TESTER L EFFICACITE DE L ANTI-AGREGATION PLAQUETTAIRE AU CATH LAB. Gilles Wilhelm Manipulateur radio Hôpital Albert Schweitzer - Colmar

Transcription

1 2010 TESTER L EFFICACITE DE L ANTI-AGREGATION PLAQUETTAIRE AU CATH LAB Gilles Wilhelm Manipulateur radio Hôpital Albert Schweitzer - Colmar

2 Un peu de physiologie Hémostase primaire 1) ADHESION 2) ACTIVATION 3) AGREGATION plaquettes F IIbIIIa IIbIIIa COX1 endothélium sous endothélium collagène

3 AAP: mode d action! 1. THIENOPYRIDINE 2. ASPIRINE 3. ANTI GPIIbIIIa F endothélium COX1 aspirine collagène

4 Pas d ACT sans AAP Lésions endothéliales Stent corps étranger aspirine + clopidogrel = prévention des thromboses de stents incontournable dans la phase d endothélisation

5 Pourquoi tester cette efficacité? La réponse aux AAP est variable d un individu à l autre Différents niveaux de réponse Différents niveaux de réponse clopidogrel QUICK AJ American journal of medical science 1966 SEREBRUANY et al JACC 2005 Quels sont ces individus? Quelle est la dose efficace?

6 Le vrai problème Cette variabilité de réponse induit des devenirs cliniques différents! CURE trial NEJM 2001

7 La solution Optimiser la couverture antiagrégante au cas par cas

8 Comment? En évaluant l efficacité de l antiagrégation directement au cath lab par des tests simples et rapides

9 L interprétation des résultats se fera avec l éclairage - de la clinique - des antécédents - des autres analyses biologiques

10 Le PFA 100 Platelet function analyzer Le PFA permet l analyse in vitro de l hémostase primaire en condition de flux avec la particularité d évaluer l'activité antiagrégante de l'aspirine

11 L automate Edition du résultat Clavier de commande + écran Cartouche Solution déclenchante Carrousel

12 La cartouche Cartouche d analyse EPI (collagène épinephrine) Evaluation de la réponse à l aspirine conservée au réfrigérateur laissée 30 minutes à température ambiante avant le test (stable 4 heures)

13 Le principe SOLUTION DECLENCHANTE La membrane Le système La cartouche test

14 Le principe TEST EN COURS INCUBATION

15 Le principe Simulation des conditions physiologiques rencontrées après une brèche vasculaire AGENTS PRO AGREGANTS + FORCES DE CISAILLEMENT ACTIVATION AGREGATION PLAQUETTAIRE

16 Le principe Détermination d un temps d occlusion (T.O.)

17 En pratique Le prélèvement: Desserrer rapidement le garrot Avant la prise quotidienne de l aspirine (assurance de l efficacité nycthémérale) Aiguille de 19 G à 21 G Tube citrate 3,8% Ecarter les premiers ml (prélever un tube «purge») Remplissage correct du tube (dilution) Après prélèvement mélanger délicatement Stocker à température ambiante Le dosage doit être réalisé entre 30 minutes et 4 heures après le prélèvement

18 En pratique 5x 800 µl sang 2 3 Les étapes de manipulation 1 4 Placer l échantillon sur le carrousel Lancement du test 7 minutes plus tard

19 Le résultat Le temps d'occlusion normal avec la cartouche EPI est compris entre 85 et 165 secondes. Les patients traités avec de l'aspirine depuis au moins 5 jours sont considérés comme bons répondeurs au-delà de 165 secondes.

20 Maintenance qualité Quotidienne Autocontrôle: test de bon fonctionnement Temps machine: 7minutes Temps opérateur: 40 secondes Hebdomadaire Nettoyage complet du joint: Temps opérateur: 2 Minutes Annuelle Changement de joint: Temps opérateur: 2 minutes Amorçage Au remplacement de la solution déclenchante Temps opérateur: 40 secondes

21 La nouveauté CARTOUCHE P2Y Evaluation de l efficacité du clopidogrel Disponible en décembre 2010

22 Le VerifyNow évalue sélectivement l'efficacité de l'antiagrégation plaquettaire induite par l'aspirine, les thienopyridines et les anti GP IIb IIIa Le VerifyNow

23 L automate Couvercle Ecran Loge du kit de dosage Commandes Kit de contrôle qualité (EQC)

24 Les kits de dosage VerifyNow P2Y12: Les thiénopyridines Chaque famille d AAP a son kit dédié VerifyNow aspirin: L aspirine VerifyNow IIbIIIa: Les anti-gpiibiiia

25 Les kits de dosage Conservés dans leur emballage à température ambiante jusqu au moment du dosage

26 Les kits de dosage Tous les tests Verify Now sont conçus sur le même modèle Info kit dosage aiguille Puits de mesure Indicateur d'humidité

27 Le principe CELLULE PHOTOELECTRIQUE I0 I SOURCE LUMINEUSE PUITS DE MESURE ACTIVATION La transmittance : T = I/I0 FIBRINOGENE L automate mesure la variation d un signal optique causée par l agrégation PLAQUETTES EN SUSPENSION AGREGATION T

28 Le principe Dans le kit de dosage un agoniste spécifique tente d'activer la voie d'agrégation bloquée par le médicament que l'on désire évaluer VerifyNow aspirin acide arachidonique VerifyNow P2Y12 ADP VerifyNow IIbIIIa iso-trap

29 Phase d activation Le principe PLAQUETTES MICROBILLES COATEES AU FIBRINOGENE BILLE D AGITATION PUITS DE MESURE

30 Phase d activation Le principe PLAQUETTES ACTIVEES MICROBILLES COATEES AU FIBRINOGENE BILLE D AGITATION PUITS DE MESURE

31 Phase d agrégation Option 1 Le principe TRANSMITTANCE > VALEUR SEUIL AGREGATION MASSIVE PUITS DE MESURE

32 Phase d agrégation Option 2 Le principe TRANSMITTANCE < VALEUR SEUIL AGREGATION MINIME PUITS DE MESURE

33 En pratique Le prélèvement: Desserrer rapidement le garrot Avant la prise quotidienne des AAP oraux (assurance de l efficacité nycthémérale) Sur le désilet artériel pour un test en cours de procédure Aiguille de 19 G à 21 G Tube citraté 3,2% (0,129M) Ecarter les premiers ml (prélever un tube «purge») Remplissage correct du tube (quantité tube = quantité test) Après prélèvement mélanger délicatement Stoker à température ambiante

34 En pratique Test P2Y12 Dosage possible entre 10 minutes et 4 heures après le prélèvement Test aspirin Test IIbIIIa Dosage possible entre 30 minutes et 4 heures après le prélèvement Pas de temps de repos Le dosage peut être réalisé 15 minutes après le bolus d anti GPIIbIIIa

35 En pratique 1 2 5x 3 Les étapes de manipulation Après quelques minutes: lecture des résultats

36 Les résultats Le test P2Y12 PRU (P2Y12 Reaction Unit) Evalue la capacité de blocage des récepteurs P2Y12 par les thienopyridines Réf Permet d estimer la fonction plaquettaire basale % d inhibition Est le pourcentage de variation par rapport à l agrégation basale Le patient est bon répondeur si PRU < 235 et si % >15%

37 Le test aspirin: Les résultats ARU (Aspirin Reaction Unit) Evalue la capacité de l aspirine à inhiber la cyclo-oxygénase COX-1 Le patient est bon répondeur si l ARU< 550

38 Les résultats Le test IIbIIIa PAU (Platelet aggregation unit) évalue la capacité de blocage des récepteurs GPIIbIIIA par les anti GPIIbIIIa Traitement efficace si PAU>95%

39 Remarque Les tests P2Y12 et Aspirin ne sont pas réalisables si le patient est sous anti GP IIbIIIa. Il faudra attendre le rétablissement de la fonction plaquettaire soit 14 jours pour l abciximab et 48 heures pour l eptifibatide et le tirofiban.

40 Maintenance qualité Quotidienne EQC: contrôle qualité électronique Temps opérateur: 10 secondes Temps machine: 2 minutes A chaque changement de lot WQC: contrôle qualité humide Temps opérateur: 1minute Temps machine: 4 minutes A la demande de l automate Kit de nettoyage

41 Le rôle du paramédical Se charger si possible du prélèvement veineux Réaliser les tests Gérer les consommables Veiller à l élimination des déchets septiques Initier les maintenances qualité Transmettre les résultats

42 Le coût Kit dosage VerifyNow environ 40 Euros Cartouche PFA100 environ 10 Euros Pas de prise en charge par l assurance maladie

43 Conclusion Ces tests sont des aides décisionnelles pour l angioplasticien: Adapter les doses AAP avant l angioplastie (coro/act en 2 temps) Justifier un anti GP IIbIIIa pour sécuriser un geste (coro/act en 1 temps) «Tester l aspirine» avant l arrêt de la thienopyridine (stent actif++) Motiver un changement de thienopyridine (clopidogrel prasugrel) Choisir le mode de revascularisation (chirurgie versus angioplastie) Eviter un surdosage (hyper-répondeurs risque hémorragique) Ces tests permettent de rassurer autant le patient que le cardiologue

44 Conclusion Utiliser aujourd hui dans certaines études ou en «off label» le monitorage plaquettaire sera peut être demain une routine voire une recommandation.

45 Merci de votre attention