LA PREVENTION DES ACCIDENTS AVEC EXPOSITION AU SANG ET FLUIDES BIOLOGIQUES (AES) EN DIALYSE. C. Dumartin Formation FELIN Mars 2013

Transcription

1 LA PREVENTION DES ACCIDENTS AVEC EXPOSITION AU SANG ET FLUIDES BIOLOGIQUES (AES) EN DIALYSE C. Dumartin Formation FELIN Mars 2013

2 Accident avec Exposition au Sang (AES) Tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang

3 Sources des données : Réseau «Surveillance des AES» du CCLIN Paris Nord : extraction données hémodialyse «Surveillance des AES - Raisin» données Sud Ouest Circulaire DGS/DH n 98/249 du 20 avril 1998 Recommandations de la SFHH «Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse», 2004 GERES

4 Plan 1. Le risque infectieux 2. Caractéristiques des AES Types d accident et fonction des personnels Mécanismes de survenue Evitabilité 3. Recommandations pour la prévention des AES en dialyse

5 1. LE RISQUE INFECTIEUX

6 Risque de transmission virale Virus transmissibles après AES VIH, VHC, VHB Risque de transmission virale d un patient à un soignant après exposition percutanée VIH : 0,3% VHC : 3% > 2% VHB : 30% > 6-30%

7 Facteurs de risque de transmission Profondeur de la blessure Type d aiguille (aiguille creuse plus à risque) Calibre de l aiguille Résistance du virus VHB ET VHC résistants dans l environnement Charge virale du patient Moyens de protection du soignant

8 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse Ponction de l abord vasculaire introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros calibre et creuses) compression en cas d hématome arrêt d un saignement au point de ponction Prélèvements sanguins Injections médicamenteuses

9 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse Dépose des aiguilles en fin de dialyse Fuites ou déconnexion du circuit sanguin Élimination des matériels piquants et des déchets souillés Risque constant d exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection

10 Risque infectieux : Virus Risque viral bien documenté : VIH virus faiblement transmissible, virus fragile, risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures, risque professionnel toujours présent

11 Risque infectieux AES (toutes disciplines) Nombre de séroconversions professionnelles VIH chez le personnel de santé en France (InVS au 30/06/2012) (N = 35) (N = 14) Dont une séroconversion après projection

12 Séroconversions professionnelles VIH Au 30 juin 2012 (InVS) 14 séroconversions documentées 35 infections VIH présumées Répartition par profession 12 IDE, 1 interne en médecine, 1 secouriste Services concernés Aucun cas en hémodialyse Types d AES : 30 piqûres, 7 coupures, 4 projections, 8 inconnus Mécanisme en cause au moins 8 séroconversions et 12 infections présumées évitables par l application des précautions standard

13 Risque infectieux : Virus Risque viral bien documenté : VHB virus très transmissible : concentration sanguine de 10 8 virions par ml virus relativement résistant dans l environnement stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte, incidence très faible depuis la vaccination

14 Risque infectieux : Virus Risque viral bien documenté : VHC virus assez transmissible, virus probablement assez résistant dans l environnement : transmission croisée, pas de prophylaxie possible, risque professionnel +++!!!

15 Risque infectieux AES (toutes disciplines) Nombre de séroconversions professionnelles VHC documentées chez le personnel de santé en France (InVS au 30/06/2012, N=70)

16 Séroconversions professionnelles VHC 70 séroconversions professionnelles VHC au 30 juin 2012 Professionnels concernés 48 IDE, 3 agents hospitaliers, 7 médecins, 2 chirurgiens, 4 laborantins, 5 AS et 1 sage femme Services concernés 8 cas en hémodialyse sur 65 (bilan 31/12/09, InVS 2010) Types d AES : 65 piqûres, 3 coupures, 2 projections Mécanisme recapuchonnage, rangement de matériel, élimination dans conteneur à OPCT, lors prélèvements, pose et dépose de perfusion au moins 30 séroconversions évitables par le respect des précautions standard

17

18 Les risques infectieux liés aux AES

19 2. CARACTERISTIQUES DES AES

20 Données épidémiologiques des AES GERES : groupe d étude sur le risque d exposition des soignants (1991) objectifs : assurer la sécurité des professionnels de santé en réduisant le nombre des AES et donc le risque de contamination en particulier par le VIH et VHC dynamique / épidémiologie guide matériel sécurité RAISIN : réseau d alerte, d investigations et de surveillance des infections nosocomiales recensement national des AES (médecins du travail volontaires)

21 Données épidémiologiques sur les AES Données CCLIN Paris-Nord entre janvier 1995 et décembre 1999 CCLIN Sud-Ouest AES survenus en dialyse entre 2000 et 2011 AES Raisin 2009 Quels professionnels? Quels AES? Comment? Evitabilité?

22 Type d AES selon la fonction des personnels source : CCLIN Paris-Nord => 1999 FONCTION Piqûre Projection Coupure Total N % N % N % N % Infirmière 65 69,9 % 23 24,7 % 5 5,4 % % Aide-soignant 11 78,8 % 3 21,4 % 0 0,0 % % Elève IDE 6 75,0 % 2 25,0 % 0 0,0 % % Médecin 3 75,0 % 1 25,0 % 0 0,0 % % Autre 0 0,0 % % 0 0,0 % % Non docum. 0 0,0 % 0 0,0 % % % Total 85 70,2 % 30 24,8 % 6 5,9 % %

23 AES - Inter-région Sud Ouest et national Professionnels concernés, services de dialyse RAISIN 2011 Nb AES Dont dialyse Dont dialyse % 1,1 1,3 2,0 2% IDE + élèves AS Médecins

24 AES Services de dialyse Inter-région Sud Ouest Ancienneté des professionnels Nb AES dialyse Ancienneté prof <5 ans Ancienneté service <5 ans

25 AES selon le type d exposition source : CCLIN Paris-Nord => 1999 EXPOSITION N % Piqûres 85 70,2 % Superficielles 45 52,9 % Profondes 20 23,5 % Non précisées 20 23,5 % Coupures 6 5,0 % Superficielles 3 50,0 % Profondes 3 50,0 % Projections 30 24,8 % Visage 13 43,3 % Peau lésée % Yeux 4 13,3 % Non précisées 1 3,3 % Total ,0 %

26 Type d AES en services de dialyse AES en dialyse Piqûre Coupure Projection Lieu : poste de dialyse RAISIN

27 AES-RAISIN : Surveillance des accidents avec exposition au sang en 2009

28 AES-RAISIN : Surveillance des accidents avec exposition au sang en 2008

29 Mécanismes en cause dans les AES CCLIN Paris-Nord MECANISME En manipulant une aiguille En manipulant des instruments souillés En manipulant des conteneurs Autre mécanisme En manipulant une seringue En manipulant une lame En intervenant sur un appareil En manipulant des prélèvements Total Fréq % 39,2 % 18,3 % 17,5 % 14,2 % 4,2 % 2,5 % 2,5 % 1,7 % 100 %

30 Tâches en cause dans la survenue de l AES CCLIN Paris-Nord TÂCHE Dialyse Prélèvement sanguin Injection Rangement de matériel Aide à une procédure médicale Manipulation de matériel Pose ou dépose de perfusion Manipulation de déchets Autre Ponction Nursing Pose de Swann Ménage Transport Total Fréq % 46,3 % 14,9 % 11,6 % 6,6 % 4,1 % 3,3 % 3,3 % 2,5 % 2,5 % 1,7 % 0,8 % 0,8 % 0,8 % 0,8 % 100,0 %

31 Tâches et mécanismes en cause AES dialyse - CCLIN SO -Injection - dialyse Tache - Autres soins - Tâches hors patient Mécanismes en cause - Manip. aiguille. désadaptation. En piquant ou retirant aiguille d un bouchon - Manip. Instruments souillés. Dont instruments souillés trainant (22.2%) (48.9%) 5 20 (44.4%) (17.8%) (15.4%) (48.7%) 8 20 (51.3%) (15.4%) (18.2%) (43.6%) 5 23 (41.8%) (14.5%) (21.4%) (35.7%) 7 20 (35.7%) (21.4%) (22.6%) (21%) 3 26 (41.9%) (6.5%) 1

32 Données épidémiologiques sur les AES : Évitabilité Critères d évitabilité des AES définis par le GERES (AES-RAISIN) à partir du recensement des mécanismes de l AES en fonction du moment de survenue de l AES AES survenus après le geste et liés au non respect des Précautions Standard manipulation des aiguilles recapuchonnage, désadaptation manipulation d objets souillés objets traînants utilisation adaptée des conteneurs port de gants ou de lunettes (projections cutanéomuqueuses)

33 Accident percutané et matériel en cause source : CCLIN Paris-Nord => 1999 MATERIEL en cause Fréq % Aiguilles total 65 71,4 % Non précisé 16 17,6 % Autres total 10 10,9 % Conteneur 6 6,6 % Bistouri 2 2,2 % Ciseaux 1 1,1 % Tubes de prélèvement 1 1,1 % TOTAL ,0 %

34 Détail pour les aiguilles, source : CCLIN Paris-Nord => 1999 Aiguille en cause Fréq % Aiguille non précisé 9 9,9 % Aiguille sous cutanée 11 12,1 % Aiguille intraveineuse 8 8,8 % Aiguille à fistule 12 13,2 % Aiguille épicrânienne 5 5,5 % Prélèvement sous vide 5 5,5 % Aiguille intramusculaire 4 4,4 % Système hémoculture 3 3,3 % Aiguille de ponction 2 2,2 % Chambre implantable 1 1,1 % Stylo à insuline 1 1,1 % Lancette 1 1,1 %

35 Évitabilité des AES CCLIN Paris-Nord (1999) 63% des APC évitables par respect précautions standard + utilisation matériel de sécurité existants au moment de la période d étude 37% des AES survenus pendant le geste 51% des AES survenus après le geste en considérant mécanismes et moment de survenue de l AES plus de la moitié des AES auraient pu, en théorie, être évités

36 Évitabilité des AES CCLIN SO En considérant, dans les mécanismes de survenue des AES, les manipulations d aiguilles et les manipulations d objets souillés 48 à 67% des AES, selon les années, auraient pu, en théorie, être évités Services de dialyse APC Raisin 2011 IR 2011 Après le geste % évitables* *Liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard

37 Évitabilité des AES CCLIN SO En considérant, dans les mécanismes de survenue des AES, les manipulations d aiguilles et les manipulations d objets souillés 48 à 67% des AES, selon les années, auraient pu, en théorie, être évités Services de dialyse Tous services APC Raisin 2011 IR Après le geste % évitables* *Liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard

38 Prévention des AES Port de gants, CCLIN Paris-Nord, 1999 port de gants lors de la survenue de l AES : 56% Gants et conteneurs, 2001 Sud Ouest 2011 Raisin 2011 % Global APC Global APC Port de gants Conteneur à proximité Global Projections Global Projections Port de lunettes de protection ou de masque à visière 19 3/

39 AES - Statistiques de l inter-région Sud Ouest Services de dialyse - PREVENTION

40 AES - Statistiques de l inter-région Sud Ouest Services de dialyse RAISIN 2011 AES en dialyse Percutané s Projection s

41 Respect des précautions Standard Inter-région SO - tous services Évolution de 2001 à 2011 Bonne observance

42 AES - Statistiques de l inter-région Sud Ouest Services de dialyse -Statut vaccinal / VHB des PE Immunisés après HépB Vaccinés Non Vaccinés Vaccination en cours

43 Statut sérologique du patient source, CCLIN Sud-Ouest, 2011 Statut patient source VIH + : 4 (16) cas - : 58 (293) cas non identifiable : 0 (2) cas inconnu : 1 (37) cas VHC + : 3 (37) cas - : 58 (266) cas non identifiable : 0 (2) inconnu : 2 (43) cas VHB HBs + : 1 (13) cas HBs - : 58 (277) cas non identifiable : 0 (2) inconnu : 4 (56) cas

44 AES - Statistiques de l inter-région Sud Ouest Services de dialyse Raisin AES Lavage Lavage antiseptique Exam séro initial Exam séro ultérieur Prophy VIH proposée Statut patient source inconnu Patient source VIH Arrêt TTT proposé

45 3. RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DES AES EN DIALYSE

46 Prévention des AES Prévention collective formation et information des personnels (nature risques, précautions à prendre/agents biologiques) Prévention secondaire protection individuelle (gants, lunettes) Vaccination (Hep B : obligatoire) autres moyens (conteneurs, matériel de sécurité) organisation des soins

47 Vaccination Article L du Code de la Santé Publique «toute personne qui..., exerce une activité professionnelle l exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l hépatite B,...» obligation vaccinale hépatite B pour les soignants Taux d anticorps protecteurs > 10 mui/ml

48 Respect des Précautions Standard Pour tous les patients, quel que soit leur statut infectieux, dans tous les services Port de gants dès qu il existe un risque de contact avec du sang ou tout autre produit d origine humaine, et/ou lorsque les mains du soignant comportent des lésions le gant ne protège pas de la piqûre ni de la coupure, mais il permet de réduire la quantité de sang inoculée ne doit pas dispenser du lavage des mains

49 Respect des Précautions Standard Port de protections oculaires lunettes masques à visière intégrée choix de matériel tel que les soignants ne soient pas susceptibles de le manipuler avec les gants

50 Respect des Précautions Standard Conteneurs : Beaucoup trop d AES liés à l élimination différée des déchets de soins imperforable ne pas les remplir au-delà de la limite indiquée utiliser des conteneurs disponibles au plus près du soins, sur le haut du chariot Matériel de sécurité système de prélèvement, hémoculture, aiguilles à fistule, aiguilles pour CIP, systèmes «needle-less» préférez des systèmes automatiques ou unimanuels l implantation de matériel de sécurité nécessite la formation préalable des personnels

51 Recommandations SFHH

52 Mise à disposition de matériel de sécurité Matériel de sécurité pour les prélèvements veineux, injections, autres gestes invasifs Matériels choisis avec l aide des personnels et introduits après formation de l ensemble des utilisateurs NIVEAU 2 Procédures «needle-less» (sans aiguille)

53 Dispositif d enregistrement et de suivi des AES (1) surveillance épidémiologique, analyse des AES, diffusion des données de la surveillance NIVEAU 3 surveillance sérologique régulière après consentement éclairé des patients pour détecter des accidents de séroconversion NIVEAU 2

54 Dispositif d enregistrement et de suivi des AES (2) Surveillance sérologique proposée aux personnels après consentement éclairé R Protocole connu de tous et affiché pour la prise en charge après AES R Référent pour la chimiothérapie, identifié et joignable 24 heures sur 24 R

55 Organisation des locaux et planification des soins Travail en effectifs suffisants NIVEAU 3 Etablissement et maintien d une bonne organisation des soins Respect des protocoles établis et connus de tous Limitation au minimum nécessaire du nombre de personnes circulantes Vérification de la compliance du patient lors de tout geste

56 Mesures spécifiques à l hémodialyse (1) Formation spécifique, validée, des personnels à la pratique de l hémodialyse NIVEAU 2 Etude de l utilisation d aiguilles à fistule de sécurité après essai et formation NIVEAU 3 Contrôle des pressions du circuit de la CEC et limitation des causes de surpression. Ne pas faire modifier les fourchettes d alarmes de pression

57 Mesures spécifiques à l hémodialyse (2) Surveillance des abords vasculaires pendant le déroulement de la séance Vérification de toutes les connexions du circuit et de leur verrouillage adéquat Education du patient à la conduite à tenir en cas de reprise du saignement

58

59 Prévention I. Buisson-Vallès, Med Travail Bordeaux SFHH : «bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse» recommande «surveillance sérologique proposée aux personnels après consentement éclairé» attention : pas d obligation réglementaire actuellement. pourrait être une «fausse» sécurité induisant une diminution de la vigilance en cas d AES (déclaration et suivi) Préférer centrer les actions information : Précautions Standard - CAT face aux AES (déclaration et suivi) suivi des déclarations / actions à mener

60 Réparation I. Buisson-Vallès, Med Travail Bordeaux En cas de séroconversion réparation au titre des AT (si AES déclaré) Les hépatites B et C peuvent aussi être reconnues comme maladies professionnelles (tableau N 45) Pas de tableau de maladie professionnelle pour le VIH

61

62

63 Conclusion Services de dialyse sont des services à risque d AES (piqûre et projection) Patients à risque notamment / VHC Précautions Standard - bonnes pratiques en dialyse - organisation du travail matériel de sécurité vigilance / déclaration et analyse des AES

64 Conclusion CIRCULAIRE N DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013

65

66 Pour en savoir plus wwww.geres.org