DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ

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1 Nous sommes là pour vous aider MINISTÈRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ Demande de RMI Revenu Minimum d Insertion Mutualité Sociale Agricole SPÉCIMEN Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir le RMI : une présentation du RMI, une demande de RMI, la liste des pièces justificatives à joindre au dossier.

2 Qu est-ce que le Revenu Minimum d Insertion (RMI)? Un revenu mensuel assuré, Le droit à la Sécurité sociale et une protection complémentaire : la CMU pour vous et les personnes à votre charge si vos frais de santé ne sont pas remboursés, Un contrat d insertion : retour à l emploi, formation professionnelle, santé, éducation de vos enfants Un travailleur social suivra votre contrat d insertion. VOUS AVEZ DROIT AU RMI A quatre conditions : vous n avez pas de ressources ou vos ressources sont inférieures au RMI, vous résidez en France, vous êtes Français ou de nationalité étrangère en situation régulière en France sous certaines conditions, vous avez 25 ans et plus, ou vous avez moins de 25 ans et vous attendez un enfant. Vous n avez pas droit au RMI : si vous êtes élève ou étudiant(e) ou stagiaire non rémunéré, sauf dérogation particulière. QUEL SERA LE MONTANT DE VOTRE RMI? si vous n avez eu aucune ressource au cours des trois derniers mois, vous touchez le montant maximum du RMI, correspondant à votre situation (voir tableau ci-dessous). si vous avez eu des ressources au cours des trois derniers mois, vous touchez la différence entre le montant maximum du RMI correspondant à votre situation (voir tableau ci-dessous) et votre revenu mensuel. exemple : vous avez touché un total de 900 au cours des trois derniers mois, soit une moyenne de 300 par mois, si vous avez droit à 715 de montant maximum de RMI, vous allez toucher = 415 de RMI. Montant maximum du RMI correspondant à votre situation* Nombre Vous vivez seul(e) Vous vivez en couple d enfants et de personne de moins de et vous avez une autre cas et vous avez une autre cas 25 ans à votre charge aide au logement, aide au logement, ou vous êtes propriétaire ou vous êtes propriétaire ou vous êtes logés ou vous êtes logés gratuitement gratuitement *Attention ces montants sont valables depuis le 1 er janvier 2001, ils seront révisés chaque année. VOUS AVEZ DROIT AU RMI, QUAND LE TOUCHEREZ-VOUS? Vous avez droit au RMI à partir du premier jour du mois de votre demande et pendant trois mois consécutifs. Vous toucherez le premier versement de votre RMI 4 semaines environ après votre demande. exemple : vous faites une demande de RMI le 25 juin 2002, vous avez droit au RMI à partir du 1 er juin 2002, vous toucherez le premier versement de votre RMI au cours du mois de juillet Après le versement des trois premiers mois, votre Caisse d Allocations Familiales (CAF) vous adressera une déclaration pour connaître vos ressources et recalculer votre RMI. Pour faire votre demande de RMI, adressez-vous : à l assistante sociale, à la mairie, ou à une association, pour les Départements d Outre-Mer (DOM) : à votre Caisse d Allocations Familiales. Ils vous aideront à constituer votre dossier de demande, ils répondront à toutes les questions que vous vous posez.

3 Informations pratiques Pièces à joindre au dossier Dans tous les cas: fournir un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) Si vous n en avez pas, vous pouvez demander à toucher votre RMI par lettre chèque. En fonction Vous devez fournir l original de votre situation : ou la photocopie lisible de : Si vous êtes français(e) Si vous êtes ressortissant(e) de l Espace Économique Européen* votre carte d identité ou votre passeport ou votre livret de famille mis à jour la carte vous permettant d exercer une activité professionnelle Si vous êtes d une autre nationalité Si votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire, vos enfants ou les enfants à votre charge, sont de nationalités étrangères un titre de séjour mentionnant une activité professionnelle, renouvelé pour un an au moins trois fois de suite toute pièce justifiant de la régularité de leur séjour Si vous avez des enfants à charge votre livret de famille ou celui de votre concubin(e) Si vous avez moins de 25 ans et que vous attendez un enfant un certificat médical attestant de votre grossesse Si vous êtes domicilié(e) auprès d un organisme agréé l attestation de l organisme Si vous êtes travailleur(se) saisonnier(e) ou intermittent(e) votre déclaration de ressources de l année civile précédant votre demande. Si vous ne bénéficiez pas d une couverture Sécurité sociale qui vous rembourse vos frais de santé, le RMI vous ouvre automatiquement ces droits. Vous bénéficierez de la CMU de base (Couverture Maladie Universelle) et de la CMU complémentaire. * Liste des pays de l Espace Économique Européen Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grande-Bretagne, Grèce, Irlande, Islande, Italie, Lichtenstein, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Portugal, Suède. 4

4 Vous-même Votre nom (de naissance, suivi s il y a lieu, du nom d époux ou d épouse) : Votre prénom : Votre date de naissance : Votre nationalité : française Espace Économique Européen* autre Votre adresse : Demande de RMI (Revenu Minimum d Insertion) (art. L et suivants du code de l action sociale et des familles) Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettre majuscules et avec les accents. Code Postal : Commune : Téléphone : ou l adresse de l organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Un Centre Communal d Action Sociale, une association, un organisme agréé) : Code Postal : Commune : Téléphone : Votre n de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Touchez-vous des prestations d une caisse d allocations familiales ou de mutualité sociale agricole? oui non Si oui, indiquez votre n d allocataire (si vous en avez un) : Indiquez le nom de l organisme qui vous verse vos prestations familiales : Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d un PACS Son nom (de naissance, suivi s il y a lieu, du nom d époux ou d épouse) : Son prénom : Sa date de naissance : Son n de Sécurité sociale : Sa nationalité : française Espace Économique Européen* autre Son n d allocataire (Caisse d Allocations Familiales ou de mutualité sociale agricole, s il en a un) : Votre situation familiale Attendez-vous un enfant? oui non (si vous êtes enceinte et si vous n avez pas fait votre déclaration de grossesse, pensez à la faire rapidement) Vous vivez seul(e) depuis le Vous avez des enfants à charge oui non Vous touchez l allocation de soutien familial oui non Vous avez un jugement fixant le montant de la pension alimentaire oui non Vous touchez la pension alimentaire oui non Vous avez demandé une pension alimentaire oui non Si vous ne touchez pas de pension alimentaire, faites rapidement une demande d allocation de soutien familial à votre Caisse d Allocations Familiales. Les personnes de moins de 25 ans à votre charge Nom et prénom Lien de parenté Date de naissance Nationalité Si vous n avez pas assez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande. Votre logement Vous payez un loyer ou vous remboursez un prêt immobilier oui non Vous touchez une aide au logement oui non (Si vous n avez pas d aide au logement, faites une demande auprès de votre CAF) Vous êtes logé gratuitement, vous ne remboursez pas de prêt immobilier oui non Vous êtes propriétaire oui non Si vous êtes dans un autre cas, précisez lequel : * Voir page 4 Partie réservée à l instructeur n d instruction : 1

5 Demande de RMI (Revenu Minimum d Insertion) (art. L et suivants du code de l action sociale et des familles) Les ressources de votre foyer des 3 derniers mois Par exemple, si vous déposez votre demande le 25 mai 2002, indiquez les ressources perçues du 1 février 2002 au 31 avril Vous devez également déclarer les revenus perçus à l étranger (même s ils ne sont pas imposable en France) 1 Avez-vous eu des ressources au cours des 3 derniers mois? Si aucune des personnes de votre foyer n a eu de ressources au cours des 3 derniers mois, vous n avez plus rien à remplir, il vous suffit de dater et de signer en bas de la page Salaires et traitements nets (après cotisations) CES (Contrat Emploi Solidarité) Allocations de chômage (aide pour le retour à l emploi, allocation unique dégressive, allocation de solidarité spécifique, autre ) Indemnités journalières maternité, maladie ou accident de travail Autres allocations imposables ou non imposables (veuvage ) Pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables Pensions alimentaires reçues (à la suite d une décision de justice) Location de biens immobiliers, revenus d épargne, revenus de valeurs mobilières, ou de formation, aide financière versée régulièrement par une institution Remboursement forfaitaire de frais professionnels Si le versement de certains des revenus déclarés ci-dessus est interrompu, précisez de quel(s) revenu(s) il s agit : Si vous touchez un revenu à la place, précisez de quel(s) revenu(s) il s agit : Déclarez le montant de l argent placé qui ne vous apporte pas de revenu actuellement (ex.: Plan d Épargne Logement) Possédez-vous un terrain ou un logement qui n est pas loué? Situations particulières Vous êtes travailleur(se) saisonnier(ère) ou en contrat intermittent Vous êtes en congé non rémunéré Vous avez demandé une pension d invalidité ou de retraite, de rente accident du travail, d allocation de veuvage ou d allocation pour adultes handicapés Vous êtes étudiant ou élève stagiaire non rémunéré Vous êtes non-salarié agricole Vous êtes travailleur indépendant Vous êtes salarié agricole Vous êtes aide familial(e) agricole Autres situations (incarcération, hospitalisation) 2

6 Demande de RMI (Revenu Minimum d Insertion) (art. L et suivants du code de l action sociale et des familles) Vous Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS Autre personne 1 (enfant ou personne à charge de - 25 ans) Autre personne 2 (enfant ou personne à charge de - 25 ans) 1 Dans chaque colonne, inscrivez le total des ressources des trois derniers mois pour chaque membre de votre foyer depuis depuis depuis depuis Je soussigné(e) certifie sur l honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts : Date et signature La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L377.1 du Code de la Sécurité sociale et article du Code pénal). La loi du 06/01/1978 relative à l informatique et aux fichiers nominatifs vous garantit un droit d accès et de rectifications des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire. Vous avez rempli votre demande de RMI. Pour que votre dossier soit complet, vous devez fournir les pièces indiquées page 4. 3