Méningite: Consensus, Vaccination. Benoit Guery Unité des Maladies Infectieuses CHRU - Faculté de Médecine Lille

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1 Méningite: Consensus, Vaccination Benoit Guery Unité des Maladies Infectieuses CHRU - Faculté de Médecine Lille

2 Epidémiologie Incidence générale annuelle: 2.23/ hbts soit 1400 cas/an en France Mortalité: 20% Séquelles: 30% Consensus méningite 2008

3 Clinique Suivi Paraclinique Adjuvants Prise en charge Antibiothérapie

4 Clinique La triade «fièvre, raideur de nuque, et altération de la conscience» sensibilité de 45% pour le diagnostic de MB communautaire 60% pour le Pneumocoque 95% des patients ont >2 signes parmi: Céphalées Fièvre Raideur de nuque Altération de la conscience Consensus méningite 2008

6 Examens paracliniques Analyse biochimique du LCR 3 tubes (40 à 100 gouttes ie 2 à 5 ml) Communication par le labo dans l heure Communication des infos cliniques au biologiste Suspicion de SP: E-test à réaliser pour ctx et cro Culture est l examen de référence Au moins une hémoculture Consensus méningite 2008

7 Examens paracliniques Optionnel Test immunochromatographique (Binax) PCR (si ED -): méningo, pneumo (sauf si binax), universelle, enterovirus PCR méningo dans le sang Biopsie cutanée du purpura Tt atb débuté ou LCR-: Examen direct, PCR, culture Lactate dans le LCR (<3.2 mmol/l= MB peu probable) PCT (<0.5 = MB peu probable) Utilisation des scores (Bacterial meningitis test, Meningitest) Consensus méningite 2008

8 Règle de Hoen : calcul de la probabilité de méningite bactérienne on-line accessible à

10 Prise en charge Indication d une imagerie avant la PL Signe de localisation neurologique Troubles de la vigilance (Glasgow<11) Crises convulsives récentes ou en cours, focales ou généralisées après 5 ans, seulement si hémicorporelles avant 5 ans CI PL: Signes d engagement FO avant PL non indispensable Consensus méningite 2008

12 Facteurs associés avec évolution défavorable* 113 méningites bactériennes (adultes) Analyse multivariée Variables OR IC95% p Délai antibiothérapie ** 1,09/h 1,01-1,19 0,035 Facteurs de risque 1,55 0,997-2,41 0,052 Coma 1,58 0,88-2,86 0,13 Pas de stéroïdes 1,52 0,82-2,79 0,18 Non méningocoque 2,07 0,69-6,18 0,19 * Mortalité ou séquelles ** Par rapport à l arrivée à l hôpital Cancer, diabète, alcoolisme Koster-Rasmussen R et al. J Infect 2008, 57 :

13 156 adultes avec méningite à pneumocoque en réanimation a : par point du score a : par point du score Dans le sous-groupe de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, la coadministration de vancomycine n était pas associée à une amélioration du pronostic en réanimation ni à M3 Auburtin M et al. Crit Care Med 2006; 34: 2758

14 Antibiothérapie Degré d urgence de l antibiothérapie Si délai >3h entre l arrivée aux urgences et le début de l administration antibiotique=pronostic défavorable Instaurée au plus tard dans les 3h, idéalement dans l heure qui suit l arrivée à l hopital Consensus méningite 2008

15 Antibiothérapie Antibiothérapie avant la PL Purpura fulminans Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min CI à la PL Anomalie connue de l hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion d un trouble majeur de l hémostase (saignement actif) Risque d engagement (cf) Instabilité hémodynamique Hc avant Atb PL après correction des anomalies Consensus méningite 2008

16 Sensibilité aux bêta-lactamines des souches de pneumocoque isolées de méningites chez l enfant de moins de 15 ans (CNRP, E Varon) % Pénicilline S Pénicilline I Pénicilline R Amoxicilline S Amoxicilline I Amoxicilline R Céfotaxime S Céfotaxime I Antibiotiques CMI 50 CMI 90 CMI MAX µg/ml Pénicilline 0,016 0,5 2 Amoxicilline 0,016 0,5 4 Céfotaxime 0,016 0,25 1

17 Méningites à pneumocoque de l adulte : évolution de la résistance aux β-lactamines % I+R - Pénicilline : CMI > 0,064 mg/l - Amox, Céfotax : CMI > 0,5 mg/l % R - Pénicilline : CMI > 1 mg/l - Amox, Céfotax : CMI > 2 mg/l CNRP, Annual report 2007 E. Varon

18 Antibiothérapie Au vu des données disponibles à ce jour, la majorité des membres du jury considère que lorsque la CSP est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque, l adjonction de vancomycine n est plus justifiée.. mais elle n est pas CI chez l enfant Consensus méningite 2008

19 Examen direct positif Suspicion de Pneumocoque Suspicion de méningocoque Suspicion de listériose Suspicion de H influenzae Suspicion d E coli Céfotaxime ou ceftriaxone Céfotaxime ou ceftriaxone Amoxicilline + Gentamicine Céfotaxime ou ceftriaxone Céfotaxime ou ceftriaxone 300 mg/kg (4 perf ou perf continue avec DC 50 mg/kg sur 1h) 100 mg/kg (1 ou 2 perf) 200 mg/kg (4 perf ou perf continue avec DC 50 mg/kg sur 1h) 75mg/kg (1 ou 2 perf) 200 mg/kg (4 perf ou perf continue) 3-5 mg/kg/j en DUJ 200 mg/kg (4 perf ou perf continue avec DC 50 mg/kg sur 1h) 75mg/kg (1 ou 2 perf) 200 mg/kg (4 perf ou perf continue avec DC 50 mg/kg sur 1h) 75mg/kg (1 ou 2 perf) Consensus méningite 2008

20 Examen direct négatif Sans arguments pour une listériose Si enfants < 3 mois Céfotaxime ou Ceftriaxone + Gentamicine 300 mg/kg (4 perf ou perf continue avec DC 50 mg/kg sur 1h) 100 mg/kg (1 ou 2 perf) 3-5 mg/kg/j en DUJ Avec arguments pour une listériose* Céfotaxime ou Ceftriaxone + Amoxicilline + Gentamicine 300 mg/kg (4 perf ou perf continue avec DC 50 mg/kg sur 1h) 100mg/kg (1 ou 2 perf) 200 mg/kg (4 perf ou perf continue) 3-5 mg/kg/j en DUJ *Terrrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes et/ou sd cerebelleux) Consensus méningite 2008

21 Durée de traitement S. pneumoniae jours N. meningitidis 4-7 jours L. monocytogenes 21 jours S. agalactiae jours E. coli 21 jours H. influenzae 7 jours Consensus méningite 2008

22 Si pas de documentation Maintenir l antibiothérapie pour une durée de 14 jours Envisager les diagnostics différentiels Consensus méningite 2008

24 Meta-analyse 2004 Adults with bacterial meningitis 5 randomized clinical trials on steroids 623 patients included 234 pneumococcal meningitis 232 meningococcal meningitis Death: 12% vs. 22%: odds ratio 0.6 (95%CI ) van de Beek et al Lancet Infect Dis 2004

25 Cochrane meta-analysis 2007 > 2800 children and adults Beneficial effect of steroids Case fatality RR 0.83, CI Severe hearing loss RR 0.65, CI Neurological sequelae RR 0.67, CI No effect in low income countries van de Beek D. et al. Cochrane Library 2007

26 Résultats de la méta-analyse 2007 Dexaméthasone et méningite bactérienne chez l enfant Devenir Nb. études Nb. sujets RR IC 95% Mortalité globale ,99 [0.81 ; 1.20] Surdité sévère [0.44 ; 0.86] Surdité sévère / Hib [0.20 ; 0.68] Surdité sévère / autres germes [0.57 ; 1.30] Surdité sévère / autres germes Malawi exclu [0.20 ; 0.89] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

27 Adjuvants Dexamethasone Bénéfice sur la surdité si HI ou PnC si la 1 ère injection est réalisée avant ou avec les antibiotiques Recommandé si Diagn microbio initial de ménigite à PnC ou méningo, ou chez l enfant de ménigite à PnC ou HI Diagn présumé sans certitude mais décision de Tt probabiliste si: Indication d une imagerie retarde la PL LCR trouble ou purulent lors de la PL ED négatif mais autres données permettent de retenir le diagnostic de M bactérienne 10 mg adulte /6h pendant 4 jours Consensus méningite 2008

28 Adjuvants Pas de prévention primaire par les anticonvulsivants Si HIC: correction PA, surélévation tête 20-30, sédation, VM, bolus unique de mannitol Lutte contre DHE, fièvre et hyperglycémie Consensus méningite 2008

30 Suivi PL de contrôle Non systématique si évolution favorable A 48h si Pnc avec CMI de la C3G>0.5mg/L Evolution clinique défavorable Possible si bactérie inhabituelle Consensus méningite 2008

31 Suivi Avant la sortie de l hopital ou dans les 15j suivant la fin du traitement Examen neurologique Test auditif Si enfant ou adulte jeune Discussion des tests immunologique (atcd inf bact sévères, fratrie, mening récidiv, sérotype vaccinal, germes inhab) EPP si Méningite à PnC Un mois après la sortie Examen neuro Test auditif EEG si Tt anti-épileptique prescrit Jusqu à un an Si enfant: surv /3 mois pdt 1 an (audition, adaptation scolaire) Adulte: évaluer cliniquement l audition, les séquelles cognitives et rechercher une dépression Consensus méningite 2008

32 Vaccination Pneumocoque Méningocoque

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44 A CT I V De la Conjugaison Vaccin Polysaccharidique Réponse thymo-indépendante Pas avant 2 ans Modeste Variable quantitativement Courte durée Pas d effet «rappel» même hyporéactivité Efficacité moindre Pas d effet sur le portage Spectre large (23) Vaccin Conjugué Réponse thymo-dépendante Dès les premiers mois de vie Intense Plus constante Durée prolongée Effet rappel augmente l'activité bactéricide Efficacité > 95 % Effet sur le portage Immunité collective Pression de sélection Spectre étroit (7): seule possibilité chez les moins de 2 ans.. Mais le 13 est la!

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50 Méningocoque

51 Epidémiologie

52 Epidémiologie

53 Vaccins C conjugué: Menjugate, Meningitec, Neisvac Expérience autres pays Espagne, Québec, Royaume uni, Pays bas: CV de 90%, vaccination jusqu à 19 ans: réduction de 90% de l incidence des IIM à méningoc Incertitude sur la durée de protection et la nécessité d un rappel comme toujours

54 Stratégie vaccinale Jusqu en 2009 pas de vaccination généralisée, uniquement autour d un cas, zone d hyperendémie, sujets déficitaires en fraction terminale du C, properdine, asplénie Raisons: incidence faible : 0,4/ , crainte du changement de groupe dans les IIM (plus élevée chez les <1an et enfants bas âge) Plus faible que dans les pays d Europe ayant décidé la vaccination généralisée Mais

55 Stratégie vaccinale Situations d hyperendémie localisée Puy de dôme, Yonne, Alpes de Hte Provence, Doubs, Haute Marne ( sujets vaccinés ) Clone plus virulent Propose la vaccination généralisée.

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