Coupes apicales. A 4-5 cav. Position de la sonde Coupe apicale 4 ou 5 cavités. 5 cav 4 cav. Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe

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Marie-Paule Roussel
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1 Coupes apicales Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe Coupe apicale 4 cavités Coupe apicale 4 cavités Coupe sous costale veine cave inf Coupe sous costale 4 cavités Position de la sonde Coupe apicale 4 ou 5 cavités A 4-5 cav 5 cav 4 cav

2 VD SIV VG lat CC OD OG Coupe apicales 4 et 5 cavités 4 cavités 5 cavités Coupes apicales L Muller 2011 Coupes apicales 4 et 5 cavités SIV Paroi lat VG VD VG OD OG Chambre de chasse VG VAo 4 cavités 5 cavités

3 Coupes apicales 4 et 5 cavités : bandelette modératrice Coupes apicales 4 et 5 cavités : bandelette modératrice Coupes apicales 4 et 5 cavités Coupes apicales 4 et 5 cavités Permet l alignement Doppler Trop à droite : surestimation VD

4 Coupes apicales 4 cavités : taille de l oreillette gauche Diamètre latéral < 40 mm Coupes apicales 4 cavités : plancher de l oreillette gauche Accès à la veine pulmonaire supérieure droite Surface < 20 cm2 1/3 du ventricule (visuel) Bon marqueur d insuffisance cardiaque diastolique = Reflet des pressions gauches au long cours Variantes anatomiques de l oreillette droite Variantes anatomiques de l oreillette droite Valve d Eustachi Réseau de Chiari

5 Fonction systolique ventriculaire droite : TAPSE = mode TM Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion Normal = 16 mm ± 1 Ou = Doppler tissulaire à l anneau tricuspide Territoires coronaires en coupes apicales 4 et 2 cavités Tricuspid Annulus peak Systolic velocity = TAPSV Normale = plus de11 mm Corrélé à la FEVD

6 Coupes apicales 4 et 5 cavités : synthèse 1. 2D : cinétique globale et segmentaire visuelle VG : parois latérale et septale Coupes apicales 2 et 3 cav 2. FEVG Simpson 3. 2D : cinétique VD visuelle et rapport VD/VG visuel 4. Fonction VD : TAPSE, TAPSV 5. 2D : dilatation OG / OD visuelle 6. 2D : cinétique et aspects valves Ao, Mit, Tric 7. Couleur : recherche de fuite ou ret sur valves Ao, Mit, Tric 8. Doppler Ao, Mit et Tric +++ (impossible autrement qu en incidence apicale) Doppler pulsé pour l hémodynamique Doppler continu si valvulopathie Position de la sonde Coupe apicale 2 ou 3 cavités inf ant CC 2 cavités 3 cavités

7 Coupes apicales 2 et 3 cavités Coupes apicales 2 et 3 cavités : synthèse Paroi inf Paroi ant 4 cav 2 cav 1. 2D : cinétique globale et segmentaire visuelle VG : paroi ant et inf 2. 2D : cinétique et aspects valves Ao et Mitrale 3. Couleur : recherche de fuite ou ret sur valves Ao, Mit 4. Doppler Ao et mitral +++ (impossible autrement qu en incidence amicale) Doppler pulsé pour l hémodynamique Doppler continu si valvulopathie Sous costale 4 cav ss costale

8 Coupes sous costales Diamètre et variations respiratoires de la VCI Valeurs normales en ventilation spontanée Diamètre de la VCI (mm) Variations respiratoires de la VCI (%) Valeur de POD (mmhg) Bas : < 15 Collapsus inspiratoire de 100 % 0-5 Normal : > < Elevé : > 25 < Absentes > 20 Luthra A, Echo made easy Anshan eds 2007 Wong SP, Practice of clinical echocardiography 2002 Brennan JASE 2007 Muller et al Crit Care 2012 Coupes sous costales : synthèse Echocardiographie et valves cardiaques 1. 2D 4 cav : quantification et caractère tamponnant d un épanchement D 4 cav : cinétique et aspects valves Ao et Mitrale 3. 2D 4 cav : cinétique VG 4. Couleur : recherche de fuite ou ret sur valves Ao, Mit 5. Analyse de la veine cave Doppler interdit car non aligné

9 Valve aortique Valve aortique Ouverture normale? Fermeture normale? 3 incidences 3 questions en 2D : - Valve tricuspide? - Ouverture normale? - Fermeture normale? Valve aortique Ouverture normale? Fermeture normale? Coupe parasternale petit axe au niveau des gros vaisseaux VD ACD Plan de l anneau AD AP OD NC AG ACG OG

10 Coupe parasternale petit axe au niveau des gros vaisseaux Valve aortique VD ACD VD OD NC AD AG ACG Cx AP OD AD AG NC AP OG OG Valve mitrale Valve mitrale Plan de l anneau 3 incidences 2 questions en 2D : - Ouverture normale? - Fermeture normale? 2 questions en 2D : - Ouverture normale? - Fermeture normale?

11 Valve mitrale Valve mitrale Les piliers sont parfois très visibles Plan de l anneau 2 questions en 2D : - Ouverture normale? - Fermeture normale? Valve mitrale Valve tricuspide : A 4cav, ss costale, PSPA gros Vx A3 A2 A1

12 Valve pulmonaire : ss costale petit axe +++ Nouvelles techniques d imagerie 2D strain, Speckle tracking Imagerie 3D et 4D 2D strain, Speckle (moucheture) tracking (suivi) = Imagerie de suivi des marqueurs acoustiques ND : Speckle = Kernel pour certains auteurs 2D strain (déformation), Speckle (moucheture) tracking (suivi) Kernel Speckel Etude de la déformation longitudinale Goffinet et al Eur Cardiovasc Dis 2007

13 Strain : un marqueur très robuste de contractilité régionale et globale Normale = 18 % Strain : un marqueur très robuste de contractilité régionale et globale Normale = 18 % Valeurs normales du strain et du strain rate longitudinal Strain global Strain segmentaire Haddour et al real Cardiol 2011 Strain : un marqueur très robuste de contractilité régionale et globale Normale = 18 % Strain : un marqueur très robuste de contractilité régionale et globale Normale = 18 %

14 2D strain (déformation), Speckle (moucheture) tracking (suivi) FEVG automatique par Speckle Tracking 4 cav 2 cav Etude de la déformation en torsion Goffinet et al Eur Cardiovasc Dis 2007 FEVG automatique : utilisation pratique 3D 4D Pas d intérêt démontré en dehors de la chirurgie cardiaque valvulaire en période per opératoire Norad seule Norad + dobu

15 3D 4D Echo Doppler cardiaque : des images, des vélocités, des pressions 1. Echographie proprement dite : bidimensionnelle ou 2D Images 2D classiques Images TM 2. Doppler : 2.1. Vitesses des Globules rouges = analyses des flux intracardiaques ΔP = 4 Vmax 2 Vélocités intracardiaques normales : < 1 m/s Vélocités intracardiaques suspectes : entre 1 m/s et 1,5 m/s Vélocités intracardiaques anormales : > 1,5 m/s Doppler pulsé : basses vitesses, bonne réso spatiale Doppler continu : hautes vitesses, mauvaise réso spatiale Doppler couleur = Doppler pulsé = basses vitesses 2.2 Doppler tissulaire C est un Doppler pulsé = basses V Analyse de la mobilité myocardique en un endroit donné = => propriétés intrinsèques du myocarde Doppler pulsé, Doppler continu Phénomène d aliasing ou ambiguité des vitesses Continu Pulsé Mauvaise résolution spatiale Bonne résolution des vitesses (> 1,5m/s) Pour les flux accélérés : pathologiques : fuites, rétrécissements Bonne résolution spatiale Ambigüité des vitesses (< 1,5 m/s)

16 VD# VG# VD# VG# VP OG# OG# VP ITV sous aortique Flux mitral a : diastole normale b#:#systole#normale# VD# VG# VD# VG# Doppler tissulaire à l anneau mitral OD# OG# c#:#fuite#aor0que# d#:#fuites#mitrale## et#tricuspide# Flux d insuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire Débit cardiaque en échocardiographie évalue les pressions de remplissage Flux mitral normal : signification physiologique E A

17 Flux mitral normal Flux mitral normal QRS T QRS T Flux mitral : influence de l âge Flux mitral : variations avec la volémie Sujet jeune Age moyen Sujet âgé E/A>2 TDE court E E E A E A E A E A A A TDE TDE TDE Hypovolémie Normal Hypervolémie Rapport E/A < 1 chez 85% des sujets > 70 ans Aurigemma et al NEJM 2004 Sagie et al. JASE 1993

18 Flux mitral : influence de l âge Onde E = 0,7 0,9 m/s ITV sous aortique Flux mitral Doppler tissulaire à l anneau mitral Flux d insuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire Doppler tissulaire à l anneau mitral Fonction systolique et diastolique Doppler tissulaire à l anneau mitral : valeurs chez le sujet sain Systole Diastole Dalen et al Circulation 2010 Dalen et al Circulation 2010

19 Débit cardiaque : Fc x ITV x Sao (π D 2 /4) ITV sous aortique Flux mitral Doppler tissulaire à l anneau mitral Flux d insuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire ITV sous aortique Débit cardiaque en échocardiographie l ITV ss Aortique suffit ITV sous aortique Flux mitral Doppler tissulaire à l anneau mitral ITV ssao : Nale = 14 à 20 cm Flux d insuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire

20 ETT normale : rédiger un compte rendu Proposition de CR type 1. Toujours stocker des boucles et les flux Doppler 2. Commencer par le péricarde : épanchement oui/non, si oui, quantifier et dire si tamponnade Oui/non 3. Contractilité VG globale et segmentaire : visuel et une mesure chiffrée 4. Fonction VD (chiffrée, Tapse ou autre), pressions droites : PAPs au minimum 5. Débit cardiaque 6. Pressions de remplissage gauches statiques : Doppler mitral, tissulaire, flux veineux pulmonaire 7. Veine cave : diamètre et variabilité respiratoire 8. Fluid responsiveness : Lever passif de jambe ou minifluid ou delta V pic ou VCI 9. Toujours rechercher une valvulopathie massive = pouvant expliquer un choc ou une hypoxie Proposition de CR type

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