DSAFM 2 U.E. 2 De la conception à la naissance-pathologie de la femme Hérédité L enfant L adolescent. Item 22 : Grossesse normale

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2 DSAFM 2 U.E. 2 De la conception à la naissance-pathologie de la femme Hérédité L enfant L adolescent. Item 22 : Grossesse normale

3 Démarche pédagogique Centrée sur ce qui est indispensable pour les questions des dossiers des ECN : Objectifs Mots clés Orientée sur ce qui est utile pour le patient dans une pratique de soins primaires Méthode : Cas clinique, questions-réponses Cible : Savoir suivre une femme enceinte et l orienter selon ses facteurs de risque. 3 8 ème journée du Département de Médecine Générale

4 Le saviez vous?? QRM 1 Pour le suivi systématique des grossesses à bas risque, le pronostic materno fœtal ne présente pas de différence si le suivi est réalisé par : Une ou plusieurs réponses A le gynécologue obstétricien B la sage femme C le radiologue échographiste D le gynécologue médical E le médecin généraliste 4 M2 SUIVI DE LA GROSSESSE en MEDECINE GENERALE

5 Le saviez vous?? QRM 2 Parmi les compléments nutritionnels de la grossesse chez une femme ayant un régime équilibré, lequel est à recommander systématiquement? Une seule réponse A Vitamine D B Fer C Fluor D Calcium E Acide folique 5 M2 SUIVI DE LA GROSSESSE en MEDECINE GENERALE

6 Premier recours? Qui peut suivre une femme ayant une grossesse normale? Les sages femmes et les généralistes! Le pronostic materno-fœtal a été comparé pour le suivi systématique des grossesses à bas risque entre les obstétriciens, les gynécologues et les sages femmes et / ou les généralistes. Il n y avait pas de différence ( Grade A ) 1 MG pour 1000 Habitants = Proximité féminisation. Classement de la grossesse 6

7 Le saviez vous?? QRM 1 réponses Pour le suivi systématique des grossesses à bas risque, le pronostic materno fœtal ne présente pas de différence si le suivi est réalisé par : Une ou plusieurs réponses A le gynécologue obstétricien B la sage femme C le radiologue échographiste D le gynécologue médical E le médecin généraliste 7 M2 SUIVI DE LA GROSSESSE en MEDECINE GENERALE

8 Des choses surprenantes Taux de naissances en constante augmentation ( près de 5% en 2004) Mères plus âgées ( 29,8ans), 14% ont >35 ans De moins en moins de grossesses suivies par les médecins généralistes 15 déclarations par généraliste / an 8

9 Enquête sur la place du MG et les critères de choix des intervenants par les femmes pour le suivi de leur grossesse Thèse de médecine générale 2008 Sophie HUREAU, DES de MG Bx Objets de recherche! Quel parcours médical pour le suivi de la grossesse dans le sud des Landes?! Quels critères de choix?! Quelles représentations ont les femmes enceintes : Du suivi de leur grossesse? De la compétence des MG et autres intervenants? Méthode! Etude rétrospective sur 329 femmes ayant accouché entre le 20/11/06 et le 9/02/07! Recueil des informations par un questionnaire soumis oralement par l'auteur, avant la sortie de la maternité 9

10 Résultats Gynécologue de ville Obstétricien Médecin Généraliste Médecin de PMI Pas de suivi Professionnel du suivi gynécologique antérieur 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0,30% 0,60% 5,20% 7,60% 4,00% 4,00% 26,40% 25,20% 64,10% 62,60% suivi de dépistage par frottis suivi contraceptif pourcentage Professionnels du suivi de la grossesse 70% 60% 50% 44,1% 48,9% 49,5% 49,8% 58,4% 57,8% 56,2% Personne Sage-femme 40% 30% 20% 10% 25,2% 23,4% 35,3% 10,0% 39,2% 41,3% 20,7% 16,7% 16,1% 20,1% 27,7% 8,2% Médecin Généraliste Gynécologue de PMI Gynécologue de ville Obstétricien 10 0% 1er contact déclaration 1er trimestre 2ème trimestre étapes du suivi de la grossesse 7ème mois 8ème mois 9ème mois 7,3%

11 Des choses surprenantes La grossesse n est pas une maladie Sur-médicalisation de son suivi Intervenant principal durant la grossesse selon les femmes 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Obstétricien Gynécologue de ville Sage-femme Radiologue Médecin PMI Médecin généraliste Anesthésiste Généticien Autres Tous Aucun 2,1% 1,5% 0,6% 0,3% 0,6% 1,5% 5,2% 5,8% 14,0% 23,4% 45,0% 11

12 Cas clinique Premier recours et suivi de la grossesse normale d une jeune femme par un médecin généraliste

13 Leïla a 24 ans, 13 Vous la suivez depuis l enfance et vous êtes le médecin traitant de ses parents dans une zone péri urbaine. C est une jeune fille aînée assez réservée d une fratrie de quatre, appendicectomie, cancer du sein chez la grand mère maternelle. Le grand père paternel est décédé récemment d un infarctus. Parents et fratrie RAS. Elle a cessé de fumer lors de sa première contraception à 17 ans. Pendant ses études, vous l aviez un peu perdue de vue. Elle réside maintenant en HLM 4ème étage sans ascenseur et a un emploi dans la restauration. Elle est ravie de revenir vous voir, toujours un peu inquiète car elle a un retard de règles. DDR il y a 6 semaines. Cycles réguliers. Contraception interrompue depuis 3 mois pour désir de grossesse. Depuis 24h : fébricule intermittent à 38, rhino claire de venue progressive et toux. Asthénie sans courbatures. Nausées. Légères douleurs pelviennes médianes. Elle vous demande si elle n a pas la grippe. 1- Quel diagnostic posez vous? ( Quelles questions posez vous? Quels sont vos objectifs? ) 2- Quels sont les facteurs de risque médico sociaux?

14 Poser un diagnostic global de situation 1- Quel diagnostic posez vous? Quelles questions posez vous? " Faire préciser ses caractéristiques, mode de survenue, signes associés énoncés dans la plainte ORL " Rechercher tous les éléments à risque décelables dès la conception pour répondre à la demande de suivi de grossesse. Quels sont vos objectifs? 1. Evaluer le risque infectieux ORL 2. Confirmer une grossesse in utéro débutante 3. Apprécier les risques de cette grossesse / classement recos HAS «Demande de suivi de grossesse chez une femme de 24 ans présentant une anxiété et une rhinopharyngite d allure virale.» 14

15 Suivi de la femme enceinte par le médecin généraliste" Assurer le suivi d une grossesse normale de 0 à 9 mois? en collaboration avec l échographiste, l obstétricien et la sage-femme «Eviter la perte de chance» 15

16 La perte de chance 2- Quels sont les facteurs de risque médico-sociaux? Facteurs de risque : 7 catégories HAS 1. Généraux : sociaux, professionnels, familiaux 2. Personnels : gynéco, chir, trauma 3. Obstétricaux : Grossesse précédente, IVG,acc siège, pédiatrie 4. Toxiques : OH, tabac, cannabis, exp. Prof, médicaments 5. Médicaux : diabète, HTA, TEV 6. Infectieux : toxo, rubéole, HPV, herpès, syphilis 7. GO graves : K sein, HRP, malformation 16

17 Les facteurs de risque de la patiente «déjà connue» Risque fausse couche? Risque spontané précoce fréquent 1 er trimestre GEU? 0, 5 %.. Statut sérologique? Bilan prénuptial, vaccin ROR Risque immunisation foeto maternelle? Groupe RH La grippe? Sur risque pour qui? L habitat? Le poste de travail Tout revoir : consultation longue +++

18 Leïla, 24 ans, Vous avez posé un diagnostic de situation globale : «Demande de suivi de la grossesse chez une primipare de 24 ans présentant une anxiété et une rhinopharyngite d allure virale» Diagnostic de début de grossesse : aménorrhée + signes sympathiques 3- quel examen faites vous? 4- quel traitement prescrivez vous? 5- quelles informations et conseils formulez vous? 6- quel suivi préconisez vous? 18

19 Assurer le suivi d une grossesse normale en collaboration avec l échographiste, l obstétricien et la sage-femme Les outils : Pèse personne Mètre ruban Stétho obstétrical/dopler Mat. Frottis /doigtiers Recos HAS = 3 Le carnet de maternité Les certificats de déclaration Disque calendrier Calendrier du DAN Lettre info aux mamans 19

20 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 3- quel examen faites vous? POIDS : 50 ( +1 ) TAILLE : 170 IMC : 17,3 TA : 10/6 Du haut en bas : Seins, abdomen, peau, jambes Spéculum en premier leucorrhées, aspect du col, frottis si non récent TV Utérus : position, mobilité, taille Col : longueur Annexes 20

21 Planifier et présenter les modalités du suivi RESPONSABILITE ENGAGEE 1ère consultation avant la fin du troisième mois Confirmer parité et gestité Dater la grossesse et la déclarer < 15 SA Age gestationnel Interroger : 1ère C ou avant +++ Contenu ciblé => CLASSER Grossesse à risque A1 A2 B Grossesse normale : A..>>> MG Poser le calendrier : 7 consultations prénatales 1 consultation post natale < 8 sem post P =>Ne pas attendre pour faire les examens : TV, frottis rattrapage, groupe RH, sérologies obligatoires, ex. biologie sg et urinaires Datation si doute âge gestation légal et médical 3 Echographies 12, 22, 32 SA Dépistage trisomie 21 21

22 Classement HAS Mai 2007 A : risque faible : selon choix patiente MG, Sage femme, Gyn.Obstétricien A1 : Avis GO ou autre spécialiste conseillé forte myopie, thyroïde équilibrée A2 : Avis GO ou autre spécialiste nécessaire exp. toxique, HTA, Atcd CSR B : Suivi par le GO diabète, gemelleïté, Quand? Avant et durant la grossesse

23 23

24 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 4- que prescrivez vous? pour la grossesse : Acide folique 0,4 mg / J 1 mois Examens complémentaires selon la HAS ( tableau) Biologie Échographie pour la rhinopharyngite : sérum physiologique, antipyrétique? pour les nausées, le mal au ventre, la fatigue : Traiter? Afssaps 24

25 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 5-quels informations et conseils formulez vous? # INFORMATIONS ++ Nausées, fringales et pyrosis adapter les prises alimentaires Alimentation équilibrée et diversifiée ( guide nutrition PNNS) Alimentation riche en Iode (sel enrichi) Automédication : se méfier collyres, pommades Vaccins : seuls vaccins tolérés tués,inactivés, anatoxines GRIPPE activité sexuelle ( grade B) 25

26 Le saviez vous?? QRM 2 Réponse Parmi les compléments nutritionnels de la grossesse chez une femme ayant un régime équilibré, lequel est à recommander systématiquement? Une seule réponse A Vitamine D B Fer C Fluor D Calcium E Acide folique 26 M2 SUIVI DE LA GROSSESSE en MEDECINE GENERALE

27 Mettre en œuvre un projet thérapeutique 5-quels informations et conseils formulez vous? # Conseils: proposer le dialogue au couple pour consolider le projet de naissance Rechercher les facteurs de vulnérabilité Problèmes relationnels? Violence Stress anxiété tb du sommeil, épisode dépressif Addictions Précarité et risque social maladie chômage, parent isolé Pénibilité du travail Réaliser un diagnostic éducatif >> 27

28 Diagnostic éducatif Ce qu elle a Ce qu elle fait Ce qu elle sait Ce qu elle croit Ce qu elle ressent Ce dont elle a envie 28

29 Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge 6- quel suivi préconisez vous? À court terme : RV dans 4 à 5 semaines avec échographie de la 11ème semaine résultats de la biologie ( HT 21 ) 29

30 Leïla, 24 ans, revient 5 semaines plus tard elle vous rapporte son échographie et sa biologie. Elle vous dit avoir mal au dos et des douleurs en bas de l abdomen à la fin de sa journée de travail. Elle se sent très fatiguée et dort beaucoup. Les nausées sont faibles et n ont pas nécessité de traitement. 7- Quel est votre diagnostic de situation? 8- Quels examens faites vous? 9- Que prescrivez vous vous? 10- Quels conseils donnez vous? 11- Quel suivi proposez vous? 30

31 Poser un diagnostic global de situation 7- Quel est votre diagnostic de situation? «Début de grossesse normale à déclarer chez une jeune nullipare de 24 ans avec probables contractions utérines». Objectifs de l entretien : Surveiller l évolution normale de la grossesse Evaluer le risque de fausse couche Ré-apprécier les risques foetaux maternels, les classer A1 A2 B Faire la déclaration de grossesse 31

32 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 8- quel examen faites vous? Idem : examen gynécologique complet ( Poids : TA, BU, spec, TV, seins ) Etudier la biologie Relire l échographie apportée ( LCC Long Crânio-Caudale, annexes, datation ) 32

33 Mettre en œuvre un projet thérapeutique 9- Que prescrivez vous? La biologie de surveillance Fer, Vit D, dépistage carence martiale L arrêt de travail éventuel Rédiger le certificat de déclaration de grossesse Cerfa S 4110 Et éventuel certificat pour l employeur 33

34 Les facteurs de risque fœtal ou maternel CRAP Coefficient de risque d accouchement prématuré : Papernik 1969 Parité, âge,niveau SocioEconomique ATCD Gynéco &médicaux Conditions de vie Examen du jour Deux enfants ou plusieurs sans aide Bas niveau socio éco Grossesse illégitime non hosp. en maison maternelle Moins de 20 ans Plus de 40 ans Très bas niveau socio éco Moins de 1m 50 Moins de 45 kg Un curetage Court intervalle depuis grossesse précédente Deux curetages Trois curetages ou plus Utérus cylindrique Travail à l extérieur Plus de trois étages sans ascenseur Plus de 10 cig /j Longs trajets quotidiens Efforts inhabituels Travail fatiguant Grand voyage Fatigue inhabituelle Prise de poids exceptionnelle Moins de 5 kg de prise de poids Albuminurie Hypertension > 13 max Hypertension > 8 min Chute de poids le mois précédent Tête basse Segment inférieur Siège à 7 mois Moins de 18 ans Pyélonéphrite Metrorragies au 2 ème trimestre Col court Col perméable Utérus contractile Malformation utérine Avortement tardif Un accouchement prématuré Grossesse gémelleaire Placenta praevia Hydramnios 34 < 5 pas de risque, 5 à 10 risque prématurité variable, 10 certain

35 Mettre en œuvre un projet thérapeutique 10- quels conseils donnez vous? Alimentation et hygiène de vie Lombalgie : sport, natation ( grade A ) Douleur pelvienne Transports, voyages Médecin du travail Anxiété et DAN 35

36 Effectuer un suivi dans le temps et assurer la continuité de la prise en charge 11- quel suivi proposez vous? A long terme : les acteurs de la coordination Programmer le prochain RV, rencontre planifiées, Coordonner la préparation à la parentalité // sage femme Proposer le suivi du nourrisson et aborder l allaitement Proposer recours à d autres intervenants selon les difficultés associées, aides sociales 36

37 37 Parler de l allaitement dès le début de la grossesse

38 Conseiller tout au long de la grossesse CONGES de MATERNITE Loi du 25 Juillet 1994 : selon situation familliale et nb d enfants Grossesse pathologique = + 14 jours Si accouchement préma = durée totale non réduite Si accouchement tardif = prénatal allongé, post natal inchangé Allaitement maternel : + 1H par jour 1 an ; +/- rémunéré Congé de paternité (2002) : 11 jours ouvrables ( +/- 7j)+ 3j employeur dans les 4 mois Durée du congé de maternité Type de grossesse et situation familiale Durée totale Prénatal Postnatal Grossesse unique < 2 enfants à charge ou nés viables enfants à charge ou nés viables Grossesse gémellaire Grossesse triple ou plus

39 Mots clés HCG qualitatif, quantitatif Datation LCC Age gestationnel SA 7 consultations prénatales +1 Post N. Sérologies obligatoires Groupe Rhésus Dépistage de la trisomie 21 3 échographies 12, 22, 32 SA» Et aussi : Alimentation équilibrée et diversifiée Acide Folique, Vitamine D, vitamine K Alimentation riche en iode Dépistage carence martiale

40 Bibliographie B.Gay, M.F.Le Goaziou, M.Budowski, P.L.Druais, S.Gilberg. Médecine générale : connaissances et pratiques. CNGE Masson 2003 HAS Recommandations professionnelles : suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Mai 2007 HAS Recommandations professionnelles Comment mieux informer les femmes enceintes Avril 2005 HAS Préparation à la naissance et à la parentalité Le guide de la nutrition pendant et après la grossesse ; livret d accompagnement destiné aux professionnels de santé. INPES Septembre 2007 Le nouveau carnet de santé maternité. Ministère de la santé CNGOF Recommandations pour la pratique clinique. Supplémentations de la grossesse Afssaps Médicaments et grossesse. (consulté le 09/09/2009) Nausées et vomissements de la grossesse.idées Forces Revue prescrire Février 2008 S.Hureau.Enquête sur la place du MG et les critères de choix des intervenants par les femmes pour le suivi de leur grossesse. Thèse de MG Bordeaux

41 Chapitre 2