VARICOCELE M.TASSART (1), M. GREINER(1), F. BOUDGHENE(1) JM BIGOT(1) MF CARETTE(1) (1)Tenon APHP (2)Pitié Salpétrière APHP

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1 VARICOCELE M.TASSART (1), M. GREINER(1), F. BOUDGHENE(1) JM BIGOT(1) MF CARETTE(1) (1)Tenon APHP (2)Pitié Salpétrière APHP

2 VARICOCELE Diagnostic: Dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme Etiologie: reflux dans la veine Testiculaire (spermatique) origine? Pression VRG > VCI: >80 % à Gche Incontinence valvulaire?

3 VARICOCELE: Conséquences Stase veineuse: Douleurs des bourses «Chroniques» à type de lourdeur/pesanteur (= Torsion) Fin journée Plus importantes en cas de forte chaleur Action sur spermatogénèse??: Hypofertilité Température scrotale? Reflux métaboliques? Stase veineuse? Hypotrophie testiculaire Testicular varicocele: an overview. Mohammed A Urol Int. 2009;82:373-9.

4 DIAGNOSTIC Homme Jeune ( 15 à 35 ans ) Douleurs des bourses chroniques Stérilité (20 à 40% des patients infertiles) «Plainte esthétique» + rarement Gauche > 80 % Bilatéral < inf 20 % Droite isolée inf 5%

5 VARICOCELE: CLASSIFICATION 4 GRADES: - 0: infra clinique; Dg écho-doppler - 1: palpable seulement en Valsalva - 2: palpable debout, non visible au repos en orthostatisme - 3: visible et palpable au repos en orthostatisme.

6 VARICOCELE Spermogramme: OATS évocatrice Oligospermie: inf 20 Millions/ ml (Nal 40 à 200 M/ml) (Azoospermie: inf 10 M/ ml) Asthénospermie: Mobilité totale à 1h < 50% ( Nal:> 80 %) Mobilité à 4 h < 30 % (Nal >50 %) TératoSpermie: Formes normales < 30 % (Nal > 40 à 50%) Nécrospermie: Formes vivantes < 70 % (Nal > 80 %)

7 VARICOCELE: Echographie B Confirmer! Taille +++++: Varicocèle = Dilatation veineuse? Inf 2 à 3 mm: physiologique Sup 4 à 5 mm = pathologique Si taille limite: Nombre de structures dilatées? Au moins 3 Veines Examen en position debout ++++ Valsalva +++++

8 D: 3 mm

9

10 VARICOCELE: Echographie Doppler des Bourses Réalisation pratique? En position debout Canal inguinal / paquet variqueux des bourses Doppler couleur Inversion de couleur affirme reflux en valsalva Doppler pulsé: quantification du reflux Difficultés de position de tir doppler

11 COUCHE Si douteux: position debout au niveau canal inguinal Valsalva: Doppler couleur Inversion de couleur affirme reflux

12 VARICOCELE Reflux Doppler: Quantification Grade 1: reflux bref (< 1s) «physiologique» Grade 2: reflux <2s, décroissant en valsalva grade 3: reflux > 2s, en plateau Corrélation moyenne entre: - Taille de la varicocèle - Reflux

13 VARICOCELE: Echographie B Testicule: Taille: Volume +++ (Nal>15 cc; atrophie si inf 10) Nodule?; fréquence accrue de K dans population hypofertile Epididyme Si douleurs: épididymite? Si Infertilité: autre cause?

14 TESTICULES Mesures ++++ Volume >> axe (grand?) GAUCHE DROIT

15 GAUCHE Avec varicocèle intra testiculaire

16 Valsalva: Doppler couleur Inversion de couleur affirme reflux Autre patient: Varicocèle intratesticulaire

17 VARICOCELE Echo doppler rénal? Varicocèle 2aire? surtout si Homme > ans ADK rein avec thrombus de la Veine rénale Gche? Compression de la veine Rénale Gche? Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT, Faust GR, Moldwin R, Siegel D. Mesoaortic compression of the left renal vein (nutcracker syndrome): case reports and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2006; 1: Variation Veine rénale Gche; bilan endovasculaire: Veine rénale rétro-aortique Veine rénale péri aortique

18 AMS VCI Ao VRG

19 MESSAGES Pas diagnostic par excès de varicocèle Ex: qq veines visibles de 2 mm sans reflux Pas de reflux: remettre en cause le Diagnostic de varicocèle ou parler de varicocèle non refluante? Varicocèle chez un adulte > 40 ans: éliminer un varicocèle 2aire

20 VARICOCELE Traitement? But : Empêcher le reflux dans la veine Testiculaire - Ligature chirurgicale - Scléro-embolisation par voie radiologique endovasculaire Et la stase veineuse?

21 Et la stase veineuse? Occlusion uniquement de V. Testiculaire donc pas d ischémie veineuse. Système veineux superficiel: retour veineux du scrotum vers V. pudendales (ext et int) puis V. iliaque (ext et int) 2 plexus veineux testiculaires profonds. - Antérieur, plexus pampiniforme (testicule et ant de épididyme) vers orifice superficiel du canal inguinal: veine testiculaire (spermatique). - Postérieur formé par les veines de la partie postérieure de l épididyme vers orifice profond du canal inguinal: veines épigastriques inférieures.

22 VARICOCELE Traitement: Controverses Quelle prise en charge? Radiologique endovasculaire Chirurgicale: plusieurs types Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. Cayan S. J Androl. 2009;30: Efficacité? Idem radio /chirurgie Sur douleurs chroniques: Oui Sur hypofertilité: controversée Varicocele and Male Factor Infertility Treatment: A New Meta-analysis and Review of the Role of Varicocele Repair. Baazeem A. Eur Urol 2011 Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Evers J. Cochrane Database Syst Rev.2009

23 Surgical or radiological treatment of varicoceles in men from couples with otherwise unexplained subfertility cannot be recommended Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Evers JH. Cochrane Database Syst Rev. 2009

24 Interventions Chirurgicales Voie supra inguinale - Chirurgie rétro péritonéale (1) - Chirurgie coelioscopique (2) - Embolisation radiologique rétrograde (3) Voie inguinale (4) Voie sub-inguinale : - Par microchirurgie (5) - Avec libération du testicule dans sa vaginale (6) (intervention de Goldstein) - Embolisation antérograde (Tauber) Voie scrotale (7) abandonnée

25 4-Voie inguinale classique ou microchirurgie 1-Voie rétropéritonéale 2-Voie coelioscopique 3-Embolisation radiologique 7-Voie scrotale 5-Voie subinguinale microchirurgie 6-Libération testiculaire Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A (2003) Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, D-10

26 Complications du traitement Embolisation radiologique Coelioscopie Rétropéritonéal Inguinal Subinguinal microchir et libération T Sclérothérapie antégrade Mortalité potentielle Allergie Embolie (théorique) Plaie digestif Gros vaisseaux Non Non Non Allergie Embolie Atrophie testiculair Non Non Non Potentiel Potentiel Potentiel Hydrocèle < 5 % 12% 5 7 % 3 30 % < 5% 5 % Hématom e scrotal Non Non Non Potentiel 10 % Potentiel Récidive Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A (2003) Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, D-10

27 Qui traiter? VARICOCELE Traitement: Controverses Douleurs et varicocèle clinique: OUI Hypofertilité et varicocèle clinique: probablement mais controverses Hypofertilité et varicocèle infraclinique (écho): controverses Varicocèle asymptomatique: Non Cas particulier adolescent/ adulte jeune? Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. Cayan S. J Androl. 2009;30: The great debate: varicocele treatment and impact on fertility. Will MA. Fertil Steril. 2011; 95:

28 VARICOCELE Traitement: Controverses? Cas particulier adolescent/adulte jeune asymptomatique? (limiter les conséquences sur la spermatogénèse) Surveillance écho: si retentissement sur volume testiculaire (spermogramme?), traitement envisagé. Current management of the adolescent varicocele. Gargollo PC. Curr Urol Rep Treatment strategy for the adolescent varicocele. Robinson SP. Urol Clin North Am. 2010

29 Traitement endovasculaire: Consultation Pré geste Information éclairée: autres techniques «idéal: adressé par un urologue» Risques Contre indication? (hémostase, Insuf Rénale?) Pas de bilan biologique systématique

30 Traitement endovasculaire: Avantages Pas d Anesthésie Générale Hospitalisation inf 4 h (HDJ, Chir Ambu ou ext) Sans incision cutanée Arrêt travail 1j sauf si métier physique Pas de risque Hydrocèle ni de complication artérielle Ne complique pas éventuelle chirurgie +++

31 PHLEBOGRAPHIE Ponction fémorale Droite Opacification de la veine testiculaire (VT) droite Cathétérisme de la veine rénale gauche puis de la VT Gche Cathétérisme à hauteur branche pubienne

32 Sondes spermatiques DROITES GAUCHE Sonde Co-axiale 3F

33 «CAS IDEAL» Cathétérisme d emblée de la veine testiculaire -Drte sous Veine Rénale Dte -Gche : plancher VRG 1 cliché supérieur 1 cliché inférieur 1 cliché après remplissage optimal: collatérales? à rechercher de principe. Radiation risk estimation in varicocele embolization. Chalmers N. Br J Radiol. 2000;73:293-7.

34 Sup Inf Remplissage

35 VARICOCELE DROITE le + souvent associée à varicocèle Gche Unilatérale rare: - de 3 % Cathétérisme + difficile: angulation de la terminaison de la veine testiculaire Nécessité d utiliser système co-axial Sonde 3F Micro KT? Diagnosis of right-sided varicocele: A retrospective comparative study between clinical examination, Doppler findings, US imaging and vascular anatomy at phlebography. Cariati M. Eur J Radiol. 2011

36 Cliché tardif avec remplissage: anastomoses? - Veine iliaque externe - Veine iliaque interne - Veine ilio-lombale - Système veineux mésentérico-porte (CI au sclérosant?) Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients. Bigot JM, Le Blanche AF, Carette MF, Gagey N, Bazot M, Boudghene F. Abdom Imaging. 1997; 2: Veine saphène

37 Anastomose avec Veine Mésentérique sup

38 Opacification de la veine testiculaire gauche (flèche noire) Communication avec la veine pudendale interne (flèche blanche) avec mise en évidence de retour veineux mésentérique inférieur (flèche noire épaisse).

39 EMBOLISATION Principe: -Embolisation basse meilleur garant de efficacité -Au dessous de la collatérale la plus inférieure Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A (2003) Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, D-10

40 SCLERO-EMBOLISATION Et/ou? Mécanique: - Ressorts Agents sclérosants: lauramacrogol 400 (Aetoxisclérol 3%) ou - Vascular PLUG En regard du niveau inf de interligne sacroiliaque: évite reflux des agents chimiques vers le plexus pampiniforme Colles synthétiques - cyanoacrylate-2-n-butyle (Histoacryl ) - Methacryloxysulfolane (Glubran2 )

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42 Trop bas: pas en dessous branche pubienne. Sinon risque irritation avec plan musculaire au niveau du canal inguinal.

43 Douleurs post embolisation: Qq veines non circulantes; ressorts visibles dans cordon spermatique sensibles Irritation au contact plan musculaire

44 Si occlusion haute: Persistance Par la branche externe Branche interne démasquée après occlusion par vascular PLUG Complément par ressorts dans branche interne remontant sur l origine de collatérale externe

45 VEINE TESTICULAIRE: VARIANTES Nombre de veines maximal dans le 1/3 inférieur: tronc unique 35% à Gche 41% à Dte 1/3 terminal unique 79% G 83% à droite. Aspect plexiforme possible Idéal: KT chaque branche

46 Nbre branches

47 Aspect plexiforme Récidive probable si branche externe non embolisée

48 KT Branche Par branche

49 Interne: KT + embol Externe: KT + embol Contrôle Scléro embolisation

50 Echec KT Branche externe. Occlusion haute puis sclérose

51 VEINE TESTICULAIRE: VARIANTES Terminaison: unique 78% à droite: VCI sous V. Rénale Dt 79% à gauche: plancher VRG Double (multiple)

52 V. Testiculaire Drte 2 Terminaisons V. Ren Drt VCI Message: Opacifier la veine rénale droite en valsalva si échec KT V. Test. Drte

53 V. Testiculaire Drte Dédoublée Terminaison double V. Ren Drt VCI V. Testiculaire G Terminaison double

54 V. Testiculaire Drte Dédoublée avec 2 Terminaisons Sonde spermatique droite Sonde 3F Puis sclérosant qui va diffuser dans les 2 Branches puis ressort dans la branche externe Si Occlusion à ce niveau, forte probabilité de persistance par la présence de la branche interne Ressorts en dessous niveau le plus inf de division

55 Post Sclérose V. Testiculaire Gche Dédoublée avec 2 Terminaisons

56 Branche int Ressort Branche int Initial

57 Branche Haute: Persistance ou récidive Si non traitée! Post Sclérose

58 PHLEBOGRAPHIE TESTICULAIRE Difficultés de cathétérisme? Variantes anatomiques: 5 à 20 % des patients - VCI - Situs inversus avec une VCI gauche - Double VCI - Veine Rénale Gauche «absente» en position normale (hauteur L1): VRG unique rétro-aortique à rechercher à hauteur L3? - Rein ectopique

59 ??

60 VCI gauche (situs inversus) et rein Gauche en position ectopique basse: modification et inversion des rapports Varicocèle droite; situs inversus connu!

61 VRG rétro-aortique L1 L3

62 VRG rétro-aortique

63 VRG Rétroaortique

64 PHLEBOGRAPHIE TESTICULAIRE Difficultés de cathétérisme? VRG Cathétérisée mais échec de localisation de la Veine Testiculaire. Opacification en valsalva pour: - Repérer la terminaison de la V. Test - 2 veines rénales en position normale? - Veine circum aortique?

65 Echec initial de Cathétérisme; Opacification en valsalva: Repère V. Testiculaire Objective le reflux

66 2 VRG: sup et inf Opacification en valsalva: V. Testiculaire se terminant dans une branche inférieure qui doit donc être préalablement cathérisée.

67 2 VRG: sup et inf KT de branche sup: échec initial de KT de la V. Test

68 Idem avec aspect dédoublé de la V. Testiculaire

69 Cercle veineux périaortique L1 L3

70 - Veine circum aortique: Veine rénale (sup) pré-aortique Veine rénale (inf) rétro-aortique La veine testiculaire se termine surtout dans la veine inférieure voire à partir des 2 veines nécessitant parfois un cathétérisme des deux veines.

71 Récidive post chirurgie Cercle veineux périaortique

72 VRG sup Cercle veineux périaortique VRG Inf

73 ercle veineux ériaortique

74 Opacification en valsalva: collatérale refluante

75 Changement de sonde avec opacification de la collatérale puis de la V. Testiculaire

76 Localisée, cathétérisme de la V. Testiculaire.

77 PHLEBOGRAPHIE TESTICULAIRE Difficultés de cathétérisme? Echec de localisation de la Veine Testiculaire après valsalva: toute collatérale doit être opacifiée.

78 Repérage Cathétérisme

79 PHLEBOGRAPHIE TESTICULAIRE Difficultés de cathétérisme? V. Testiculaire repérée mais difficile à cathétériser Changer de sonde!

80 PHLEBOGRAPHIE TESTICULAIRE Difficultés de cathétérisme? V. Testiculaire cathétérisée à sa terminaison mais difficile à cathétériser plus bas - Valvule? - Spasme? - Tortuosités? Moyens pour y remédier: - Système coaxial 3F ou MicroKT - passer par les collatérales

81 Valvule franchie

82 Spasme!

83 Tortuosités

84 Cathétérisme et Embolisation Vascular PLUG Interne Ext Tortueux: echec Cathétérisme. Embolisation haute Par ressort

85 Récidive post 1ère embolisation Radiologique: QS Ressorts Grosse collatérale périrénale Veine testiculaire filiforme Varicocèle

86 Micro KT MicroKT de Collatérale

87 igature hir Récidive post Chirurgie

88

89 COMPLICATIONS DE L EMBOLISATION Malaise vagal Thrombose du plexus pampiniforme (5%): douleurs, fièvre => AINS (Antibio?) Exceptionnellement migration du matériel: surtout si largué moins de 5 cm avant l ostium dans la VCI ou la VRG

90 Thrombose plexus Pampiniforme

91 Traitement endovasculaire: Consultation Post geste Evaluation clinique et échographique à 3/6 mois Spermogramme?: pas avant 3 mois

92 Conclusion Echographie: critères précis de diagnostic Nombre et Diamètre des veines Reflux? Rein et Veine Rénale Gauche Difficultés de cathétérisme: variantes anatomiques à connaître Embolisation rétrograde en 1er :» Efficace dans plus de 95 % des cas» Sans anesthésie, sans hospitalisation» Sans arrêt de travail