ADDITIF AU RAPPORT DE SUIVI CLINIQUE DU PARC LYON. 86, boulevard des Belges LYON NOVEMBRE 2007

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE SUIVI 2 ÈME PROCÉDURE CLINIQUE DU PARC LYON 86, boulevard des Belges LYON NOVEMBRE 2007 ACC01_F042_A Page 1 sur 11

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Clinique du Parc Lyon et Clinique du Parc Lyon-Bron Ville : LYON Département : 69 - Rhône privé Etablissement privé à but lucratif 128 lits de chirurgie, 22 places d ambulatoire Région : Rhône-Alpes 3 (Clinique du Parc Lyon ; Clinique du Parc Lyon-Bron ; Centre Ambulatoire Kléber) La Clinique du Parc a confié au Centre Ambulatoire Kléber l exploitation de 6 postes de chirurgie ambulatoire ophtalmologique. Une délégation de gestion a été signée entre les 2 établissements. Chirurgie La Clinique du Parc Lyon est certifiée ISO 9001 : version 2000 depuis juin 2002 ; et a été certifiée ISO (environnemental) de 2002 à Polyclinique de Rillieux réanimation, Clinique du Tonkin réanimation, Hôpital Desgenettes réanimation, Centre Léon Bérard cancérologie, Clinique Saint Jean, Centre Le Val Rosay rééducation, Centre Iris rééducation, château de Gleteins rééducation 3 / 11

4 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 30% seulement des patients proviennent de Lyon, 70% provenance régionale, nationale et également internationale Suite à sa fusion avec la Clinique du Parc Lyon, la Clinique Sainte Marie-Thérèse a changé de nom et s appelle : Clinique du Parc Lyon-Bron. En été 2007, regroupement des 2 établissements : Clinique du Parc Lyon et Clinique du Parc Lyon-Bron sur un nouveau site, boulevard Stalingrad (69006) 4 / 11

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - Garantir les règles d hygiène dans l ensemble des secteurs notamment dans la fonction restauration et la fonction linge (11a, 11b) - Sécuriser l élimination des déchets (18d) - Assurer la confidentialité des données concernant les patients (24d) Un rapport de suivi sera produit sur le(s) sujet(s) concerné(s) dans un délai de 12 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. Par ailleurs, la HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir une politique du dossier patient unifié permettant le regroupement des informations (4 e) - Supprimer les transcriptions des prescriptions médicamenteuses (36 a) 5 / 11

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : Garantir les règles d hygiène dans l ensemble des secteurs notamment dans la fonction restauration et la fonction linge (11a, 11b) Critères concernés : Critère 11a : La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées. Elément d appréciation (EA) Soit existence d une certification. Soit existence d une assurance qualité (en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur) en place sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution. - Existence d une démarche HACCP. - Existence de procédures décrivant toutes les étapes de la distribution. - Mesures prises pour assurer le respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.). Réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Commentaires des EA (Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs d'activité) Il existe une démarche d assurance qualité allant de la réception des marchandises à la distribution. Des procédures décrivent les étapes de la distribution. Des mesures pour respecter les règles d hygiène sont prises par les personnels. Le chef de cuisine contrôle la préparation des repas tout le long de la chaîne. La provenance des aliments est contrôlée. Des tests des produits sont organisés. A la réception des denrées à la clinique, une traçabilité des différents contrôles (température, DLC) est organisée. L audit interne du service restauration, réalisé au mois de janvier 2007, a permis de vérifier la réalisation et la traçabilité des différents contrôles. Toutes les actions préconisées par le rapport de la DSV ont été réalisées L établissement assure l adéquation des prestations aux attentes des patients. Cotation du critère A 6 / 11

7 Critère 11a : La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées. Relation entre les secteurs d activité et les secteurs de production des repas permettant de répondre aux attentes des patients. Dans les chambres, la diététicienne recueille les avis des patients et transmet l information en cuisine. Une analyse des dysfonctionnements est alors réalisée. Les questionnaires de satisfaction des patients comportent 3 questions sur la satisfaction relative à la restauration (quantité, qualité, température et présentation des plats) Les patients ont également la possibilité de noter des remarques sur les questionnaires. Celles-ci sont lues tous les mois lors des réunions hôtellerie, des actions d amélioration sont alors programmées, et suivies. Plusieurs questionnaires de satisfaction ont été adressés au personnel. De plus, un cahier permet au personnel de noter ses remarques au self. 7 / 11

8 Critère 11b : La qualité et l'hygiène en blanchisserie, et dans le circuit traitement du linge, sont assurées. Elément d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Commentaires des EA (Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs d'activité) Cotation du critère Soit existence d une certification. Soit existence d une assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé : - Protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.). - Protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité). - Contrôle du traitement du linge à périodicité définie, avec communication des résultats. - Mise en place d une «écoute-client» entre les secteurs d activité et les secteurs de blanchisserie. Dans l établissement, des protocoles aux différents étapes de la fonction blanchisserie permettent d organiser le circuit, la distribution du linge propre, l élimination du linge sale. L évacuation du linge sale des services vers les lieux de stockage se fait dans des chariots de pré tri fermés. A 8 / 11

9 Référence 18 : La gestion des risques liés à l'environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée. Critère 18d : L'élimination des déchets, notamment d'activités de soins, est organisée. Elément d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, circuits respectifs, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement). Formation et sensibilisation des professionnels. Existence de mesures de protection du personnel (déclaration d accident et matériel sécurisé). Recueil des dysfonctionnements, analyses et actions d amélioration. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Commentaires des EA (Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs d'activité) Une organisation de l élimination des déchets est aujourd hui mise en place. Les horaires de passage de la société d évacuation ont été revus. L heure de passage de la société d évacuation des déchets est contrôlée par le service maintenance. la personne responsable du nettoyage des containers et de la cour a reçu une formation à l hygiène. L accès au lieu où sont entreposés les déchets est sécurisé. Une vérification du nettoyage de la cour est effectuée 2 fois par semaine par le responsable maintenance. Cotation du critère A 9 / 11

10 Décision : Assurer la confidentialité des données concernant les patients (24d) 24d : Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données Critère personnelles. Réponses Commentaires des EA Elément d appréciation (EA) aux EA (Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en précisant les Cotation du (Présent : OUI, EN actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs critère PARTIE, NON) d'activité) Identification des professionnels concernés par la préservation de la confidentialité des données et traduction de cette contrainte en termes de responsabilités (fiches de fonction, fiches de poste, etc.). Identification des règles de préservation de la confidentialité en fonction des activités et des besoins (lois, règlements, circuits de gestion du dossier, communication intersecteurs, destruction, demandes des patients ou de l entourage, etc.). Organisation d une communication et/ou d une formation adaptées aux professionnels concernés Les professionnels concernés par la préservation de la confidentialité des données sont identifiés. Les règles de confidentialité sont respectées. Pour chaque secteur (2 secteurs par étage), dans l office, un organiseur contient les feuilles de température des patients. Lors de leur tour le matin, les infirmières prennent l organiseur avec elles. Dans la journée, les feuilles de températures restent dans les offices. Chaque intervenant (chirurgien, anesthésiste, kinésithérapeute, surveillante, personnel soignant) se rend donc dans l office pour obtenir les informations concernant le patient. Après avoir vu le patient, chaque intervenant revient dans l office afin de noter les informations qui sont à tracer. Une communication visant à préserver la confidentialité des données a été assurée auprès des professionnels A 10 / 11

11 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments transmis par l établissement dans le rapport de suivi, la HAS prononce la certification et invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir une politique du dossier patient unifié permettant le regroupement des informations (4 e) ; - Supprimer les transcriptions des prescriptions médicamenteuses (36 a). 11 / 11

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