Quelle place pour l endoscopie sous sommeil induit?

Transcription

1 Paris, Espace St. Martin 15 juin 2013 Quelle place pour l endoscopie sous sommeil induit? Olivier Gallet de Santerre Clinique Beausoleil et Service du sommeil du CHU - Montpellier Laurent Yona Institut Arthur Vernes - Paris

2 Paris, Espace St. Martin 15 juin 2013 Quelle place pour l endoscopie sous sommeil induit? Technique

3 Bloc opératoire Silence et lumière réduite Anesthésiste, ORL et panseuse Patient en décubitus dorsal Monitorage cardiorespiratoire Monitorage anesthésique par BIS Oxygène disponible Nasofibroscope, colonne vidéo et enregistrement

4 Pas de prémédication Atropine : 0,5 à 1,0 mg IV 30 minutes avant l endoscopie Induction du sommeil par perfusion continue de Propofol : perfusion continue de 50 à 150 g/kg/mn posologie minimale (éveil lors de la stimulation verbale forte) Pas de ronflement ou d apnée provoquée chez les non ronfleurs Pas de différence entre l IAH lors du sommeil naturel et induit Possible avec le Midazolam Hypnose

5 Site obstructif non déterminé par l examen éveillé Plusieurs options thérapeutiques Indication chirurgicale potentielle Echec d un premier traitement par PPC, UVPP ou OAM Pas d indication de première intention chez l apnéique sévère pour qui la PPC reste le traitement de référence

6 Absolues : Allergie au Propofol ou au Midazolam Relatives : IAH > 70 / heure Obésité sévère Non indiquée lorsque le traitement envisagé est : La PPC Le traitement positionnel La perte de poids

7 Pas d anesthésie locale Passage du nasofibroscope par la fosse nasale la plus perméable Positionnement dans le cavum : vision globale Puis en arrière et au dessus : du voile du palais de la base de langue et de l épiglotte Changement de position de la tête et du corps Effet de la traction mandibulaire

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10 Examen des fosses nasales Recherche d anomalie morphologique pharyngée Evaluation des sites obstructifs Classification VOTE Classification NOHL

11 Vicini et De Vito, Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012

12 Kezirian, Eur Arch Otorhinolaryng, 2011

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16 Examen des fosses nasales Recherche d anomalie morphologique pharyngée Evaluation des sites obstructifs Classification VOTE Classification NOHL Effet de la traction mandibulaire

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18 Détermination du ou des sites obstructifs Mise en évidence des bascules de l épiglotte Elément prédictif de l efficacité de l OAM Sélection des patients chez qui l UVPP peut-être bénéfique

19 Technique récente avec peu de recul Temps supplémentaire dans la prise en charge du SAOS Iatrogénie potentielle Pas de cotation spécifique dans la CCAM

20 Paris, Espace St. Martin 15 juin 2013 Quelle place pour l endoscopie sous sommeil induit? QU EN DIT LA LITTÉRATURE?

21 Pratiquement que des niveaux III ou IV : Etudes rétrospectives. Peu ou pas de randomisation. Nombre de cas faibles

22 Apport/ clinique? Reproductibilité? Opérateur dépendant? Fiabilité/ ronflement, apnées? Impact sur l efficacité thérapeutique?

23 Apport/ clinique? Reproductibilité? Opérateur dépendant? Fiabilité/ ronflement, apnées? Impact sur l efficacité thérapeutique?

24 Pringle 1993

25 Muller : faux positifs hypopharynx

26 Muller : faux négatifs hypopharynx 13 erreurs sur 24 cas

27 Muller : 3 ou 4 niveau VP et niveau HP 25 cas : 11 «erreurs»

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30 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? Opérateur dépendant? Fiabilité/ ronflement, apnées? Impact sur l efficacité thérapeutique?

31 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? Opérateur dépendant? Fiabilité/ ronflement, apnées? Impact sur l efficacité thérapeutique?

32 108 patients, prospectif, deux examinateurs en aveugle. 3 analyses : site, degré d obstruction, structures spécifiques Très bonne corrélation sur le ou les sites d obstruction (95%) Un peu moins bonne sur le degré d obstruction et la structure ( 80%) surtout au niveau du voile ( ok pour base de langue)

33 2 SE/ patient, deux médecins examinateurs, relecture à 15 jours..8 lectures/patient. Bonne fiabilité de 75 à 89%!!

34 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? OUI Opérateur dépendant? +- NON Fiabilité/ ronflement, apnées? Impact sur l efficacité thérapeutique?

35 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? OUI Opérateur dépendant? +- NON Fiabilité/ ronflement, apnées? Impact sur l efficacité thérapeutique?

36 Equivalent en durée et périodicité. Différent en intensité (proportionnel à la dose de produit)

37 53 patients ronfleurs et/ou SAOS 54 patients non ronfleurs Propofol à concentration croissante.

38 50 cas : double polysomnographie : Sommeil naturel Sommeil sous sédation Identiques: Nombre d apnées Type d apnée Différents : Durée des apnées.

39 Double PSG Pas de différence: IAH Saturation moyenne Différence : sous propofol Saturation minimale plus basse

40 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? OUI Opérateur dépendant? +- OUI Fiabilité/ ronflement, apnées? +- OUI Impact sur l efficacité thérapeutique?

41 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? OUI Opérateur dépendant? +- OUI Fiabilité/ ronflement, apnées? +- OUI Impact sur l efficacité thérapeutique?

42 Etude rétrospective Amélioration des résultats avec SE si st. 1 et 2 de Pringle (voile seul)

43 UVPP/ronfleurs avec et sans SE:

44 27 cas : grade 3,4,5 + avancée de 3-4 mms SE : 5 rhoncho résiduelles Après OAM : 8 rhoncho dont les 5 prévues Pour les 3 autres : 2 guéris avec avancée plus importante 1 échec

45 76 patients apnéiques. Comparaison sous DISE Manœuvre calibrée Manœuvre manuelle Puis OAM. Bonne corrélation avec la calibration

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47 Ronfleur simple : Satisfaction : 79% Apnéique : Satisfaction + IAH<15 : 69% Satisfaction + IAH 50% : 81% SHER(méta analyse) sans SE : satisfaction + IAH<20 = 41% Mayo Clinic (sept 2009) : IAH<5 = 24% IAH<10 = 33%

48 24 SAOS opérés IAH : 37, /h SAUF : collapsus complet circulaire du Voile!!!

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50 49 SAOS opérés après SE : UVPP +- RF base de langue +- suspension hyoïdienne 47% répondeurs, 53% non répondeurs 2 facteurs prédictifs d échec indépendants: Obstruction circulaire du voile. Obstruction complète AP base de langue

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52 Apport/ clinique? OUI Reproductibilité? OUI Opérateur dépendant? +- NON Fiabilité/ ronflement, apnées? +- NON Impact sur l efficacité thérapeutique? OUI

53 Homme de 54 ans, Antécédents : Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie Syndrome dépressif Tachyarythmie Tabagisme SAOS sévère (IAH : 57 / h) et désaturant (SpO 2 < 90 % : 9 % du temps) Echec du traitement par PPC

54 Mise en place d une orthèse d avancée mandibulaire Réduction du ronflement Persistance de la somnolence Polygraphie : persistance d un SAOS sévère (IAH : 43 / h, SpO 2 < 90 % : 3 %) Examen clinique : 1,81 m, 92 kg, IMC : 28 kg/m² Moignons amygdaliens Luette et voile du palais longs Langue de volume normal Rétrécissement rétrovélaire Pas de rétrécissement rétrobasilingual

55 Endoscopie sous sommeil induit : Avec orthèse : obstruction vélaire concentrique sévère Sans orthèse : obstruction vélaire et bascule de l épiglotte

56 Endoscopie sous sommeil induit : Avec orthèse : obstruction vélaire concentrique sévère Sans orthèse : obstruction vélaire et bascule de l épiglotte Décision d uvulopharyngoplastie

57 Résultats : Régression de la somnolence (Epworth : 7) Polygraphie : IAH : 37 vs 59 / h SpO 2 < 90 % : 3 % du temps de sommeil vs Résultat insuffisant : rôle de l épiglotte? Polygraphie (avec orthèse) : IAH : 22 / h SpO2 < 90 % : 0 % du temps de sommeil Attitude ultérieure : Absention? Nouvelle endoscopie? Epiglottectomie?

58 Meilleure connaissance du SAOS Meilleure approche thérapeutique : OAM, UVPP Meilleure adhésion du patient au traitement Nécessité d études prospectives françaises