Réforme des régimes de l assurance maladie en Tunisie Défis et perspectives. Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM

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1 Réforme des régimes de l assurance maladie en Tunisie Défis et perspectives Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM

2 1 Partie Système d Assurance Maladie Avant la réforme «Performances & Insuffisances»

3 La couverture Maladie avant la réforme 3 Les régimes obligatoires administrés par les caisses de sécurité sociale institués pour la première fois en Tunisie en1951 au profit des fonctionnaires de l Etat en 1960 la couverture maladie a été étendue aux salariés du secteur privé Les régimes complémentaires administrés par la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale, les mutuelles, les compagnies d'assurance et quelques établissements Aide Médicale gratuite

4 La couverture Maladie Les Régimes obligatoires CNRPS CNSS Travailleurs du Secteur Public (Fonctionnaires) /2006 Travailleurs du Secteur Privé /2006 Obligatoire Facultatif Rbt LM OCh Carnet De soins Carnet De soins Actions sanitaires complémentaires Compagnies d assurance 13 Les Régimes Complémentaires CNRPS Ets Mutuelles 41 Aide Médicale Gratuite Etat AMG1 AMG2 4

5 Le Système de Santé Tunisien La Tunisie a opté depuis son indépendance pour une stratégie de la santé pour tous et une couverture médicale s appuyant: Une offre publique de soins dominante particulièrement dans le domaine de l hospitalisation ; Une démographie médicale importante offrant des soins de proximité à la population. Le nombre de Médecins prescripteurs des deux secteurs Public et Privé est passé de 4424 en 1990 à EN Le nombre de Médecins de ville est passé de 1717 Médecins en 1990 à 4405 Médecins en entraînant une contribution de plus en plus importante des ménages dans le financement des dépenses de santé 5

6 Le Financement du Système de Santé 6 Le financement du système de santé est assuré par l Etat, les organismes de sécurité sociale et les ménages: Année Etat 34% 33,1 18% Caisses 16% 17,6 24% Autres* 2% 1,1 3% Ménages 48% 48,2 55% Total 100% 100% 100% * Autres : Entreprises et Médecine de travail

7 Problèmes de la couverture maladie les régimes d assurance maladie avant la réforme restent marqués par la lourdeur,la complexité et un coût excessif Cette situation conduit à une double impasse: Impasse financière, déficit de la branche maladie Impasse sanitaire et sociale Le régime ne peut permettre, en l état, de maintenir une offre de soins de qualité élevée pour tous. L indispensable adaptation de notre système de santé et d assurance maladie 7

8 Orientation stratégique de la réforme La réforme un projet de société Vise la préservation des acquis et l amélioration des conditions de vie de la population est elle s inscrit: Dans le programme d avenir du chef de l Etat qui accorde une grande importance à «l institution d un nouveau régime d assurance maladie à meme de fournir des services et des prestations de qualité,de rationaliser et de maitriser les dépenses de santé» Dans les actions stratégiques des plans de développement elle est accompagnée d autres réformes engagées depuis 1990 Réforme de la couverture sociale et son élargissement dans le secteur privé Réformes structurelle et organisationnelle du système de soins de santé public: Dans le cadre de le réforme de la sécurité sociale La réforme assurance maladie prépare à d autres réformes des branches de sécurité sociale

9 Objectifs de la réforme Rendre le système plus équitable Réorganiser l offre de soins Réorganiser le secteur de la couverture maladie Rationaliser les dépenses

10 Mise en œuvre de la réforme Le projet de réforme est passée par trois étapes: Une étape de réflexion et de concertation entre les représentants de l administration,des partenaires sociaux des syndicats des professionnels de santé 1996/2004 couronnée par l apparition du texte de loi Négociation du cadre réglementaire d application ( décrets arrétés )et conventionnel du nouveau régime ;(une convention cadre et 5 conventions sectorielles) 2005/2008 Engagement de la réforme de structures depuis 2005:

11 2 Partie Reforme du Système d assurance maladie Loi

12 Cadre Réglementaire LOI : institue une couverture maladie obligatoire unifié basée sur la Solidarité et l égalité des droits dans le cadre d un système sanitaire complémentaire entre secteur public et privé Les bénéficiaires ayants droits de l assuré social (conjoint,enfants,ascendants,fille non mariée sans limite d age) Champ de couverture (régime de base obligatoire) Financement, Administration: CNAM:Etablissement public à caractère non administratif Reconnaît des régimes Complémentaires facultatifs: Couvrent les prestations qui ne rentrent pas dans le régime de base ou la partie des dépenses non prise en charge par ce régime Mutuelles et Compagnies d assurance Préserve les droits acquis : anciens régimes(cnss,cnrps) régimes complémentaires

13 Cadre réglementaire et conventionnel L accès aux soins Liberté de choix de l accès aux soins: Secteur public Secteur privé Liberté de choix du mode de prise en charge Le tiers payant Le remboursement Les procédures, modes et taux de prise en charge des prestations du RBO ( Décret 1367 du 11juin 2007) De l hospitalisation Des soins ambulatoires Maladies chroniques APCI:prise en charge intégrale hors plafond Maladies ordinaires:prise en charge suivant des taux et dans la limite d un plafond de soins familial (objet d arreté) 13

14 Cadre Réglementaire Et conventionnel Accés aux soins 14 Hospitalisation Accés à toutes les hospitalisations dans le secteur public, sur présentation de la carte de soins Paiement d un ticket modérateur(tarif réduit fixé par le MSP) Accés à l hospitalisation dans le secteur privé limité à une liste objet d arrété Paiement d une participation La prise encharge des hospitalisations dans le structures privées est dans la limite d un forfait conventionnel (Médecins,Clinique) fixé par les conventions sectorielles(fgc)

15 L accès aux soins 15 Soins ambulatoires: Filière publique - Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur public, Tiers payantplafonnement du ticket modérateur Système de remboursement - Accès à tous les soins ambulatoires dans les secteurs public et privé, -Avance des frais. -Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires Filière privée - Inscription auprès d un médecin de famille: un parcours coordonné des soins. -Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur privé,en Tiers payant -Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires

16 Cadre Réglementaire : Financement 16 Financé par des cotisations Le taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6,75% du salaire ou du revenu pour les actifs. Ce taux est réparti entre l assuré (2,75%) qui a la qualité de salarié et son employeur(4%) L assuré social travaillant pour son propre compte supporte la totalité du taux de cotisation. Le taux de cotisation supporté par le bénéficiaire d une pension est fixé à 4%. Augmentation progressive des taux de cotisations Sur une période entre 2 et 5 ans suivant les régimes

17 Réforme de structures Administration du régime Une réforme de structures est engagée depuis 2005 suivant des étapes planifiées Mise en place des services centraux et centres régionaux et locaux de la CNAM Prise en charge de l administration des régimes obligatoires et du régime facultatif de l assurance maladie CNRPS Développement d une démarche qualité,( simplification des procédures, amélioration des délais d octroi des prestations et de règlement des prestataires,et des conditions d accueil et de prise en charge) Mise en place d un plan d action pour la maitrise médicalisée des dépenses Mise en place d un système d information ouvert et performant: Organisation de l accés aux soins et la modernisation des supports Unification de l identification des bénéficiaires Mise en place de référentiels codés (actes,médicaments,appareillages prestataires )

18 3 Partie Mise en Œuvre de la Reforme étapes de réalisation

19 La Mise en Œuvre de la réforme Ouverture progressive et ciblée sur le secteur privé compte tenu des priorités en terme de santé publique et du cout de la prise en charge Une application progressive du nouveau régime d assurance maladie suivant des étapes; objet de négociation et de concertations avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé La réforme a été réalisée en deux étapes: 19

20 Etapes de réalisation 20 Juillet 2007 introduction de la prise en charge intégrale des maladies lourdes et chroniques 24 affections (APCI ) en dehors de tout plafond dans le secteur public et privé avec option de tiers payant Prise en charge du suivi de la grossesse dans le secteur privé De la prise en charge de l accouchement et d une liste d opérations chirurgicales suivant des forfaits conventionnels dans le secteur privé Juillet 2008 introduction de la prise en charge des soins ambulatoires des maladies ordinaires suivant des modes d accés choisis par l assuré et dans la limite d un plafond familial pour la filière privée (tiers payant dans le secteur privé) et le système de remboursement

21 3 Partie Gestion du risque et maitrise des dépenses

22 Cadre réglementaire et conventionnel Maitrise des dépenses Contenu du régime de base (actes médicaux médicaments arrètés par texte) Champ de couverture des régimes complémentaires Liste des maladies chroniques prises en charge intégralement Plafonnement de la prise en charge des soins ambulatoires des maladie ordinaires pour les deux filières ayant accés au secteur privé (plafond familial 200 et 600 dinars) Remboursement des médicaments suivant le prix du générique le moins cher Participation aux frais de soins Coordination des soins(médecin de famille) Dossier médical

23 Maitrise des dépenses Le Contrôle Médical 23 Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes est des pharmaciens conseils auprès de la Caisse. Les modalités et procédures de l exercice du contrôle médical sont fixées par décret 3031 du 21 /11/2005 Missions le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les fournisseurs des prestations de soins et l observation de leur accommodement avec l état de santé du bénéficiaire, la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations de assurés sociaux et à leurs ayants droit, le suivi de l évolution des dépenses de santé, soins fournies aux l émission d avis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises à l accord préalable L évaluation des pratiques médicales

24 Maitrise des dépenses Le conventionnement Les relations entre les Prestataires de soins et la Caisse sont régies par une convention cadre et des conventions sectorielles qui organisent les rapports contractuels entre la CNAM et les professionnels de santé Elle déterminent: Les honoraires conventionnels Les modalités de paiement Le règlement des litiges L engagement des parties sur la maitrise médicalisée des dépenses: la coordination des soins les références médicales le dossier médical 24

25 25 Généralistes Spécialistes Dentistes Pharmaciens Laboratoires d analyse Cliniques privées

26 26 Dépenses de l assurance maladie Secteur public Secteur privé ,6 MD 1029,9 MD 454,1 MD (72%) 616,5 MD(66%) 172,6 MD(27%) 402,4 MD(32%) Soins à l étranger 7,9 MD 11,1MD APCI Bénéficiaires 44,6 MD ,7 MD Accouchement Bénéficiaires 2,2 MD ,2 MD Opération chirurgicales dans le secteur privé Bénéficiaires 3,2 MD ,7 MD 31243

27 Assurés couverts par lenouveau régime Filière publique (74%) Filière privée Système de remboursement Bulletins de rembt de frais de soins Délai de remboursement jours (11%) (15%) jours Octroi direct de soins

28 La réforme a profondément modifié le financement des hôpitaux publics L intégration du secteur privé dans l offre globale de santé Allégement de la charge des ménages Améliorer l accès aux soins Rationalisation des comportements et lutte contre les abus, Maitrise des dépenses Suivi de l équilibre du régime afin d assurer son développement et garantir sa pérennité

29 Incompatibilité entre un système socialisé d accés aux soins et liberté totale de ses acteurs Instaurer un partenariat entre les la CNAM et les prestataires de soins Sensibiliser les intervenants dans la couverture maladie (employeurs, compagnies d assurance,et mutuelles) à la coordination entre le régime de base et les régimes complémentaires et la contribution de chacun au bon usage des ressources consacrées à l assurance maladie la rationalisation des relations entre la CNAM et le secteur privé de manière à renforcer le rôle de ce secteur dans la satisfaction du citoyen en matière de santé, dans le cadre d un système sanitaire national cohérent La mise en place de règles pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé en définissant la responsabilité de toutes les parties et leur contribution à la maîtrise des coûts qu il s agisse des structures médicales et sanitaires publiques, des médecins et cliniques privées ou du consommateur des soins. Bénéficiaires :comportement plus responsable Professionnels de santé :renforcement du partenariat 29

30 Développement d un SYSTEME D information L échange électronique des Données entre la CNAM et les prestataires de soins et de gestion du plafond en temps réel avec objectif La gestion électronique des feuilles de soins (tiers payant et remboursement),et la gestion électronique des prescriptions médicales,en 2014 Développement d un système d aide à la décision: Evaluation de l activité des professionnels par rapport aux règles, de bonnes pratiques ou conventionnelles Développement d une démarche qualité totale Améliorer les conditions d accueil Rapprocher l administration de l assuré social Simplification des procédures et amélioration des délais

31 31 Conclusion Ambitieuse, la réforme tente de redéfinir le rôle des principaux acteurs du système de la couverture médicale. L implication de toutes les parties dans la rationalisation des comportements,et la maîtrise des dépenses de soins sont des conditions de la réussite du projet, de l équilibre du régime,et de la pérennité de l assurance maladie.

32 Merci pour votre attention

33 33 Population générale 7639 en en ans et plus Population Assurés sociaux Couverture sociale 7,2%ans ,6ans en en ,6% en % en 2007 Espérance de Vie à la naissance Taux de croissance démographique 68,9 ans ,5 %en ,2 ans2007 1,18 % 2007 Taux de mortalité (p.1000hab) Taux de mortalité infantile(p.1000hab) 6,4en ,7 en en ,4 en 2007 Habitants/Médecin 2193 en en 2007

34 34 Habitants/Médecin 2193 en en 2007 Dépenses de santé globales Dépenses de santé/pib 143 MD en MD en ,2% en ,9% en 2004 Dépenses de santé/habitant 21,6 Dinars en ,8 Dinars en 2004 Dépenses de la SS Dépenses de santé 285,6 MD en ,8MD en ,6 MD en MD en 2009

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