Cancer du sein et femmes âgées. Dr Vaini Cowen Parc Rambot Dr Ricard Emilie Praticien Hospitalier CH Salon de Provence

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1 Cancer du sein et femmes âgées Dr Vaini Cowen Parc Rambot Dr Ricard Emilie Praticien Hospitalier CH Salon de Provence

2 Epidémiologie nouveaux cas /an en France décès / an en France Enjeu de santé publique Nombreuses interrogations (dépistage organisé 50 à 74 ans modalités de prise en charge etc.)

3 UNE FEMME AGEE..? Notre rôle est de reconnaitre les PA fragiles

4 Epidémiologie Répartition de l incidence selon l âge et les 3 groupes de PA: - 20 % 65/74 ans - 15 % 75/84 ans - 5 % 85 ans et plus PREVALENCE: 45 % des femmes avec un cancer du sein ont 65 ans, 20% ont plus de 75 ans L âge est un FDR important du cancer du sein

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6 Facteurs de risques de K PA Familiaux Nulliparité Puberté précoce 1ère grossesse tardive Ménopause tardive Surcharge pondérale après la ménopause

7 PRESENTATION CLINIQUE 1. Découvert par la patiente dans 80 % des cas: - Modification du mamelon (suintement, écoulement ),Rétraction cutanée (squirrhe), Nodule avec infiltration cutanée 2. Découvert par l entourage ou personnel paramédical à des stades plus souvent avancés 3. Trop rarement par un examen clinique de dépistage ou mammographie

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11 Le temps de la consultation: attitude bienveillante Rarement seule Adressée par MT ou pour anomalie clinique ou résultats biopsies Discours adapté, prendre le temps Ne pas minimiser: bannir l idée que c est moins grave Information complète: ne pas cacher Image corporelle++ Recentrer le discours sur l amélioration de la qualité de vie plus que sur l espérance de vie Réduire: douleur, délais attente, examen complémentaire

12 PARTICULARITES ANATOMOPATHOLOGIQUES 1.Type histologique - Canalaires 60 % (80 % chez les femmes plus jeunes) - Lobulaires 15%: légèrement plus augmenté - Papillaire, mucineux, tubuleux. Moins rares 2. Grade HISTOPRONOSTIC : SBR - Peu de grade III 12 % 3. RH+, Ki 67 faible, surexpression gène HER 2 plus rare(10%) Grann Vr and Coll.Cancer.2005;105: Fentiman IS and Coll.Br J Cancer.1997;75:593-6 Pierga and Coll.Breast.2004;13:369-75

13 Facteurs pronostiques Au moins aussi favorables que les patientes jeunes 86% de SSR à 5 ans pour les plus de 65ans contre 84% pour les moins de 65 ans Formes métastatiques synchrones plus fréquentes au diagnostic Impacte moins sur la mortalité

14 Evaluation gériatrique La prise en charge du cancer du sein de la femme âgée ne doit pas se décider sur l âge chronologique mais sur l âge physiologique, les comorbidités et l espérance de vie estimée. Les fragilités des patients de plus de 70 ans doivent être recherchées grâce à l utilisation d une échelle de dépistage dite G8 Evaluation au décours d une consultation avec gériatre: état nutritionnel et psychologique, traitement, autonomie, niveau social

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16 Patiente de plus de 70 ans? Non Oui Age 75 ans Ou G8 < 14 Ou Comorbidités sévères? Non Oui Evaluation gériatrique complète RCP de recours en oncogériatrie Vieillissement réussi Vulnérable réversible Fragile non réversible Traitement similaire à la femme plus jeune Traitement individualisé Soins de support Réseau de cancérologie sénologique Midi Pyrénées

17 Plan K 2014/2019: conditions MT++ transversales de qualité RCP: discussion++ hors référentiels standard, place du gériatre et médecins de soins palliatifs PPS: Programme personnalisé de soin, volet social++ précarisation des personnes âgées et dépendantes PPAC: plan de soins personnalisé après le K: poursuivre l accompagnement, place des soins de supports++ DCC: dossier communicant de cancérologie

18 TRAITEMENT CHIRURGICAL Objectif: Pas de sur traitement mais surtout pas de sous traitement= Traitement personnalisé Traitement loco régional Risque opératoire faible Diagnostic tardif : mastectomie plus fréquente, reconstruction mammaire possible La chirurgie conservatrice n augmente pas le risque de récidive et améliore la qualité de vie et l image corporelle, celle doit être proposé si elle est carcinologiquement acceptable

19 Curage axillaire Rôle pronostic et pour adapter le traitement Morbidité: impact fonctionnel++ Martelli(Ann Surg.2009): douleurs, lymphoedeme L abstention d exploration du creux axillaire doit être discuté pour les T1 RH+ en fonction de l évaluation gériatrique et de l espérance de vie CA si ADP palpée Place du GS: plus acceptable: 7% de Faux negatif

20 RADIOTHERAPIE Pas de limite d âge Réduit les rechutes de 65% par contrôle local et augmente la survie de 8% Difficulté : déplacements journaliers+++ Adapter le fractionnement: protocole hypofractionné ex: 1/ semaine pdt 7 semaines ou 16 seances en 3 semaines Inconvénients : effets secondaires tardifs majorés ( fibrose ++)

21 Hormonothérapie Priorité observance, privilégier tolérance Anti aromatases pour les femmes ménopausées: inhibent la formation des oestrogènes Durée 5 ans, Switch possible avec Tamoxifène si effets secondaires ou CI: ostéoporose Bouffées de chaleurs, douleurs articulaires Tumeur volumineuse RE+: Hormonothérapie néo adjuvante 4 à 6 mois puis chirurgie conservatrice ou radiofréquence (Rao VS and coll.breast J.2007;13: ) Hormonothérapie seule? ( Hind D, Cochrane Review, 2007)

22 Chimiothérapie Intérêt démontré pour les plus de 70 ans si RH- Si RH+, l hormonothérapie demeure la référence de traitement adjuvant Optionnelle et à discuter en RCP pour critères histopronostiques sévères

23 CONCLUSIONS L âge civil n est pas fiable. L âge physiologique est le plus important mais il n est pas appréciable de manière uniforme, le phénomène de vieillissement étant très hétérogène Intérêt d une équipe autour de la patiente bienveillante et respectueuse de ses choix depuis l annonce jusqu au retour à domicile

24 Cas clinique Traitement exhaustif Abstention de CA et hormonothérapie Abstention de chimiothérapie Schéma de soins très personnalisés Rôle de l entourage

25 Mme T, 86 ans Lésion palpée de 5cm seins, poitrine 95B Vit seule, pas de contact avec ses enfants ATCD colectomie, peritonite, éventration, HTA Biopsie: CCI, grade 1 RH+ Discussion horno néoadj versus mastectomie, exploration creux, discussion conjointe avec MT Refus de chimiothérapie Autonome, score G8:14 Evaluation oncogériatrique: espérance de vie 10 ans! Pas de CI hormonothérapie et radiothérapie

26 Mme T Mastectomie partielle sein droit Pas d exploration GS Suite opératoire: risque de syndrome de glissement, peur du retour à domicile Pièce opératoire: CCI de 58*25*20mm grade 1, marges saines, RH+, HER2 neg Radiothérapie fractionnée: 16 séances Refus d hormonothérapie par crainte de perte d autonomie et de douleurs

27 Discussion Choix du patient Place du MT Période à risque: le post opératoire et le retour à domicile Validation difficile du sous traitement mais à mettre en balance toujours avec qualité de vie

28 Mme G, 80ans 77 ans, rétraction mammellon depuis 3 mois ATCD: marié, 3 enfants, AVC: séquelle modérée: hémiparésie droite avec boiterie Pas d évaluation gériatrique Imagerie: lésion de 2 cm QSE sein g Zonectomie élargie et CA:90*50*30mm de CLI, grade 2, marges non saines,21n+ avec du CLI, RH+ Mastectomie complémentaire 6 Cures de chimiothérapie 25 séances de RT

29 Mme G Très bonne tolérance à la RT et chimiothérapie Mauvaise tolérance aux AA: réveil de douleurs arthrosiques Syndrome anxiodépressif : oncopsychologue Septembre 2016: CA 15.3 augmenté, TAP: métastases oseusses

30 Mme C, 88 ans Consultation en présence de sa fille Autopalpation il y a une semaine lésion QS sein Inquiète, hypoacousie, ostéoporose Biopsie: CCI grade RH+ Pas d évaluation oncogériatrique Quadrantectomie+GS Très bonne tolérance de la période post opératoire Sortie J1

31 Mme C, 88ans CCI de 3cm, grade 2, micrométastases sur le GS Refus des examens complémentaires car ne souhaite pas chimiothérapie et déplacement donc fatigue inutile Discussion curage axillairre complémentaire Accepte et tolère bien les 15 séances de RT Bilan Dmo avant l hormonothérapie

32 Merci de votre attention