Mesures d accompagnement pour l introduction du système de forfaits par cas SwissDRG en Suisse

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1 Version 1.1 / Mesures d accompagnement pour l introduction du système de forfaits par cas SwissDRG en Suisse 1. Dispositions légales Conformément à l art. 59d al. 1 OAMal, divers documents doivent être livrés avec la structure tarifaire SwissDRG au Conseil fédéral pour fin juin Concernant les mesures d accompagnement destinées à garantir la qualité, celles-ci sont expliquées dans le commentaire relatif à l Ordonnance sur l assurance-maladie 1 : Les modalités d application du tarif représentent l ensemble des règles abstraites nécessaires aussi bien pour le calcul du tarif que pour faire valoir, dans un cas particulier, le montant de la rémunération dû pour une prestation déterminée. Ces modalités portent en particulier sur la définition des cas et des règles de facturation, qui concernent notamment dans un système de type DRG les règles applicables aux cas extrêmes (outliers) ou aux éventuelles rémunérations supplémentaires. Cette question a donc une influence directe non seulement lors de l élaboration de la structure tarifaire qui est établie sur la base des données sur les coûts et les prestations livrées par les hôpitaux (art. 49, al. 2, LAMal), mais également, à un stade ultérieur, lors de la facturation des prestations par les hôpitaux (transferts entre hôpitaux, réhospitalisation, ). Les modalités d application du tarif doivent donc également contenir des règles visant à prévenir les incitations négatives potentielles liées à l application d un système de rémunération basé sur des forfaits par cas, comme par exemple l augmentation artificielle du nombre de cas, les réhospitalisations induites par des sorties prématurées, les transferts non justifiés de prestations. Le Conseil fédéral doit s assurer, dans le cadre de son examen, de la conformité de ces règles avec les dispositions légales, en particulier avec l OCP. Les modalités d application du tarif sont considérées comme faisant partie de la structure tarifaire et donc de la convention tarifaire nationale, et doivent par conséquent également être soumises à l approbation du Conseil fédéral. Afin de prévenir, dans un système de forfaits par cas, d éventuelles conséquences négatives sur la qualité des prestations découlant d une réduction, non indiquée sous l angle médical, des durées de séjour, les partenaires tarifaires devront joindre à la demande d approbation une proposition commune sur les instruments et les mécanismes destinés à garantir la qualité dans le cadre de l application du tarif. 2. Mesures Chargée de l introduction et de la mise en œuvre du système de forfaits par cas et instituée par les partenaires tarifaires et les cantons, la SwissDRG SA prévoit, afin de satisfaire aux dispositions légales conformément à l art. 59d al. 1 OAMal, les mesures suivantes pour prévenir des incitations indésirables. 1 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l assurance-maladie (OAMal), modifications du 1 er janvier 2009, teneur des modifications et commentaire; pp Page 1 de 7

2 1 Choix du système Les partenaires de la SwissDRG SA ont opté pour un système déjà actuellement utilisé qui a derrière lui une phase pionnière et d expérimentation et qui peut s appuyer sur un large éventail d expériences accompagné de travaux de recherche correspondants. La répétition d éventuelles erreurs peut ainsi être évitée. Les partenaires ont de plus opté pour un système dit refined, c est à dire différencié par degré de gravité. Ce système de groupes de cas permet de représenter intégralement l éventail des prestations dans le domaine somatique aigu. Tant les prestations dans l hôpital de médecine de premier recours que celles dans l hôpital universitaire ou la clinique spécialisée sont ainsi représentées d une manière conforme aux coûts et aucun des niveaux de prise en charge n est privilégié par rapport aux autres. 2 Choix des hôpitaux de réseau Des données des hôpitaux liées aux cas sur les coûts et les prestations sont nécessaires pour le développement du système de forfaits par cas SwissDRG. C est pourquoi la SwissDRG SA recueille chaque année ces données auprès de ses hôpitaux de réseau. On a veillé déjà lors du choix des hôpitaux à ce que, à côté d hôpitaux de tous les niveaux de prise en charge, des prestataires spécialisés soient également intégrés dans le réseau. Il sera ainsi possible d obtenir une représentation différenciée et équilibrée de la situation de la prise en charge en Suisse. 3 Directives uniformes pour le classement des coûts et des prestations Diagnostic et procédures (opérations, interventions, traitements) sont répertoriés dans les hôpitaux d après un système de classification établi par l Office fédéral de la statistique. Le Manuel de codage assure un usage uniforme aussi bien dans les hôpitaux de réseau que dans les autres hôpitaux. La SwissDRG SA fixe également pour le classement des coûts dans les hôpitaux de réseau des règles de classement et de plausibilité uniformes qui sont conformes à l'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP). 4 Mesures dans le cadre des règles et définitions pour la facturation des cas Le système de forfaits par cas SwissDRG se base également quant à son architecture sur le système du German DRG (G-DRG) déjà largement éprouvé et utilisé. Les mesures correspondantes sont à cet égard reprises partiellement sous une forme adaptée: 4.1 Garantie d une rémunération en adéquation avec les coûts et incluant la durée de séjour Des réductions et des suppléments d indemnisation sont liés à la fixation de limites inférieures et supérieures de la durée de séjour. Ils conduisent à ce que les prestataires soient indemnisés selon la durée de séjour médicalement nécessaire, mais une réglementation forfaitaire liée aux prestations, et non pas une réglementation prenant le jour comme unité de mesure, est tout de même priorisée. Pour la définition des outliers supérieures et inférieures (= cas extrêmes qui se situent en dehors de la marge de fluctuation définie), un modèle statistique est appliqué2. 2 Méthode de calcul: détermination de cost-weights, cas déviants, structure tarifaire Page 2 de 7

3 4.2 Eviter la génération indésirable de cas En vue de garantir une fourniture de prestations de haute qualité, le document Règles et définitions pour la facturation des cas dans le système SwissDRG 3 définit une série de mesures qui règle l indemnisation en cas de réadmissions dans l hôpital, de transferts ou de retransferts. On doit ainsi parvenir à ce que les traitements ne soient pas subdivisés en deux épisodes pour des raisons d indemnisation et à ce que les transferts n entraînent pas des surcoûts (pour les patients et les financeurs) ni non plus des découverts systématiques pour les hôpitaux de transfert ou de réception. A l intérieur de frontières temporelles définies, et si les conditions correspondantes sont remplies, plusieurs séjours hospitaliers seront donc regroupés en un seul cas et donc en un seul forfait par cas facturable, ou bien il sera procédé des réductions d indemnisation. 4.3 Eviter des sorties prématurées Des règles de facturation particulières ont été définies pour pouvoir contrecarrer efficacement l incitation néfaste, inhérente au système, à une sortie prématurée. Ainsi les données doiventelles être regroupées en un seul cas dans un forfait par cas si une réadmission du patient en raison d une maladie du même groupe de diagnostic principal survient dans le même hôpital dans les 18 jours civils après la sortie. Cette réglementation comporte également un regroupement de cas si le patient est réadmis en raison d une complication et intègre ainsi la qualité du traitement dans le système d indemnisation. Les tableaux cliniques qui justifient médicalement une réadmission régulière font exception à cette règlementation (p. ex. traitement d affections malignes). 4.4 Traitements précédant et suivant une hospitalisation et examens à l hôpital4 La formation de chaînes de traitement qui puissent être regroupées également sur le plan tarifaire rencontre ses limites dans le très segmenté système suisse de fourniture de soins et de financement. Les examens à l hôpital précédant et suivant une hospitalisation peuvent être facturés chaque fois avec le tarif en vigueur, c.-à.-d. qu il n y a pas de regroupement de cas entre des cas résidentiels et des cas ambulatoires. Les traitements et les examens préopératoires doivent toutefois en principe être effectués dans le cadre du séjour hospitalier du patient, sauf si le respect des critères EAE (efficacité, adéquation, économicité, aux termes de l art. 32 LAMal) requiert un traitement ou un examen avant l hospitalisation. 5 Procédure de demande Afin que la qualité du système d indemnisation par cas puisse être améliorée au cours du temps, il faut garantir que la classification des cas est à même de refléter le plus rapidement possible le progrès médical, que les nouvelles connaissances peuvent être régulièrement intégrées dans le système DRG et que les fautes peuvent être corrigées. Cela est garanti par une procédure annuelle de demande qui permet des adaptations rapides et où il est fait appel aux experts des partenaires. La procédure de demande de nouvelles positions ou de modifications est standardisée et requiert des partenaires qui formulent la demande une documentation étayée par des données. La procédure et les critères d examen appliqués sont 3 Règles et définitions pour la facturation des cas dans le système SwissDRG, version demande structure tarifaire , approuvé par le Conseil d administration de la SwissDRG SA le 12 juin ibidem, chiffre 3.7 Page 3 de 7

4 exposés de manière transparente par le Secrétariat. Les décisions sont motivées au requérant et rendues accessibles. La question de savoir comment de nouvelles méthodes d examen et de traitement peuvent être rapidement examinées et intégrées dans le système tarifaire est actuellement encore évaluée. 6 Rythme des adaptations L objectif est de continuer à développer annuellement le système de forfaits par cas SwissDRG et d obtenir ainsi une amélioration constante du système. On empêche ainsi que plusieurs années durant d éventuelles normes d évaluation inexactes soient appliquées et que, sur une durée exagérée, des excédents de couverture puissent être réalisés ou des découverts systématiques être acceptés. Mais les exigences de transparence augmentent également par la même. A savoir: établir des tableaux de migration correspondants pour pouvoir documenter les modifications concrètes lors d un changement de version; Mettre rapidement à la disposition des partenaires et des cantons l ensemble du jeu de données de sorte que les conséquences de l effet du catalogue puissent être évaluées. Via le regroupement des cas dans le nouveau Grouper, les hôpitaux et les assureurs doivent en effet être en mesure d évaluer les conséquences sur les rentrées et sur le niveau des primes et calculer les bases pour les nouvelles négociations tarifaires. 7 Contrôle du codage L utilisation effective de SwissDRG présuppose impérativement la mise en œuvre correcte des principes de codage par les hôpitaux, parce que le codage d un cas de traitement a une influence directe sur la facturation. Le codage doit donc être contrôlé. L objectif de la révision du codage dans le système SwissDRG5 convenue par les partenaires tarifaires et les cantons est d évaluer la qualité du codage dans les hôpitaux et d établir dans un rapport les résultats par hôpital. La révision du codage est ainsi également un moyen de garantir la qualité du codage. Pour garantir la comparabilité des résultats, la réalisation de la révision du codage et l établissement du rapport de révision doivent obéir à un schéma uniforme. Les dispositions sur la réalisation de la révision du codage sont fixées dans un règlement6 et ont une validité nationale. La réalisation de la révision du codage d après ce règlement est une partie intégrante des conventions tarifaires entre les prestataires et les assureurs ou leurs associations. Ils sont libres de convenir d examens supplémentaires. De plus amples examens sur la base du droit cantonal sont également possibles. Les rapports de révision sont rendus publics. Il faut garantir à cette fin que l on ne puisse déduire l identité des patients du contenu des rapports. 8 Instruments d assurance qualité Pour le contrôle de la qualité des prestations, la SwissDRG SA a décidé de ne pas définir sa propre procédure d assurance qualité, mais de s appuyer sur des organisations existantes spécialisées en la matière et de prescrire l utilisation des instruments standardisés et indicateurs uniformes correspondants. Conformément aux objectifs définis, l assurance qualité 5 Cf. Règlement pour la réalisation de la révision du codage dans le système SwissDRG, approuvé par le Conseil d administration de la SwissDRG SA le 12 juin 2009 : chiffre 2: objectifs et principes de la révision 6 ibidem Page 4 de 7

5 de tous les hôpitaux et cliniques suisses doit s opérer dès mars 2009, dans les domaines de la somatique aiguë, de la psychiatrie et de la réadaptation, d après des méthodes uniformes établies par l Association nationale pour l assurance qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ). L Association élabore de plus les conditions-cadres nécessaires en collaboration avec les partenaires, formés des cantons, de H+, de santésuisse et des assureurs sociaux fédéraux. L ANQ élaborera un concept affiné d ici la fin de l année Monitorage et évaluation scientifique 9.1 Monitorage Un monitorage sous la forme d une exploitation statistique de données structurelles et relatives aux prestations pourra être effectué sur la base des données prévues à cet effet de l OFS, des assureurs et des cantons. Il donnera des éclaircissements sur: - les données structurelles des hôpitaux (classification par nombre de lits, nombre de cas, CMI) - les données sur les cas résidentiels (caractéristiques démographiques et médicales des cas, indications sur le déroulement des soins dans l hôpital) - le système DRG (des groupes de cas évalués élevés ou bas, prestations fréquentes) - les statistiques de transfert et de retransfert - les complications, pertinentes pour le CCL (Complication and Comorbidity Level) - l état de la qualité dans la génération des données sur les cas (jeu de données des révisions du codage) - la sortie (où) - les quantités - les tendances temporelles: déplacements dans d autres secteurs - la modification des structures de prise en charge. - Développement des places de formation et de formation continue 9.2 Evaluation scientifique Lors de sa séance du 6 février 2009, le Conseil d administration de la SwissDRG SA s est penché sur le thème Evaluation scientifique de l introduction de SwissDRG. Les mesures d accompagnement requises par l OAMal ont été préalablement commentées. Exercer une véritable évaluation scientifique au sens large excède le mandat légal de la SwissDRG SA. Les actionnaires de la SwissDRG ont en revanche également un intérêt à ce que le développement du système de classification et du modèle d indemnisation se poursuive et que leurs conséquences sur les structures de prise en charge de la Suisse soient étudiées scientifiquement. La SwissDRG SA peut tout au plus y contribuer. On peut citer en exemples un projet de recherche de l Institut d éthique biomédicale de l Université de Zurich sur l évaluation éthique des forfaits par cas, l Institut d'economie et de Management de la Santé de l Université de Lausanne ou d autres centres de recherche académiques. Le Conseil d administration a attribué au directeur le mandat d élaborer, conjointement avec des représentants des actionnaires et des partenaires appropriés, un concept qui clarifie les questions à traiter prioritairement dans le cadre de l évaluation scientifique et la prise en compte des activités de recherche existantes. Il convient en outre de considérer que non seulement le passage à une indemnisation basée sur le diagnostic mais aussi le fait que d autres éléments du nouveau financement hospitalier, tels que le principe des coûts complets avec le financement des investissements par l intermédiaire de l assurance obligatoire des soins (AOS) ou la nouvelle planification hospitalière des cantons, devraient avoir des conséquences considérables. Page 5 de 7

6 9.3 Evaluation conformément à l art. 32 OAMal Dans sa réponse du 19 décembre 2008 à la motion Cassis7, le Conseil fédéral a souligné qu il convient de rappeler que la LAMal est soumise à une obligation d'évaluation de son application et de ses effets (art. 32 OAMal). Les études scientifiques menées dans ce cadre, sous l'égide de l'office fédéral de la santé publique (OFSP), ont pour objet l'influence de la loi sur la situation et le comportement des assurés, des fournisseurs de prestations et des assureurs. Elles servent notamment à examiner si la qualité et le caractère économique des soins de base sont garantis et si les objectifs de politique sociale et de concurrence sont atteints. Sur la base des résultats de ces évaluations, le Conseil fédéral peut décider de la nécessité de modifier une ordonnance d'application ou, le cas échéant, d'entreprendre une révision de la loi. Le Conseil fédéral estime que les bases légales nécessaires, compte tenu notamment des compétences confiées aux partenaires tarifaires, sont suffisantes pour parer aux éventuels effets indésirables de l'introduction d'un système de forfaits liés aux prestations. ( ) mais veillera toutefois à ce que les questions soulevées par son auteur soient prises en considération dans le cadre d'une prochaine étude scientifique au sens de l'article 32 OAMal, sur l'évaluation des effets de la nouvelle réglementation du financement hospitalier. 10 Examen de l économicité La LAMal et les autres législations sur les assurances sociales stipulent que la prestation doit être fournie de manière économique. L examen de l économicité doit s effectuer aussi bien dans le cadre de l attribution des mandats de prestations par les cantons que dans le cadre du processus de fixation des prix (négociations tarifaires). La méthodologie des comparaisons de l économicité doit garantir que tant des incitations à une fourniture de soins avantageuse qu également à un traitement de haute qualité sont établies. Ce n est pas la tâche légale de la SwissDRG SA d édicter des prescriptions en la matière. La SwissDRG SA a cependant prévu, dans la méthode de calcul pour déterminer les cost-weights, les cas déviants et la structure tarifaire, des critères qui prennent en compte pour le calcul des cost-weights liés à DRG le critère dominant des hôpitaux concernés. On s assure ainsi qu un hôpital avec le cas échéant une fourniture de prestations peu économique livre les données principales pour le calcul. La SwissDRG SA veille de plus à ce que ses prescriptions sur la fourniture des données aux hôpitaux de réseau soient conformes aux lois et aux ordonnances. Les fournitures de données sont donc rendues plausibles également sous cet aspect. 11 Contrôle des comptes Enfin, les assureurs doivent également établir une procédure de vérification des comptes qui garantisse que les prestations facturées sont répertoriées correctement et répondent cas par cas au critère d économicité. Le nécessaire échange électronique des données doit à cet effet être réglé entre les partenaires tarifaires en tenant compte des droits de la personnalité et de la législation sur la protection des données. Les négociations correspondantes ne sont pas encore achevées Motion Ignazio Cassis, déposée le , introduction du nouveau financement hospitalier. Evaluation scientifique en tant que facteur de succès ( ). Page 6 de 7

7 3. Etat Approuvé par le Conseil d administration le 12 Juin La version allemande fait foi. Page 7 de 7