HE MORRAGIES et TRANSFUSION

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1 10h-10h30 HE MORRAGIES et TRANSFUSION Hémoptysie Poumon Elies ANDRE (Urgences - CHR Metz-Thionville) Modérateurs : Bruno MAIRE (CH Verdun) Et Thomas SCHMUTZ (Urgences - CHR Metz-Thionville)

2 Déclaration de lien d intérêt En rapport avec le sujet traité : aucun

3 Déclaration de lien d intérêt En rapport avec le sujet traité : aucun

4 Introduction Connaître la prise en charge initiale Savoir reconnaître les critères de gravité Savoir orienter les patients dans une structure adaptée Savoir conditionner correctement les patients Connaître la place des techniques avancées

5 Historique Results by year - pubmed - Hemoptysis

6 Physiopathologie 2 Systèmes de vascularisation Artérielle pulmonaire «fonctionnel» Bronchique proximale «nourricier» 90%

7 Physiopathologie 2 Systèmes de vascularisation Réanimation (2015) 24:S393-S399 M. Fartoukh

8 Etiologies Revue de Pneumologie clinique, 68 (2012) S. Renaud

9 Etiologies Hémoptysie grave Revue des Maladies Respiratoires, 27 (2010) M. Fartoukh

10 Epidémiologie Orientations des patients sortant avec un diagnostic d «Hémoptysie» 0,7 1, Réa ou USC Décès Transfert Mercy (Bon secours): 430 passages pour hémoptysie en 10 ans ( ) 3 (0,7%) Réa ou USC 5 (1,3%) Décès aux urgences 53 (12%) Transferts 71 (17%) Secteur 137 (32%) Ambulatoire 161 (37%) UHCD 32 Secteur Ambulatoire UHCD

11 Diagnostic Évident Rechercher : ATCD, Traitement, Imagerie antérieure Localisation du saignement Scanner (et Fibroscopie) Mécanisme du saignement Systémique ou Pulmonaire Revue des Maladies Respiratoires, 27 (2010) M. Fartoukh

12 Abondance Poumon sain : >200 ml (/48h) IRC : >50 ml Retentissement respiratoire FR>30 SpO2<88% aa O2>8 l/min Retentissement hématologique Hb<8 g/dl ou -2 points Coagulopathie (TP<50%) Transfusions Diagnostic Critères de gravité Retentissement circulatoire État de choc Remplissage >2l (/24h) Amines Comorbidités respiratoires Pneumectomie IRC stade III Mucoviscidose Autres comorbidités Cardiopathie ischémique Anticoagulation

13 Orientation vers un centre spécialisé Hémoptysie abondante Retentissement respiratoire, hématologique, circulatoire Comorbidités respiratoires à risque d évoluer vers une insuffisance respiratoire aigüe Risque hémorragique (traitement anticoagulant) Infection aspergillaire Anévrysme artériel pulmonaire Lésion pulmonaire nécrotique au contact d une artère pulmonaire

14 Conditionnement initial «Assurer la vacuité de l arbre respiratoire afin d éviter l asphyxie en prenant parallèlement les mesures pour restaurer l équilibre hémodynamique» Repos au lit en décubitus latéral du coté du saignement pour éviter l inondation du coté sain Aspiration Oxygénothérapie, Monitorage SpO2 + TA, Aérosol adrénaliné VVP de gros calibre Terlipressine ou Vasopressine (si hémoptysie d emblée menaçante, à éviter autrement) Cathéter artériel (GDS + Surv TA) +/- sédation : morphine avec prudence «éviter toux excessives en assurant une bonne toilette bronchique» +/- antibiothérapie

15 Conditionnement défaillance hématologique «Les seuils transfusionnels doivent intégrer la cinétique du saignement, le degré de correction de la volémie et la tolérance clinique de l anémie» seuils en période péri-opératoire : Hb < 7g/dl Hb < 10 g/dl si mauvaise tolérance, insuffisance coronarienne aiguë, insuffisance cardiaque avérée ou bêta-bloquées Hb < 8-9g/dl si antécédents cardio-vasculaires Seuils en réanimation Hb < 7g/dl (y compris si cardiopathie chronique équilibrée, traumatisé grave, hémorragie digestive) Hb < 10 g/dl si mauvaise tolérance, insuffisance coronarienne aiguë

16 Conditionnement défaillance hématologique Hémorragie d intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée : TQ patient/témoin > 1,5 ou TP < 40% Le volume initial de plasma à prescrire est de 10 à 15 ml/kg

17 Conditionnement défaillance hématologique Choc hémorragique et situations à risque de transfusion massive : > 5 CGR en 3 heures, avec un débit de saignement initialement élevé Ratio PFC : CGR compris entre 1/2 et 1/1 Transfusion de plasma à débuter au plus vite, en même temps que celle des concentrés de globules rouges Transfusion plaquettaire dès la 2 ème prescription transfusionnelle Maintenir fibrinogène entre 1,5-2 g/l

18 Conditionnement défaillance hématologique «acide tranexamique en péri-opératoire d interventions chirurgicales hémorragiques et au cours de la prise en charge du patient polytraumatisé»

19 «Une hémoptysie quelque soit son importance peut être le prologue d un saignement cataclysmique» Bronchoscopie souple +/- lavage au sérum froid 4 C Adrénaline ou glypressine Photo coagulation laser ou thermo coagulation haute fréquence Exclusion bronchique par sonde de type Fogarty Intubation sélective +/- par sonde de type Carlens Ventilation avec PEP >10 Conditionnement secondaire

20 AngioScanner Indispensable Localisation? Mécanisme? Étiologie? Guidage des gestes thérapeutiques

21 AngioScanner

22 Le traitement Embolisation Artères bronchique et systémiques non bronchiques AEBS : «Artériographie Embolisation Broncho Systémique» Disponibilité d une équipe de radiologie interventionnelle Ne doit pas être retardée Depuis les années 2000, l utilisation de micro cathéters permet de réaliser un cathétérisme sélectif des artères pathologiques et d emboliser par des micro ressorts très en distalité au-delà de la naissance des rameaux dangereux (rameau spinal antérieur moyen médian, rameau œsophagien) Contrôle immédiat % Contrôle à long terme : 50-85%

23 Le traitement Techniques chirurgicales Exérèses pulmonaires systématisées Segmentectomie ou pneumonectomie +/- thoracoplastie apicale «Lourd», complications possibles : fistulisation, réanimation de longue durée Abandon de la dévascularisation pariéto-pulmonaire chirurgicale «Très lourd», récidives à moyens terme La déconnexion bronchique et artérielle pulmonaire ou exclusion chirurgicale En pays d endémie tuberculeuse «Moins lourd, faible mortalité» : lorsque la réanimation de longue durée ne peut être envisagée

24 Le traitement Techniques palliatives Endoscopie interventionnelle itérative ou prothétiques Radiothérapie Lésions néoplasiques évoluées inopérables Lésions proximales sans anomalie de la vascularisation bronchique

25 Le traitement Les stratégies Hémoptysie Grave Embolisation éventuelle Chirurgie immédiate Chirurgie différée Traitement non chirurgicaux À haut risque forte mortalité (10-15%) Faible mortalité Non opérables forte mortalité (30%)

26 Revue des Maladies Respiratoires, 27 (2010) M. Fartoukh

27 Revue des Maladies Respiratoires, 27 (2010) M. Fartoukh

28 POINTS ESSENTIELS Hémoptysie grave = Urgence thérapeutique «Une hémoptysie quelque soit son importance peut être le prologue d un saignement cataclysmique» «Assurer la vacuité de l arbre respiratoire afin d éviter l asphyxie en prenant parallèlement les mesures pour restaurer l équilibre hémodynamique» L angioscanner est indispensable il permet de localiser la lésion responsable et d en comprendre le mécanisme, l étiologie et de guider ainsi les gestes thérapeutiques Le transfert médicalisé dans un centre de référence doit être rapidement envisagé après prise en charge initiale L Artériographie Embolisation Broncho Systémique peut être proposée en première intention et répétée en cas d échec La chirurgie spécialisée est réservée aux échecs de l AEBS et doit être réaliser autant que possible à froid

29 Bibliographie