Transplantation hépatique et Maladie Alcoolique du foie. Sébastien DHARANCY CHRU Lille

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1 Transplantation hépatique et Maladie Alcoolique du foie Sébastien DHARANCY CHRU Lille

2 Consommation en alcool Consommation en litres d alcool pur par habitant de plus de 15 ans

3 Consommation en alcool Consommation en litres d alcool pur par habitant de plus de 15 ans

4 Mortalité par cirrhose alcoolique Gradient Nord/Sud Indice comparatif de mortalité par cirrhose moyenne 1998 à 2000 Indice base 100 France métropolitaine (données Inserm) 3,1 fois supérieur chez les hommes et 4,8 fois chez les femmes dans le Nord-Pas-de-Calais que dans la région Midi-Pyrénées

5 MAF et contre-indications générales à la TH Consultation Sevrage MELD Atteinte viscérale grave (rein, cœur, poumon, cerveau ) Antcdt de cancer (<5ans) et cancer évolutif (excepté CHC) Psychose chronique grave Age > 65 ans, ou âge physiologique dissuasif Désinsertion, désocialisation 4% des 9000 candidats potentiels Veldt et al. J Hepatol 2002;36:93-98

6 Evolution activité de TH pour cirrhose alcoolique ± CHC en France 35 CHC: 24.5% % malades/an! MAF: 23.9%

7 Résultats de la transplantation hépatique pour MAF Données ELTR Database de pts suivi sur 37 ans pts transplantés pour MAF pts transplantés pour virus OH Vir Cry 84% 73% 58% 82% 70% 60% 78% 69% 61% Burra P et al. Am J Transpl 2009; 9:1-11.

8 Quand doit-on orienter un patient porteur d une cirrhose alcoolique vers la transplantation? = Quelle est l histoire naturelle de la cirrhose alcoolique?

9 Etude prospective multicentrique contrôlée randomisée de la TH au stade Pugh B de la CA (TRANSCIAL*) Bras 1 Intention de transplanter n = patients tirés au sort Bras 2 Intention de T ts usuels n = 60 Critère principal : survie actuarielle à deux ans en ITT Vanlemmens C et al. Ann Int Med 2009

10 Child B et TH: Pas de bénéfice de survie au prix d une augmentation du risque carcinologique de novo % Autres % NS TH 20 % cancers de novo TH p = 0, mois Autres mois

11 Child B et TH: Pas de bénéfice de survie au prix d une augmentation du risque carcinologique de novo % Autres 20 cirrhose 0 décompensée Child C mois 35 TH % cancers de novo 60 73% 40 Synthèse : Bénéfice de la TH pour patients NS Et le MELD? p = 0, TH Autres mois

12 Risk Ratio Risque relatif de mortalité en fonction du score MELD 3,48 Bénéfice de TH = MELD 17 2,21 1,59 1 0,77 0,46 0,30 0,21 0,11 0,07 0, Waitlist advantage? MELD category Transplant advantage Every MELD category P< except MELD p=0.1

13 Etiologie cirrhose alcoolique n influence pas la mortalité sur liste d attente de TH Lucey MR et al. Hepatology 2009

14 Etiologie cirrhose alcoolique n influence pas la mortalité après TH Lucey MR et al. Hepatology 2009

15 Utilisons-nous un MELD adéquat pour la MAF? Lucey MR et al. Hepatology 2009

16 Bénéfice de la TH si mortalité à 1 an > à 15% Jepsen P et al. Hepatology 2010;51(5):

17 Bénéfice du sevrage sur la survie Intérêt du sevrage précoce M1 Cirrhose compensée Toshikuni, J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(7): Cirrhose décompensée Verrill C. Addiction. 2009;104(5):768-74

18 La consommation excessive d alcool après TH a un impact sur la survie à long terme quelque soit l indication de TH Etude rétrospective : 441 patients transplantés entre 1991 et 2007 et vivants à 6 mois de la TH ont été inclus ; suivi moyen : 81,7 mois (29-135) La consommation excessive d alcool était définie comme une prise prolongée > 20 g/j chez la femme et > 30 g/j chez l homme Indications TH : cirrhose alcoolique (46,7 %), VHC (16,8 %), CHC (12,8 %), VHB (5,7 %), NASH (1,1 %) et autres (16,8 %) 1 Réduction de la survie après transplantation hépatique en cas de consommation excessive d alcool 86 % 0,75 84 % 75 % Survie 0,50 49 % Abstinents ou prise occasionnel 0,25 Rechuteurs excessifs Mois ATC S. Eaure et al., abstract 759

19 Hépatite alcoolique et Transplantation hépatique «Un refus de greffe de foie crée la polémique au Royaume-Uni» «Fallait-il refuser de greffer un nouveau foie à un jeune homme alcoolique de 22 ans souffrant de cirrhose, parce que les autorités médicales n'avaient pas l'assurance qu'il ne boirait jamais plus?» «Les Britanniques estiment que la décision des médecins se justifie. A la question: "fallait-il que Gary Reinbach reçoive cette greffe?", 60% des internautes qui ont répondu au sondage sur le site du Daily Mail répondent "non".»

20 La règle des 6 mois n est pas un bon critère pour prédire la rechute de la MAF post-th Foster PF, Hepatology 1997 Liver transplantation for alcoholic liver disease: bias, beliefs, 6-month rule, and relapse- but where are the data. Beresford TP, Everson GT Liver Transpl 2000

21 Consommation OH après TH ALD versus non-ald 18% 17% 16% 16% 14% 12% ALD (n=1915) 10% 8% Non-ALD (n=1110) 6% 4% 4% 5% 5% 2% 0% Alcohol use 6 mo post-olt Alcohol use 12 mo post-olt 0% Heavy drinkers Bravata DM, Liver Transpl 2001

22 100 % 75 % 50 % Lille score < ±2.5% p< % Lille score mois 25±3.8% 6 mois Louvet A et al, Hepatology 2007

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24 Hypersélection et sphères décisionnelles Temps de latence Le candidat et son environnement L équipe de 1 ère ligne Addictologue Equipe de greffe

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27 Survie à 2 ans après TH

28 Eude cas contrôle Survie à 6 mois après TH

29 Quand doit-on adresser un patient avec HAA sévère corticorésistante vers la transplantation? = Rapidement après NR et modèle de Lille >0.45 (J7-J14) Risque infectieux Dénutrition Quels patients? 1 er épisode de complication de la MAF Entourage supportif Peu ou pas comorbidités (bilan accéléré) Sphères décisionnelles positives et temps de latence cours

30 Quand doit-on orienter un patient porteur d une cirrhose alcoolique vers la transplantation? Multiparamétrique «dynamique de sevrage» Prise en charge médicale Prise en charge Addiction Prise en charge Sociale Cirrhose sévère/tale Echec traitement Pronostic vital engagé Projet de vie sans alcool Estimation probabilité rechute Suivi à vie Environnement affectif Valorisation sociale Insertion/Réinsertion

31 Quand doit-on orienter un patient porteur d une cirrhose alcoolique vers la transplantation? Patient abstinent > 6 mois Indications «standards» / MELD > 17 + exceptions +++ Patient abstinent 3 à 6 mois Addictologue +++ MELD > 25? Patient abstinent < 3 mois CHC Pré-évaluation TH Patient non abstinent Indications exceptionnelles malades hypersélectionnés