contre 40,4) - (Graph. 8). Enfin, sur le plan national, les femmes sont deux fois plus nombreuses à avoir eu quatre ou cinq échographies, et plus de neuf fois plus nombreuses à avoir eu plus de cinq échographies (Graph. 8). La recherche d'antigène de l'hépatite B a concerné 75,6 % des 770 certificats renseignés (Graph. 9). Sept ont mentionné une recherche positive. 9,0 % des femmes étaient vaccinées. Le taux de remplissage concernant le résultat de la recherche était de 59,4 %. Graph. 9 - Recherche de l'antigène de l'hépatite B pour les femmes domiciliées (n = 770) Non 15,4% Vaccinée 9,0% Oui 75,6% 13

14 On a noté de grandes disparités concernant la répartition cantonale de la préparation à la naissance (Carte 7). Les creusoises de l'est du département ont moins bénéficié de la préparation à l'accouchement (taux inférieurs à 20 %) que les femmes domiciliées dans le Nord Ouest de la Creuse (taux supérieurs ou égaux à 20 %). Au Sud, seul le canton de la Courtine a affiché un taux de 40,0 % (Carte 7). Sur l'ensemble du département, les femmes creusoises ont nettement moins bénéficié de la préparation à la naissance que les femmes de l'étude nationale (23,2 % contre 43,2 % - p < 0,05). Cette préparation a été suivie par 42,0 % des primipares contre 6,7 % des multipares, taux nettement inférieurs aux taux nationaux (primipares : 66,6 %, multipares : 24,9 % - p < 0,05). Carte 7 - Représentation cantonale (en %) des mères domiciliées en Creuse ayant bénéficié de la préparation à l'accouchement en 2003 En pourcentage : 40 ou + 30 à < à < à < 20 0 à 10 Gentioux-Pigerolles : 0% Boussac : 10,3% La Courtine : 40,0% Auzances : 10,5% * Le calcul du taux s'est effectué de la façon suivante : nombre de femmes ayant bénéficié de la préparation à l'accouchement pour chaque canton sur le nombre total de femmes pour lesquelles l'item était renseigné par canton x 100 Le taux de remplissage de cet item atteint 70,3 % des 969 certificats de santé du 8 ème jour reçus à la PMI, soit 681. Sur les 604 certificats validés (TR : 62,3 %), 34,3 % des femmes ont été hospitalisées au moins une journée lors de leur grossesse (207). Lors de l'enquête nationale, les hospitalisations représentaient 18,6 % des femmes, taux statistiquement inférieur à celui qui concerne les femmes domiciliées en Creuse. Pour les femmes de Creuse, la durée moyenne de séjour était de 7,1 jours (± 8,7 jours) ; en France, elle était également de 7,1 jours (± 11,7 jours). Graph Répartition (en %) des femmes de Creuse et de France selon la durée moyenne de séjour en 2003 Creuse (n = 207) 38,8 France (n = 2 566) 33,3 22,7* 20,3* 16,4* 14,4* 14,5 15,5 12,9 11,2 1 jour 2 j 3-7 j 8-14 j 15 j ou + * Différences significatives (p < 0,05) Les séjours de deux jours sont plus fréquents pour les femmes domiciliées en Creuse qu'au niveau national, où sont plutôt privilégiés les hospitalisations d'une journée (Graph. 10). Les séjours les plus fréquents sont de trois à sept jours que ce soit pour les femmes de Creuse que pour celles de France. Les motifs d'hospitalisation sont des items très mal renseignés avec des taux de remplissage inférieurs à 60 %. On a pu noter tout de même que 9,7 % des certificats remplis mentionnaient de l'hypertension (54/556), 10,8 % une menace d'accouchement prématuré (60/556) et 2,2 % un retard de croissance intra-utérin (12/533). D'autres motifs d'hospitalisation des mères étaient mentionnés sur 91 certificats (Tabl. 5). Nous les avons encodés selon la Classification Internationale des Maladies. Cet encodage nous a permis de constater que les deux causes majeures retrouvées dans cette catégorie "autres" étaient la surveillance de la grossesse sans précision et le diabète sucré découvert au cours de la grossesse (Tabl. 5). L'hospitalisation pour une réalisation d'amniocentèse a été notée pour six cas. Les hospitalisations pour faux travail représentaient 5,5 % des 91 certificats renseignés, ainsi que la rupture prématurée des membranes (Tabl. 5). 14

15 Tabl. 5 - Répartition des principaux autres motifs d'hospitalisation en effectifs et pourcentages Causes d'hospitalisation Effectifs % Surveillance de la grossesse sans précision (Z34) 36 39,6 % Diabète sucré au cours de la grossesse (O24) 13 14,3 % Soins maternels pur lésions foetales (présumées) dues à d'autres actes à visée 6 6,6 % diagnostique et thérapeutique tels que amniocentèse (O35.7) Infections de l'appareil urinaire (O23.4) 5 5,5 % Rupture prématurée des membranes (O42) 5 5,5 % Faux travail (O47) 5 5,5 % Hémorragies du début de grossesse ou métrorragies (O20) 3 3,3 % Hydramnios (O40) 3 3,3 % G. L'ACCOUCHEMENT Le début du travail était spontané pour 76,5 % des accouchements, taux statistiquement supérieur au taux national (67,8 % - p < 0,05) - (Graph. 11). En revanche, les accouchements déclenchés et les césariennes avant travail étaient plus nombreux sur le territoire national que dans le département. Graph Comparaisons* des modes de début du travail entre les femmes de Creuse et de France en ,5%* 67,8%* 13,5%* 19,7%* Creuse (n = 889) France (n = ) 10,0%* 12,5%* Spontané Déclenché Césarienne avant travail * Différences significatives (p < 0,05) La présentation de l'enfant lors de l'accouchement était principalement céphalique pour 94,3 % d'entre eux et en siège pour 5,6 %, taux identiques aux taux nationaux. La rupture membranaire plus de douze heures avant l'accouchement a été retrouvée dans 10,5 % des cas (86/817). Les femmes ayant accouché sans aucune analgésie représentaient 23,3 % (Graph. 12) des 919 certificats renseignés (TR : 94,8 %), taux similaire en France (22,5 %). La prise en charge de la douleur pendant le travail s'est faite en grande majorité grâce à la péridurale pour 66,4 % des femmes. En France, les femmes auraient eu moins recours à la péridurale (62,6 % p = 0,02)*. Graph Répartition des modes d'analgésie utilisés pour les creusoises en 2003 (n = 919) Aucune 23,3% Autre 8,9% Générale 1,4% Péridurale 66,4% * Cette différence peut s'expliquer par le fait que sur le certificat de santé du 8 ème jour, seules quatre propositions à cocher sont faites, à savoir : aucune analgésie, anesthésie générale, péridurale et autre. La rachianesthésie, utilisée principalement lors des césariennes, n'apparaît pas clairement sur les certificats et certains médecins cochent "péridurale" pour une rachianesthésie, et d'autres "autres". En 2003, les naissances creusoises par voie basse non opératoire représentaient 69,3 % des 897 certificats renseignés (TR : 92,6 %) - (Graph. 13). Les accouchements par césarienne atteignaient 21,3 %, dont 47,2 % pour causes fœtales et 41,7 % pour causes maternelles. La répartition des modes d'accouchement pour les naissances creusoises était identique à celle des naissances de l'enquête nationale périnatale. Graph Répartition des modes d'accouchement des creusoises en 2003 (n = 897) Césariennes 21,3% 9,4% Voie basse opératoire Voie basse non opératoire 69,3% 15

16 H. L'ENFANT Les enfants creusois nés en 2003 étaient de sexe masculin dans 51,5 % des cas. Les naissances prématurées (terme inférieur à 37 semaines d'aménorrhée) représentaient 5,3 % des naissances vivantes en 2003 (Graph. 14), taux identique au taux de prématurité national (6,3 %*). En 2003, on a noté que 72,3 % des naissances creusoises ont eu lieu entre 39 et 41 semaines d'aménorrhée. En France, ce taux était de 70,9 %. Enfin, il n'y a pas eu de naissance creusoise après 42 semaines d'aménorrhée. 1,0% Graph Répartition des naissances d'enfants creusois selon l'âge gestationnel en 2003 (n = 947) 5,3% 1,6% 2,6% 5,9% 15,8% 28,5 22,7% 21,1% <= 34 SA ou + 0,6% * A noter que le taux de prématurité calculé sur l'échantillon total des naissances françaises (morts-nés + naissances vivantes) atteint 7,2 % des naissances. Ce taux est plus important car on retrouve beaucoup plus de prématurés parmi les morts-nés. Comme notre étude est basée sur des naissances vivantes, nous avons choisi de comparer le taux de prématurité de Creuse au taux national calculé uniquement sur les naissances vivantes. En comparant l'âge gestationnel et le début du travail, on a pu constater que deux accouchements avaient été déclenchés avant 37 semaines d'aménorrhée (3,3 %). Par contre, pour ces enfants nés avant terme, on a retrouvé deux fois plus de césariennes avant le travail que pour les enfants nés à 37 semaines ou plus, respectivement (19,7 % et 9,3 % - p < 0,05). Le mode d'accouchement est aussi en lien avec l'âge gestationnel. En effet, avant 37 semaines, les accouchements par voie basse sont moins fréquents que pour les enfants nés à terme (56,7 % versus 70,3 % - p = 0,02). Le taux de césariennes pour les enfants prématurés a atteint 28,3 %, mais n'apparaît pas différent sur le plan statistique. Le poids moyen à la naissance des enfants domiciliés était de grammes (± 507 grammes) avec un poids minimum de 840 grammes et un poids maximum de grammes ; un poids moyen similaire a été retrouvé lors de l'enquête nationale périnatale, soit grammes (± 584 grammes). Graph Répartition (en %) des naissances creusoises selon le poids de naissance en 2003 (n = 950) 42,5% 8,0% 24,2% 20,4% 0,4% 1,4% 6,2% 4,8% < 1500 g 1500 à < 2000 g 2000 à < 2500 g 2500 à < 3000 g 3000 à < 3500g 3500 à < 4000 g 4000 g ou + Les enfants considérés de petit poids (< 2500 g) représentaient 8,0 % des naissances de Creuse (Graph. 15), taux identique au taux français, en ,7 % des enfants creusois pesaient grammes ou plus à la naissance, cette même année, dont près de 5 % pesaient grammes ou plus (Graph. 15). 16

17 La proportion d'enfants dits de "petit poids" est en forte corrélation avec l'âge gestationnel. Parmi les 50 enfants creusois nés avant 37 semaines d'aménorrhée, 66,0 % pesaient moins de grammes (Graph. 16), alors que parmi les enfants nés à 37 semaines ou plus, on a retrouvé 4,9 % d'enfants de moins de grammes (43/883). A 37 semaines, la France comptait plus d'enfants pesant moins de grammes (14,3 % contre 25,0 % - p < 0,05) (Graph. 16). Exploitation des CS8 et CS9 des enfants nés Graph Répartition (en %) des enfants de Creuse et de France selon l'âge gestationnel et le poids de naissance 2500 g ou + < 2500 g 34,0 39,4 75,0 87,4 96,5 87,4 66,0 60,6 25,0* 14,3* 3,5 2,6 Creuse France Creuse France Creuse France (n=50) (n=970) (n=56) (n=922) (n=827) (n=12642) < 37 SA 37 SA 38 SA ou + * Différences significatives (p < 0,05) Le poids moyen des enfants creusois prématurés était de grammes (± 584 g), tandis que le poids moyen des enfants nés à 37 semaines ou plus était de grammes (± 460 g) p < 0,05. Concernant les modes d'accouchement selon le poids de naissance, il n'y a pas de différence significative. En revanche, on a retrouvé plus de césariennes avant travail pour les enfants de moins de grammes (30,9 %) que pour les enfants de poids supérieur ou égal à grammes (20,3 %) - p = 0,02 (Tabl. 6). Le début du travail reste spontané quel que soit le poids de naissance. Tabl. 6 - Répartition des enfants selon le début du travail et le poids de l'enfant Spontané Déclenché Césarienne avant travail Poids < g g < g g < g g % 56,8 % 70,6 % p = 0,01 12,3 % 9,1 % NS 30,9 % 20,3 % p = 0,02 En 2003, le périmètre crânien moyen des enfants creusois était de 33,9 cm (± 1,6 cm) pour les 870 certificats renseignés (TR : 89,8 %). En France, pour la même année, le périmètre crânien moyen était de 34,3 cm (± 1,9 cm). La taille moyenne des 923 enfants pour lesquels l'item était complet atteignait 49,2 cm (± 2,3 cm) - (TR : 95,2 %). En France, la taille moyenne était identique (Graph. 17). La proportion d'enfants creusois dans la tranche de taille de 47,1 cm à 49,9 cm est plus élevée qu'en France (33,3 % contre 30,1 % - p < 0,05). Graph Répartition (en %) des naissances de Creuse et de France selon la taille des enfants en 2003 Creuse (n = 923) France (n = ) 17,7% 19,4% 33,3%* 30,1%* 34,9% 35,6% 14,2% 14,9% <=47 cm 47,1 à 49,9 50 à 51,9 52 ou plus * Différences significatives (p < 0,05) Pour 71,6 % des 935 certificats validés (TR : 96,5 %), le coefficient d'apgar à une minute était égal à 10. Graph Répartition (en %) des naissances de Creuse et de France selon le score d'apgar à une minute en 2003 Lors de l'enquête périnatale, 75,4 % des enfants avaient un coefficient d'apgar à une minute égal à 10 (taux significativement supérieur au taux retrouvé pour les Creuse (n = 935) 71,6%* 75,4%* France (n = ) enfants creusois) - (Graph. 18). Ce coefficient était inférieur à 5 pour 1,0 % des enfants creusois contre 1,8 % en France. 23,1%* 18,7* A cinq minutes, ce coefficient atteignait 10 1,0% 1,8% 4,3% 4,1% pour 93,9 % (847/902) des enfants de Creuse et pour 94,3 % en France ; aucune <= 4 5 à 7 8 et 9 10 différence significative n'a été retrouvée. * Différences significatives (p < 0,05) 17

18 Huit enfants (1,0 %) sur 819 certificats validés (TR : 84,5 %) ont subi des gestes de réanimation et 59 enfants sur 758 ont été transférés soit 6,1 %, dont 50 en transfert néonatal immédiat. En 2003, l'allaitement maternel des enfants creusois représentait 48,8 % des 936 certificats renseignés (TR : 96,6 %), taux nettement inférieur au taux national (56,5 %) (Graph. 19). Les mères qui allaitaient leur enfant ont accouché dans le département de la Creuse pour 57,1 % d'entre elles, dans la région pour 22,1 % d'entre elles et en dehors de la région pour 20,8 % d'entre elles. Parmi les 457 femmes qui allaitaient leur enfant au 8 ème jour, 82,0 % d'entre elles avaient accouché dans une maternité publique, 17,5 % dans une maternité privée, et 0,5 % à domicile. Graph Répartition (en %) des naissances de Creuse et de France selon l'allaitement maternel en ,8%* 51,2% Allaitement maternel Biberon 56,5%* 43,5% Creuse (n = 936) France (n = ) * Différences significatives (p < 0,05) Enfin, nous avons observé que la proportion de femmes qui allaitaient leur enfant était plus élevée quand les mères avaient suivi la préparation à la naissance (67,0 % contre 44,2 % - p < 0,05). Carte 8 - Répartition (en %) de l'allaitement des enfants creusois par canton (n = 936) En pourcentage : 65 ou plus 50 à < à < à < 35 Bourganeuf : 75,0% Guéret Nord : 71,4% Chambon s/ Voueize : 25,9% Jarnages : 27,8% Auzances : 32,1% * Le taux a été calculé de la façon suivante : nombre d'enfants allaités dans chaque canton sur le nombre de certificats pour lesquels l'item était renseigné par canton x 100 Lors de l'analyse cantonale, l'est du département affichait des taux d'allaitement beaucoup plus faibles que l'ouest ou le Centre de la Creuse (Carte 8). Le taux d'allaitement le plus élevé se situait dans le canton de Bourganeuf (75,0%) alors que le taux le faible se trouvait dans le canton de Jarnages (27,8%). Les taux d'allaitement retrouvés dans les cantons de Guéret Sud Ouest et Guéret Nord atteignaient 70,0 % ou plus (Carte 8). Aucun enfant n'a été vacciné par le BCG, et seulement deux enfants ont été vaccinés contre l'hépatite B. Le taux de réponse de ces items n'a pas excédé 35 %. I. LES PATHOLOGIES, LES ANOMALIES CONGÉNITALES ET LA SURVEILLANCE Trente trois enfants étaient atteints d'une ou plusieurs pathologies lors de leur première semaine de vie : taux de réponse à cet item 33,3 % (323/969). Aucune différence significative par sexe n'a été retrouvée. Parmi les pathologies citées, on a relevé cinq cas d'infections, quatre cas d'insuffisance respiratoire grave, un cas d'état neurologique anormal, un cas d'urgence chirurgicale et un cas d'ictère exsanguino-transfusion. Les autres pathologies représentaient 23 cas que nous avons encodées selon la Classification Internationale des Maladies. Cet encodage nous a permis de constater que plus de la moitié des enfants présentant une pathologie "autre" (12/23) étaient atteints d'anomalies liées à la durée de la gestation et à la croissance du fœtus (P0-P08), et que quatre autres étaient atteints d'affections respiratoires et cardio-vasculaires spécifiques à la période périnatale (P20-P29). Il a été retrouvé aussi quelques cas d'enfants affectés par des affections maternelles, éventuellement sans rapport avec la grossesse actuelle, telles que troubles hypertensifs de la mère, maladies infectieuses et parasitaires de la mère. Un cas de lésion du système nerveux périphérique due à un traumatisme obstétrical (P14) a été retrouvé ainsi qu'un cas d'ictère néonatal (P59).

19 Huit enfants étaient atteints d'une ou plusieurs anomalies congénitales sur 322 questionnaires renseignés (TR : 33,2 %). Tabl. 7 - Répartition des enfants atteints d'une ou plusieurs pathologies congénitales Malformations cardiaques suspectées 2 cas Fente labiopalatine 2 cas Polymalformation 1 cas Atrésie de l'œsophage 1 cas Trisomie 21 suspectée 1 cas Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus (Q42.3) 1 cas Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformation congénitale de l'uretère (Q62) 1 cas Le total est supérieur à 8 car un enfant était atteint de plusieurs pathologies Dix-huit certificats comportaient la mention d'une surveillance particulière de l'enfant. Le taux de remplissage de l'item était très faible atteignant tout juste 20 % des 969 certificats du 8 ème jour reçus à la PMI de la Creuse. J. LES NAISSANCES MULTIPLES Sur les 969 certificats renseignés, les naissances multiples représentaient 4,0 % des naissances, taux identique au taux national. Tabl. 8 - Comparaisons de certains indicateurs selon le type de naissance Naissances uniques Naissances multiples Différences Age gestationnel 39,3 SA 36,9 SA S p < 0,05 Poids grammes grammes S p < 0,05 Taille 49,3 cm 46,3 cm S p < 0,05 Périmètre crânien 34,0 cm 32,3 cm S p < 0,05 Score d'apgar à 1 minute 9,5 8,8 S p < 0,05 Gestes de réanimation 0,8 % 5,7 % NS Transfert 6,5 % 38,7 % S p < 0,05 L'âge gestationnel moyen de ces enfants était de 36,9 semaines d'aménorrhée (± 1,5 SA), alors que pour les naissances uniques, l'âge gestationnel moyen était de 39,2 SA (± 1,4 SA) p < 0,05 (Tabl. 8). Le poids moyen des naissances multiples était bien inférieur au poids moyen des naissances uniques : grammes contre grammes (p < 0,05) (Tabl. 8). Toutes les valeurs anthropométriques des enfants nés de naissances multiples étaient inférieures de façon significative aux valeurs des enfants nés de naissances uniques (Tabl. 8). Les transferts en période néonatale sont également plus fréquents lors de naissances multiples (Tabl. 8). En revanche, les taux d'enfants ayant subi des gestes de réanimation ne sont pas différents. K. LES GROSSESSES À RISQUE Les grossesses à risque ont été définies sur plusieurs critères, à savoir : une naissance multiple ou de l'hypertension pendant la grossesse ou une menace d'accouchement prématuré ou un retard de croissance intrautérin ou la manifestation de diabète gestationnel ou encore la détection d'un placenta praevia. Lors de l'analyse des 969 certificats renseignés, 15,6 % des grossesses ont pu être qualifiées de grossesses à risque, soit 151. Les femmes creusoises ayant subi une grossesse à risque ont principalement accouché dans le département de la Creuse (60,9 %) (Tabl. 9), pouvant s'expliquer par le fait que ces femmes ne souhaitaient pas trop s'éloigner de leur domicile pour accoucher. Il n'y a aucune différence statistique entre le type de grossesse (à risque ou non) et le département d'accouchement. 19

20 Tabl. 9 - Répartition des grossesses à risque selon le département d'accouchement (n = 151) Département d'accouchement Pourcentage Allier 15,2 % Corrèze 1,3 % Creuse 60,9 % Puy-de-Dôme 5,3 % Haute-Vienne 17,2 % On a pu constater également qu'elles sont toutes restées, soit dans la région, notamment 17,2 % d'entre elles ont accouché en Haute-Vienne, soit dans des départements limitrophes à la Creuse (Tabl. 9). De toutes les femmes creusoises qui ont accouché dans les départements très éloignés de la Creuse (Yvelines, Savoie, Rhône, Loire-Atlantique ), aucune ne subissait de grossesse à risque. Quel que soit le département d'accouchement, ces femmes ont accouché en maternité publique pour 82,8 % d'entre elles. Une femme ayant subi une grossesse à risque a accouché à domicile. La moyenne d'âge des mères dont la grossesse était à risque n'était pas différente sur le plan statistique de la moyenne d'âge des mères dont la grossesse s'était déroulée normalement. Concernant le nombre de consultations prénatales, les grossesses à risque ont obligé à consulter plus fréquemment. En effet, 58,0 % des grossesses à risque ont réclamé plus de neuf consultations prénatales, contre 33,3 % des grossesses sans risque (p < 0,05). Les femmes ayant eu six échographies ou plus durant la grossesse étaient plus nombreuses lors d'une grossesse à risque (8,3 % contre 1,3 % - p < 0,05). Les naissances à un âge gestationnel inférieur à 37 semaines d'aménorrhée étaient 5,9 fois plus nombreuses lors de grossesses à risque, 17,6 % contre 3,0 % - p < 0,05 - (Graph. 20). A l'issue de cette grossesse à risque, les enfants dont le poids était inférieur à grammes étaient 4,6 fois plus nombreux que lors d'une grossesse dite "normale" (23,3 % contre 5,1 % - p < 0,05). Graph Répartition des grossesses à risque ou non selon l'âge gestationnel à la naissance (n = 950) 82,4 17,6* 37 SA ou + < 37 SA 97,0 3,0* Grossesse à risque (n = 150) Grossesse sans risque (n = 800) * Différences significatives (p < 0,05) Les enfants nés après une grossesse à risque n'ont pas subi plus de gestes de réanimation à la naissance que les autres enfants. En revanche, 18,2 % des enfants issus d'une grossesse à risque ont été transférés dans la période néonatale contre 5,7 % pour les autres (p < 0,05). Enfin, 28,8 % des enfants nés d'une grossesse à risque ont subi une pathologie de la première semaine, alors qu'ils n'étaient que 6,6 % pour les autres enfants (p < 0,05). 20

21 III. LES CERTIFICATS DE SANTÉ DU 9 ÈME MOIS 21

22 A. LES TAUX DE RÉCEPTION Sur les naissances domiciliées, 906 certificats de santé du 9 ème mois ont été reçus par le service de PMI, soit un taux de réception de 89,6 %. Par rapport au nombre de certificats de santé du 8 ème jour, le service de PMI a reçu 93,5 % des certificats. Carte 9 - Répartition (en %) des certificats de santé du 9 ème mois par canton reçus à la PMI (n = 904) Guéret : 13,9% En pourcentage : 8 ou + 4 à < 8 2 à < 4 0 à < 2 Gentioux-Pigerolles : 0,5% Sur les 906 certificats de santé du 9 ème mois reçus au service de PMI, 13,9 % concernaient des enfants de Guéret, et 8,3 % des enfants de La Souterraine (Carte 9). Moins de 0,5 % de ces certificats concernaient le canton de Gentioux Pigerolles. Deux certificats n'ont pu être affectés à un canton. Tabl Solde entre le recueil des certificats de santé du 9 ème mois et les naissances domiciliées de l'année 2003 par canton Cantons Naissances CS9 Soldes Ahun Aubusson Auzances Bellegarde en Marche Bénévent l'abbaye Bonnat Bourganeuf Boussac Chambon sur Voueize Chatelus Malvaleix Chénérailles La Courtine Crocq Dun le Palestel Evaux les Bains Felletin Gentioux Pigerolles Grand Bourg Jarnages Pontarion Royère de Vassivière St Sulpice les Champs St Vaury La Souterraine Guéret Guéret Nord Guéret Sud Est Guéret Sud Ouest Total Au total, le solde entre les naissances de l'année 2003 et le nombre de certificats reçus à la PMI neuf mois plus tard est négatif (- 107) - (Tabl. 10). Pour rappel, concernant le huitième jour, ce solde total était de Pour la majorité des cantons, le solde entre le recueil des certificats de santé du 9 ème mois et les naissances domiciliées est négatif, allant de 1 pour quatre cantons à 13 pour le canton de Guéret (Tabl. 10), pouvant s'expliquer soit par le fait que tous les certificats de santé ne sont pas renvoyés au service de PMI, soit que ces cantons ont pu connaître des départs de population. En revanche, cinq soldes sont positifs pouvant s'expliquer par de nouveaux arrivants dans ces cantons, ou des mutations d'un canton à l'autre lors d'un déménagement entre la naissance et le 9 ème mois de l'enfant. 22