Sacrée angine. Service de Réanimation Polyvalente CHRO Isaure BRETEAU, interne AR ARCO 15 juin 2016

Transcription

1 Sacrée angine Service de Réanimation Polyvalente CHRO Isaure BRETEAU, interne AR ARCO 15 juin 2016

2 Aucun Conflit d intérêt

3 Mme F. 36 ans est amenée au SAU pour altération fébrile de l état général

4 Antécédents Origine antillaise G6P5 : 3 IVG et 3 césariennes Hypertension artérielle gravidique suite à sa dernière grossesse (2014) Obésité (IMC 32) HTA Aucune allergie connue Traitement : Lercanidipine et Alpha-méthyldopa

5 Anamnèse Symptomatologie initiale : Odynophagie et pharyngite depuis une semaine Automédication par Paracétamol Pas de notion de contage Voyages : Antilles > 10 ans, Maroc 2 mois Pas d animal domestique Pas de consommation toxique

6 Anamnèse Secondairement : Asthénie, anorexie, vomissements (bilieux puis noirs), selles foncées. 72h avant admission : œdème des MS et MI gauches avec impotence douloureuse. Adressée au SAU devant apparition d un ictère

7 Examen clinique au SAU FC 65/mn, FR 52/mn, PA 150/70 mmhg, SpO 2 98% Fièvre 39 C Instabilité hémodynamique Vigilance fluctuante : G13-15 Œdème chaud et peu tendu du MIG

8 Examens complémentaires initiaux Syndrome inflammatoire (hyperpnn, PCT 840mg/L) Acidose métabolique, lactates 8 mmol/l Insuffisance rénale aiguë : Créat : 438 µmol/l (48µmol/L 2015) CIVD : TP 58%, plaquettes 98 G/L Rhabdomyolyse Anémie inflammatoire RP : œdème pulmonaire

9

10 Hypothèses initiales ou Hépatite aiguë infectieuse Diarrhée aiguë infectieuse Compliquée de Défaillance rénale à sepsis? Déshydratation? Toxicité hépatique et rénale du paracétamol? TVP chez patiente obèse alitée

11 Evolution Après remplissage par 4000ml de NaCl : Augmentation de l œdème du MIG, hyperalgie, impotence, syndrome des loges (35-40mmHg) Majoration de l œdème MSG, pas d ischémie à l écho (flux radial)

12 Evolution

13 Evolution Modification des hypothèses? Conduite thérapeutique? (ATB?)

14 Evolution Transfert au bloc pour aponévrotomie de décharge en urgence à J1

15 Evolution

16 Traitement initial Antibiotiques : Dalacine + C3G relayée par Tazo à J2 Zyvoxid J4 après aponévrotomie Traitement vasopresseur par NAD Hémodialyse intermittente devant anurie.

17 Hypothèse principale Bactériémie à pyogènes avec pyomyosite nécrosante secondaire hématogène.

18 Diagnostic final è isolement dans les prélèvements opératoires d un Streptocoque du groupe A (exotoxines SpeB et SpeC) Choc septique à streptocoque compliqué de pyomyosite nécrosante

19 Pyomyosite nécrosante à SBHA Forme fulminante de myosite à SBHA Douleur musculaire fébrile avec érythème violacé en regard (pétéchies, bulles) Le plus souvent sans pharyngite préalable Syndrome des loges rapide, parfois frustre au début (loge tibiale) et démasqué par l œdème exsudatif secondaire

20 Pyomyosite nécrosante à SBHA Urgence médico-chirurgicale Aponévrotomies, débridement des tissus nécrosés Pénicilline G + Clindamycine Ig IV proposées par certains (résultats conflictuels)

21 Cas similaires Cas Âge Immunité Localisatio n Feigenberg et al. IMAJ 10 (06/2008) Tanaka et al. Case Reports in Infectious Diseases 2015 Gosnell et al. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, February Compéten t 70 Compéten t 48 Compéten t Notre cas 36 Compéten t Psoas Rhomboïd SCM MSG/MIG Germe SGA S. Anginosus S. intermedius SGA

22 Cas similaires Femme de 30 ans, 5 jours post-partum Choc toxique à Streptocoque groupe A Insuffisance rénale aiguë, CIVD, hépatite, SDRA Antibiotiques : Cetriaxone + Clindamycine Traitement par Ig polyvalentes : 30 g total A J19 : pyomyosite du psoas drainée chirurgicalement Feigenberg, Tomer, Hen Y. Sela, Yaakov H. Applbaum, and David Mankuta. The Israel Medical Association Journal: IMAJ 10, no. 6 (June 2008):

23 Cas similaires Homme de 70 ans, pas d ATCD ni traitement Fièvre, pas de choc, pas de végétation ETO Abcès du rhomboïde Pyomyosite rhomboïde à S. intermedius et S. anginosus Ceftriaxone à Meropénème Tanaka, Yasuhiro, Kenichi Takaya, Go Yamamoto, Isaku Shinzato, and Toshiro Takafuta. Case Reports in Infectious Diseases 2015 (2015): doi: /2015/

24 Cas similaires Homme 48 ans, pas d ATCD ni traitement Pharyngite 1 semaine Sepsis (39,3 C, tachycardie) Clindamycine + Co-amoxiclav Gosnell, E. J., B. Anwar, V. Varadarajan, and S. Freeman. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, (2016)

25 Evolution clinique Amputation transfémorale gauche à J4 devant sepsis non contrôlé. Sevrage des amines à J7 Nouvelle aponévrotomie des loges postérieurs du MSG et greffes cutanées. Dialyses intermittentes durant 15 jours Sortie de réanimation après 1 mois Bilan immunitaire négatif, pas de déficit.

26 Merci de votre attention.