Mise en place d un Audit sur la prise en charge de la douleur au sein d un centre hospitalier

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1 Mise en place d un Audit sur la prise en charge de la douleur au sein d un centre hospitalier Dr G. André, Consultation de la douleur Centre Hospitalier du Puy-en-Velay Introduction En 2003, le Centre Hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay ne disposait d aucune structure, ni groupe de réflexion organisée pour améliorer la politique de prise en charge de la douleur, conformément aux différents plans douleur en vigueur à l époque dans notre pays. Dans le cadre du plan douleur (1), il a été décidé de mettre en place une démarche d amélioration de la prise en charge de la douleur sur l établissement. Mais par où fallait il commencer? Et quelles méthodes fallait il adopter? Méthodologie 1 Absence de structure bien définie sur notre Etablissement : Mise en place dès 2003 d un groupe douleur composé de personnels médical, paramédical et administratif pour réfléchir à la politique d amélioration de la douleur sur notre Etablissement. 2 Quelle méthodologie appliquer pour une efficacité optimum? Fallait-il écrire des protocoles à la demande de certains services? Fallait-il mettre en place une politique plus globale afin de faire progresser l ensemble de l Etablissement? La solution retenue fut d améliorer l ensemble de la prise en charge de la douleur et nous avons procédé en 2 temps : a/ Recueil des différents travaux des CLUD ou structures équivalentes existantes dans les centres hospitaliers français. Cette recherche s est déroulée sur des sites dédiés à la douleur (SFETD, SFASP, CNRD avec des mots clés comme douleur, CLUD, protocoles, travaux, audits). Après cette première étape de recueil de l existant qui a duré quatre mois, nous avons pu passer à la deuxième phase. b/ Lecture critique des différents documents et recommandations existantes, plusieurs questionnaires ont été lus et deux ont particulièrement retenus notre attention pour alimenter notre réflexion. (3,4) Nous avons finalement retenu deux pistes de travail : 1- Un état des lieux de notre prise en charge de la douleur au sein de l établissement. 2- Une recherche sur le taux de prévalence de la douleur chez les patients hospitalisés. (2) I -Questionnaire soignants, médecins et patients : Afin de réaliser l état des lieux, il a été décidé d élaborer des questionnaires destinés aux médecins, soignants et patients. L élaboration du questionnaire fut l occasion d exprimer et de mettre à jour une hétérogénéité de problématiques de prise en charge de la douleur au sein de notre Etablissement. En effet, chaque membre du groupe voulait voir aboutir une question concernant les difficultés de son service ou rencontrée durant son expérience professionnelle. 1- Objectifs : Les objectifs étaient de mieux connaître: - le type de douleurs rencontrées au sein de nos services. - l existence d une formation spécifique concernant la prise en charge de la douleur. - l existence d une évaluation de la douleur, sa fréquence, et les outils utilisés. - les éventuels freins à une prise en charge de la douleur. 2-Elaboration du questionnaire 1

2 Le premier questionnaire construit comportait 28 questions. Après plusieurs discussions avec les membres du CNRD (5) en particulier P.Cimerman, infirmière de Recherche Clinique, notre questionnaire ne comprenait plus que 16 questions correspondant à nos objectifs. 1 er exemple : Nous voulions connaître l existence ou non d un référent douleur dans tous les services. Notre premier questionnaire comprenait 3 questions : a) Êtes vous référent douleur? OUI NON b) Existe-t-il un référent douleur dans votre service? OUI - NON- ne sais pas. c) Si oui, faites vous appel à lui? Après discussion, nous sommes arrivés à une seul question : Existe-t-il dans votre service un référent douleur? Oui Non Ne sais pas. La première question de notre questionnaire initial n apportait rien à notre interrogation. La troisième question était prématurée puisque nous voulions connaître l état des lieux dans les services et non le fonctionnement du service. En effet, il nous fallait savoir d abord si tous les services étaient pourvus d un référent douleur et non pas si le référent douleur était utile. 2 ème exemple : Nous voulions savoir s il existait des protocoles dans les services. Dans le questionnaire initial, nous avions rajouté à la question principale: Existe- t-il des protocoles dans le service pour traiter la douleur aiguë : Oui Non Ne sais pas. Quatre sous questions : a) Sont ils utilisés? Oui Non Ne sais pas. Si non, Pourquoi? b) Si oui, qui a participé à leurs rédactions? c) Avez-vous directement participé à leurs rédactions? Oui Non d) Avez- vous connaissance du contenu de ces protocoles? Oui Non Là encore, après échange avec le CNRD et le groupe douleur, nous avions conclu que les sous questions étaient sans intérêt lors d un premier audit. Il nous fallait garder seulement la question : Existe-t-il des protocoles dans le service pour traiter la douleur aiguë? 3 ème exemple : En ce qui concerne le questionnaire des patients, il devait être court et qu il puisse répondre à deux questions essentielles : Existe-il au sein de notre établissement des patients douloureux hospitalisés? Comment était évaluée cette douleur auprès des personnes hospitalisées? Avec seulement quatre questions nous avions répondu à ces interrogations. Premièrement : Avez-vous ressenti des douleurs au cours de votre hospitalisation? Oui Non? Ceci nous permettait d avoir un pourcentage de personnes douloureuses hospitalisées le jour J sur notre établissement depuis plus de 48 heures? Les trois autres questions nous permettaient de juger de l évaluation de la douleur auprès des patients hospitalisés. 2-a) L avez-vous exprimé? Oui Non. 2-b) Vous a-t-on demandé spontanément si vous aviez mal dans le service? Oui Non et de quelle manière? Question simple? Par des chiffres? Avec une règle? Ceci nous a permis avec peu de questions d'obtenir le pourcentage de personnes évaluées de façon systématique pour la douleur et de connaître le type d auto-évaluation proposé aux patients. Ensuite, nous avions prévu quelques questions destinées uniquement aux personnes douloureuses, afin d affiner la prise en charge de la douleur. Ce qui est important dans ces exemples : 1 - Pertinence des questions permettant de répondre à l interrogation de l équipe. 2 - Eviter les questions sans lien avec notre interrogation de départ. A la suite de l'élaboration des questionnaires et afin d obtenir un taux de réponses optimal, 3 réunions préparatoires ont été réalisées avec les cadres de santé pour expliquer l objectif de cette action. 2

3 Il a été décidé que le questionnaire soignant serait remis dans chaque service par l intermédiaire de ces derniers. Une lettre accompagnait celui-ci et une formation prévenant le personnel avait été publiée dans notre bulletin d établissement Info CHER. Le questionnaire destiné aux médecins a été adressé directement avec une lettre explicative jointe. Un délai d un mois a été demandé pour le retour des questionnaires, plusieurs relances ont été nécessaires. En effet, une information détaillée sur les objectifs de l audit et une période courte de recueil se révèlent être les garants d un bon taux de réponse. À partir des résultats de ces deux enquêtes, le Groupe Douleur du Centre Hospitalier a été en mesure de proposer deux actions : - Mise en place d un référent douleur identifié dans chaque service. - Mise en place d une évaluation systématique et d une réévaluation de la douleur pour toutes les personnes hospitalisées dans notre Etablissement sur un support de soins homogène. II Etude de la prévalence de la douleur le 27/02/2004 sur le CHER 1 - Objectifs - Connaître la prévalence de la douleur un jour donné. - Réaliser une évaluation de la douleur le jour de l enquête. 2 -Méthodologie : - Elaboration du questionnaire : Un questionnaire de 16 questions a tout d'abord été élaboré, destiné aux patients hospitalisés. Par la suite il a été finalisé en 7 questions. Au départ, nous avions voulu mettre en place un questionnaire unique pour tous les patients hospitalisés. Après discussion, il nous a paru plus judicieux de poser seulement 4 questions pour tous les patients hospitalisés et de rajouter 5 questions complémentaires pour les patients douloureux nous permettant ainsi, d affiner la prise en charge de leur douleur. Les questions ouvertes ont été finalement supprimées car elles étaient inexploitables. - Réalisation de l enquête L'objectif consistait à interroger tous les patients communicants hospitalisés depuis plus de 48 heures sur l établissement. Pour la pédiatrie, nous avions convenu que les parents pouvaient répondre si l enfant n était pas en âge de le faire. Il est très important, d adapter les questionnaires à la population cible. En effet, nous n avions pas inclus délibérément dans ce questionnaire toute la partie gériatrique, car nous jugions que les questions n étaient pas adaptées à cette population ayant des troubles cognitifs importants. Comme nous avions prévu dans cette enquête une évaluation de la douleur, il nous a semblé très formateur que ce soit les élèves de 3 ème année de l IFSI du CHER qui effectuent cette enquête. Après concertation avec l IFSI, deux cadres enseignants furent chargés de préparer cette enquête. Pour ne pas mettre en difficulté nos jeunes enquêteurs, un test de faisabilité du questionnaire a été réalisé au préalable par les deux enseignants d'ifsi dans les services. Résultats Tous les résultats de cet audit sont disponibles sur le site du CNRD - travaux du CLUD Région Auvergne. (6) Bilan Les différents audits ont permis au groupe douleur : 1 d avoir une réflexion commune 2 - d élaborer des méthodologies nous permettant de procéder à l amélioration de notre prise en charge de la douleur. 3

4 Les résultats pour notre établissement ont permis de : Prendre conscience de l'absence de référent douleur clairement identifié au niveau des différents services, aussi bien par les soignants que par les médecins. Démontrer que 73 % des évaluations sont décidées par les soignants eux mêmes ou les médecins et non de façon systématique. Mettre en évidence une trop faible réévaluation de la douleur après prescription d antalgiques. A partir de ces trois conclusions, un plan d amélioration a été mis en œuvre sur cinq ans, qui se terminera en 2011, comprenant : 2009 Mise en place d un (e) référent douleur dans chaque service 2010 Création d un CLUD 2011 Protocole d auto évaluation de la douleur et traçabilité dans les dossiers de soins Campagne de sensibilisation des IDE par affichage (1er prix poster journée inter CLUD Ardèche/Loire/Haute Loire fondation APICIL) et formation 2013 Nous espérons voir les fruits de ce long travail mené avec le CLUD et l aide du CNRD dans les critères de qualité de prise en charge avec le TRD (traçabilité de l évaluation de la douleur) Des protocoles spécifiques à la demande de services sont désormais mis en place. Néanmoins, il nous est apparu au vu de nos audits qu il ne fallait pas sauter l étape de l évaluation de la douleur et de la traçabilité dans tous les dossiers. Les premiers résultats des indices qualités nous confortent dans notre choix et nous souhaitons d'ici fin 2011 atteindre nos objectifs. En conclusion Le groupe douleur avait au départ évalué des questionnaires voulant répondre à une multitude de questions. Le CNRD nous a permis dans un premier temps de reprendre et de réfléchir aux priorités de ce premier audit. Il nous a aidé à entreprendre un projet prenant appui sur une démarche méthodologique rigoureuse. Premièrement : Quelle est la problématique que nous recherchons? Deuxièmement : Existe-t-il déjà des études, une bibliographie concernant cette problématique? Troisièmement : Quelles sont les questions pertinentes pour répondre à cette problématique? Quatrièmement : Prendre garde en débutant un travail de ce type de ne pas aborder de nombreuses thématiques et de vérifier que les populations ciblées correspondent bien à notre questionnement. Le CNRD a donc apporté à notre groupe douleur qui était plein de bonne volonté, une rigueur et un apprentissage de ces techniques qui nous ont permis de pouvoir exploiter ces différents audits. Il est extrêmement important que les groupes douleur et CLUD puissent publier leurs différents travaux. En effet, en 2003, nous avons largement bénéficié des travaux des CLUD déjà existants, en particulier de la région parisienne, de Toulouse et de St Etienne. Il est important également que nous puissions rapidement trouver ces différents travaux sur un site dédié, et le CNRD me parait le site tout désigné pour publier ou faire nos recherches. Références 1) Le programme national de lutte contre la douleur est disponible sur le site Internet du Ministère de l'emploi et la Solidarité http// - dossier "douleur". 4

5 2) Rapport enquête sur la douleur à l hôpital Avicenne, CHU de Bobigny CLUD 2003 MF. Couilliot***, Jimmy Razafimamonjy***, G. Briche**, MT. Gatt*, Groupe évaluation du CLUD, et les IFSI d Avicenne et de Jean Verdier. *** Unité hospitalo-universitaire de Santé Publique, ** SSI d Avicenne, * CLUD 3) Questionnaire et résultats de l enquête auprès des soignants en gérontologie et en rééducation orthopédique CLUD Corentin.Celton 4) Audit prise en charge de la douleur au CHU Evaluation de la prise en charge de la douleur au CHU de Toulouse Arseguet Evelyne IDE Chirurgie digestive - Purpan, Lopez Ghyslaine IDE anesthésiste SAU déchocage - Rangueil, Chassaigne Marie-Christine Cadre supérieur de santé. 5) CNRD : Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur : 6) CNRD : Travaux du CLUD région Auvergne 5