Les atteintes radiculaires et plexiques du membre supérieur et du membre inférieur

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1 Les atteintes radiculaires et plexiques du membre supérieur et du membre inférieur Jean-Philippe CAMDESSANCHÉ D.I.U. Neurophysiologie Clinique Nantes, le 5 février 2015 Centre Référent Maladies Neuromusculaires Rares Rhône Alpes Lyon Grenoble Saint-Etienne

2 ENMG à la recherche d une atteinte radiculaire ou plexique Atteinte radiculaire : fréquente, discarthrose +++ Atteinte plexique : plus rare, traumatologie >, iatrogénie radiothérapie >, pathologie dysimmune ENMG : complément et prolongement de la clinique (anamnèse et examen)

3 Intérêt et limites de l électroneuromyogramme pour explorer un membre supérieur douloureux. Camdessanché et al., La Presse Médicale, 35 : Étude rétrospective de 76 ENMG réalisés pour explorer un membre supérieur douloureux : 38 cas avec hypothèse diagnostique formulée, 38 cas sans. (Au minimum, étude médian, ulnaire, racines C5-T1) Résultats : Pas d hypothèse : ENMG normal 73,7% Hypothèse : ENMG normal 23,7% Pas de différence en fonction du demandeur p < 0,01 Bonne question Bonne analyse bonne réponse!

4 ENMG à la recherche d une atteinte radiculaire ou plexique Buts de l examen : Différencier par l étude des conductions motrices et sensitives les atteintes radiculaires et plexiques des autres atteintes soit tronculaires soit polyneuropathiques, Différencier atteinte radiculaire / atteinte plexique grâce à l anatomie et l étude des potentiels sensitifs, Évaluer la gravité de l atteinte par les amplitudes motrices distales et les activités de repos, Limites (technique, variations anatomiques, douleur isolée).

5 Racine? Racine Plexus Tronc ou plexus?

6 Vitesses de conduction sensitive Le dogme Si atteinte radiculaire postganglionnaire (dans le sens de la physiologie), les sensitives sont normales Et ses limites aux membres inférieurs Fisher. Clin Neurophysiol, 2002 ; 113 : % de DRG L5 ou S1 proximal / foramen

7 Exploration ENMG des racines du membre supérieur

8 Exploration ENMG des racines du membre supérieur Détection : «Le kit minimum de survie» Racine Muscle Nerf C5 C6 C7 C8-T1 Deltoïde Sous-épineux Biceps Long supinateur Palmaire Triceps Court abducteur pouce Premier interosseux Circonflexe Sus-scapulaire Musculo-cutané Radial Médian Radial Médian Cubital

9 Deltoïde (nerf circonflexe) Racine C5 (2%) Chef moyen Chef postérieur Chef antérieur

10 Racine C5 (2%) Sus et sous-épineux (nerf sus-scapulaire) Sous-épineux Sus-épineux Stimuler le spinal Piège : piquer le trapèze

11 Grand rhomboïde Racine C5 (2%)

12 Petit rhomboïde Racine C5 (2%)

13 Angulaire de l omoplate Racine C5 (2%)

14 Biceps brachial (nerf musculo-cutané) Racine C6 (22%)

15 Long supinateur (nerf radial) Racine C6 (22%)

16 Racine C7 (70%) Radiaux (nerf radial) Chef externe triceps (nerf radial) Ext commun dgt (nerf radial) Palmaire (nerf médian)

17 Racine C8-T1 (6%) Court abd I (nerf médian C8) 1 er IO (nerf ulnaire C8) Abd V (nerf ulnaire T1) Ext propre II (nerf radial C8) Fléchisseur ulnaire du carpe (nerf ulnaire C8)

18 Exploration ENMG des racines du membre supérieur Notions et techniques complémentaires : Respect des sensitives si atteinte proximale / ganglion Piquer les paravertébraux (activités de repos) : Étude des ondes F M F F Médian / Ulnaire : C8 / T1 C7??? anconé D/G max = 2 à 2,5 ms M

19 Exploration ENMG des racines du membre supérieur Notions et techniques complémentaires : Lat F mini anconé C7 LSN = 21 ms

20 Exploration ENMG des racines du membre supérieur Notions et techniques complémentaires : Réflexe H dans le grand palmaire C7 F H M

21 Exploration ENMG du plexus brachial

22 Exploration ENMG du plexus brachial Comment ne pas se perdre dans le plexus brachial? Investissement : 10 minutes

23 Exploration ENMG du plexus brachial

24 Exploration ENMG du plexus brachial C5-C6

25 Exploration ENMG du plexus brachial C7

26 Exploration ENMG du plexus brachial C8-T1

27 Exploration ENMG du plexus brachial Radio-circonflexe

28 Exploration ENMG du plexus brachial Musculo-cutané Médian avant-bras

29 Exploration ENMG du plexus brachial Cubital Médian main

30 Exploration ENMG du plexus brachial Tronc Tronc supérieur Tronc moyen Tronc inférieur Faisceau postérieur Faisceau latéral Faisceau médial Déficit moteur C5-C6 C7 C8-T1 Radio-circonflexe Musculo-cutané Médian avant-bras Cubital Médian main (A consommer sans modération) Pour les sensitives, troncs I aires raisonner en territoire radiculaire et troncs II aires raisonner en territoire tronculaire

31 Plexus brachial Pour les troncs (primaires), je résonne en radiculaire et je fais les sensitives aux bagues

32 Exploration ENMG du plexus brachial Intérêt des sensitives aux bagues : C6 : pouce / médian C7 : majeur / médian C8 : auriculaire / cubital Comparaison entre les doigts et D/G (50%)

33 Plexus brachial Pour les faisceaux (troncs secondaires), je résonne en tronculaire

34 Exploration ENMG du plexus brachial Nerfs clés : musculo-cutané sensitif membre supérieur Crocheter le tendon du biceps Comparaison / coté sain (50%)

35 Exploration ENMG du plexus brachial Nerfs clés : brachial cutané interne Diminuer la durée de choc Ne pas appuyer (stimulation médian) Comparaison / coté sain (50%)

36 Tronc supérieur

37 Tronc supérieur Fibres issues de C5 et C6, Anomalies EMG : deltoïde, sus et sousépineux, biceps, long supinateur, Altérations sensitives musculo-cutané, radial et médian sur le pouce, Respect sensitive médian majeur.

38 Tronc moyen

39 Tronc moyen Fibres issues de C7, Anomalies EMG : triceps, extenseur commun des doigts, palmaire, Altération sensitive médian majeur, Respect sensitive radial, Respect EMG deltoïde et long supinateur.

40 Tronc inférieur

41 Tronc inférieur Fibres issues de C8-T1, Anomalies EMG : muscles cubitaux mains et avant-bras, muscles médian main, muscles extenseurs propres des doigts (index), Altérations sensitives cubital et brachial cutané interne, Respect sensitive médian.

42 Faisceau postérieur

43 Faisceau postérieur Atteinte radio-circonflexe, Anomalies EMG : territoire radial (y compris triceps) et deltoïde, Altération sensitive radial, Respect des autres troncs nerveux du bras.

44 Faisceau latéral

45 Faisceau latéral Atteinte motrice musculo-cutané + médian avant bras, Anomalies EMG : biceps, palmaire, Respect EMG : deltoïde, long supinateur Altération sensitive musculo-cutané et médian pouce, Respect sensitive radial, Altération H palmaire.

46 Faisceau médial

47 Faisceau médial Atteinte motrice cubital + médian main, Anomalies EMG : cubital antérieur, 1 er interosseux, abducteur V, court abducteur pouce, Respect EMG : palmaire, extenseurs propre doigts (index), Altération sensitive cubital, brachial cutané interne, Respect sensitive médian.

48 Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique Femme > Homme, Unilatéral, Amyotrophie et déficit moteur C8 : médian > cubital, Amyotrophie éminence thénar +++, Troubles sensitifs bord cubital main et de l avant bras, Parfois douleur, Perte d amplitude motrice sur le médian, Sensitive médian normale, Altération sensitive cubital (moteur souvent normal), Altération précoce du brachial cutané interne.

49 Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique

50 Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique Bande fibreuse entre apophyse transverse de C7 et 1 ère cote

51 Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique Bande fibreuse entre côte cervicale et manubrium sternal

52 Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique Apophysomégalie C7 bilatérale

53 Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique Cote cervicale

54 Parsonage-Turner Plexopathie douloureuse amyotrophiante, Peu connu (médecin généralistes et rhumatologues), 2-3/ /100000, Présentation classique (71%) : Douleur extrême 96% (parfois non douloureux), Paralysie rapide multifocale, Atrophie proximale MS, (Zones d hyperesthésie en patch), Récupération en 6 à 18 mois, Décollement omoplate dans 2/3 des cas. Nerfs «cible» : Tronc supérieur plexus brachial, Plexus brachial, Nerf phrénique, nerf inter-osseux antérieur, Plexus lombosacré.

55 Parsonage-Turner Van Alfen et al., 2011

56 Parsonage-Turner Physiopathologie : auto-immunité, immunité croisée? Interaction entre : Prédisposition génétique, Trigger auto-immun, Vulnérabilité mécanique. Feinberg et al., 2010

57 Parsonage-Turner 17q25 SEPT9 gene Autosomique dominant

58 Parsonage-Turner Hypotélorisme, blépharophimosis, discret ptosis, microstomie, oreilles dysmorphiques, fente palatine.

59 Parsonage-Turner Grand-mère paternelle, père et fils

60 Parsonage-Turner Amadeo Modigliani Personnages à la Modigliani

61 Parsonage-Turner

62 Atteinte radiculaire des membres inférieurs Motif fréquent de consultation Pathologie invalidante Evaluation objective des plaintes et du handicap ENMG complémentaire de la clinique et de l imagerie moderne Aide à la décision chirurgicale Parfois problème du diagnostic différentiel avec du tronculaire

63 D après P. Guihéneuc, 2006

64 D après P. Guihéneuc, 2006

65 Outils disponibles Conductions nerveuses Proximales : voies réflexes (T, H, F) Distales (Afférentes sensitives et efférentes motrices) Electromyogramme Surface Aiguille D / G!

66 Réflexe H Réflexe H dans le soléaire (S1) Arc sensitivo-moteur Faible intensité de stimulation M H F H M Rapport d amplitude H/M ~ 0.3 VCN = Taille x 0.8 / (H-M-1) 59.5 (53.5) m/s Index H = [Taille cm / (H-M)]2 x 2 > 80

67 Ondes F Conduction antidromique des fibres motrices Forte intensité de stimulation Variabilité latence et morphologie F Importance de la taille : Jambes Adriana Karembeu = 126 cm (Le Monde 06/02/07) M F mini L5 / Péronier / Pédieux : 52 ms F mini S1 / Tibial / CFGO : 55 ms D / G! Jendrassik / Contraction

68 Vitesses de conduction Motrices Tibial, péronier (diagnostic différentiel) Compression durable/dénervation amplitude et VCN un peu Sensitives L3-L4 : saphène interne L4-L5 : péronier superficiel S1 : sural En théorie : potentiels sensitifs normaux (atteinte post-ganglionnaire dans le sens de la physiologie)

69 EMG Electrode de surface (50 µv/div, 1 s/div) Activités spontanées : Adducteurs Droit fémoral Ext com orteils Jumeau interne Eviter les plantaires L2-L3 L3-L4 L5 S1 Radiculalgie (> 3 semaines) : Fasciculations Bouffées de décharge répétitive (50-100/s) Avant et après effort (marche, escaliers )

70 EMG Adducteurs Vaste interne Droit antérieur Vaste externe Jambier Antérieur Extenseur commun orteils Extenseur propre du GO Péroniers latéraux Moyen fessier Jambier postérieur Pédieux Jumeau interne Soléaire Grand fessier Court flech GO + Paravertébraux L2-L3 L3-L4 L3-L4 L3-L4 L4-L5 L5 L5 L5 L5 L5 L5 S1 S1 S1 S1

71 Jambier postérieur (Tibial / L5) 10/12 cm Tibia Court fléchisseur du gros orteil (Tibial / S1)

72 Extenseur propre GO (fibulaire / L5) Jambier antérieur (fibulaire / L4-L5) Crète tibiale Pédieux (fibulaire / L5) Extenseur commun des orteils (fibulaire / L5) Péroniers latéraux (fibulaire / L5)

73 Jumeau interne (Tibial / S1)

74 Courte portion du biceps fémoral (Nerf fibulaire / S1)

75 Adducteurs (Nerf obturateur / L2-L3) Vaste externe L3-L4 Droit antérieur L3-L4 Vaste interne L3-L4 (Nerf fémoral)

76 Grand fessier (Nerf fessier inf / S1) Moyen fessier (Nerf fessier sup / L5)

77 EMG Au repos : Normalité : silence électrique Fasciculations, OLP, fibrillations, DRC Action : Neurogène ou non Richesse du tracé Taille des potentiels Polyphasisme

78 Potentiel d action sensitif du péronier superficiel en cas d atteinte radiculaire L5??? Wilbourn Levin. Muscle Nerve, 1998 ; 21 : patients avec radiculopathie L5 isolée 13/62 (21%) diminution potentiel d action sensitif du péronier superficiel 50% par rapport côté sain Haig et al. Spine, 2005 ; 30 : Potentiel d action sensitif du sural en cas de canal lombaire étroit??? 8 patients sur 24 (33%) avec sural inexcitable

79 Examen à l aiguille Le jeu des racines et des nerfs Tibialis posterior (nerf tibial / L5) Courte portion biceps femoris (nerf péronier / S1) Tensor fascia lata (nerf fessier supérieur / L5) Gluteus medius (nerf fessier supérieur / L5) Paravertébraux L atteinte des muscles proximaux de même innervation radiculaire n est pas systématique (Cf. suivante)

80 26 sujets, radiculopathie L5 isolée opérée EDB Tibialis ant Tibialis post Peroneus long Glut med Ext hall long Tensor FL Semi-tend Med gastroc Lat gastroc Glut max Abd hall Paraspinaux Peroneus longus 16/16 (100%) Tibialis posterior 23/25 (92%) Tibialis anterior 20/26 (76,9%) Gluteus medius 13/26 (50%) Paraspinaux 12/26 (46,2%) Tibialis anterior + gluteus medius 9/26 (34,6%) Tibialis anterior + paraspinaux 11/26 (42,3%) Pour revue : Tsao et al., Muscle Nerve, 2003 ; 27 : 60-64

81 Etude des muscles paravertébraux Seuls les spinaux courts ont Une innervation monoradiculaire Pour revue : Kottlors et Glocker. Eur J Spine, 2008 ; 17 : 300-6

82 Etude des muscles paravertébraux 10 patients avec radiculopathie isolée L5 (déficit moteur) 10/10 OLP/fibrillations peroneus longus 10/10 OLP/fibrillations tibialis anterior 6/10 OLP/fibrillations gluteus medius Innervation pluriradiculaire Wu et al. Muscle Nerve, 1997 ; 20 : Lalive et al. Neurophysiol Clin, 2004 ; 34 : 41-7 Contraction musculaire réflexe Ischémie musculaire Kang et al. Spine, 2002 ; 27 : E56-E63

83 A quelles questions peut-on répondre? Niveau anatomique de la lésion? Sévérité de la lésion? Evolutivité de la lésion? Etiologie?

84 A quelles questions peut-on répondre? Niveau anatomique de la lésion? Distribution anatomique des anomalies Attention à l innervation pluriradiculaire des muscles

85 A quelles questions peut-on répondre? Sévérité de la lésion? Intérêt vs examen clinique Aucune corrélation douleur / gravité EMG à l aiguille : activités repos, tracés pauvres?

86 A quelles questions peut-on répondre? Évolutivité de la lésion? Lésion récente : Fibrillations, OLP, fasciculations Tracé appauvri mais PUM non augmentés Lésion ancienne : Peu ou pas d activités spontanées PUM larges, amples, polyphasiques

87 A quelles questions peut-on répondre? Étiologie??? Lésion récente par hernie discale simple Compression ancienne, composante inflammatoire ou ischémique (CLE, fibrose post-opératoire ) Pathologie infiltrative

88 Diagnostic différentiel L5 / Péronier Contexte : Entrappement? Lombalgie? Clinique : Radiculaire? Tronculaire? VCS : Normales? Altérées? Prudence avec le péronier superficiel! Asymétrie D/G VCM : Bloc conduction? Étude sur le Jambier Antérieur? EMG : Moyen fessier? Jambier postérieur? Courte portion biceps fémoral (niveau atteinte)?

89 Vitesses de conduction motrice Apporter des arguments en faveur d une atteinte focale du nerf péronier au niveau de la tête du péroné : ralentissement et/ou bloc Pas de réponse?

90 Etude sur le tibialis anterior Amplitude 1,7 mv (1) Position référence Différence jusqu à 36% en amplitude et 43% en surface (1)!!! Pour revue : Buschbacher, Am J Phys Med Rehabil, 2003 ; 82:

91 Atteinte nerf péronier : quel niveau? Courte portion du biceps femoris Péronier / S1 Tsao et al., Muscle Nerve,2003 ; 27 : L5 normal 13/13 S1 patho 8/9

92 Atteinte nerf péronier : quel niveau? Nerf sensitif cutané sural latéral ou cutané latéral du mollet Campagnolo et al. Muscle Nerve, 2000 ; 23 : sujets sains, 64 jambes Enregistrement 93,7% Amplitude moyenne 4,3 µv (SD 2,5) Vitesse 60 m/s (SD 10)

93 Atteinte nerf péronier : quel niveau? Branche superficielle ou branche profonde? 12 cm + EMG

94 Atteinte nerf péronier : quel niveau? Atteinte du nerf péronier commun atteinte motrice clinique souvent > atteinte sensitive atteinte > muscles innervés par branche profonde Kang et al. Muscle Nerve, 2005 ; 31 : cas d atteinte nerf péronier commun 20 cas (48%) étude nerf péronier superficiel sensitif normal (>5 µv ou 50% par rapport côté sain) et seulement 6 BC Sélectivité fasciculaire Fibula : fibres antérieurs plus exposées branche profonde fibres postérieures moins exposées branche superficielle

95 Diagnostic différentiel L3-L4 / Fémoral Contexte : Entrappement? Lombalgie? Clinique : Radiculaire? Tronculaire? VCS : Normales? Altérées? Nerf saphène interne. Asymétrie D/G VCM : Bloc conduction? Étude latence distale sur vaste interne? EMG : Quadriceps? Adducteurs?