Les reins limites: Vincent AUDARD, CHU Henri Mondor

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1 Les reins limites: Vincent AUDARD, CHU Henri Mondor Cas clinique Donneur Homme, DNID depuis 5 ans sous IEC, protéinurie 0,2 décès traumatisme cérébral, DFG = 62 ml/mn (132µmol/l) Receveur Homme de 63 ans en dialyse depuis 5 ans pour maladie de BERGER 5 compatibilités HLA 1

2 Biopsie J0 (score global =5) Glomerulosclérose 15% atrophie tubulaire <20% épaississement des VX fibrose interstitielle 30% Rein marginal? AGE = 60 Port et al oui Ojo et al oui Pessione et al oui Nyberg et al oui AGE = 59 Port et al non Ojo et al oui Pessione et al non Nyberg et al non Bigreffe? Remuzzi et al oui ABM Non Bigreffe? Remuzzi et al non ABM Non 2

3 Evolution de la liste d attente et de l activité de greffe L évolution de la pénurie : en 2005 (ABM) 3,4 candidats pour un greffon utilisable dans l année 1,2 nouveau inscrit pour un greffon utilisable Attente médiane 16,6 mois Patients inscrits entre 2002 et 2006 ont 50% de chance d être greffé en 2007 Allongement du temps passé en dialyse est associé à une moins bonne survie du greffon et à plus de complications Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Transplantation 2002;74:

4 Stratégies pour lutter contre la pénurie Donneur Vivant Reins marginaux provenant de donneurs plus âgés, avec de multiples pathologies cardiovasculaires qui constituaient il y a qqs années une contre indication à la greffe d organes Bi greffe Prélèvement sur cœur arrêté Évolution de l âge des donneurs 100.0% % 80.0% 70.0% 86.1% 81.0% % % % 44 =<60ans 50.0% ans 66 et % 40 Moyenne 30.0% 20.0% 10.0% 7.8% 6.1% 14.6% 11.8% 7.2% 8.0% 9.4% 17.4% %

5 Evolution des causes de décès Rapport ABM 2005 Épidémiologie des donneurs ABM

6 Conséquences Augmentation du nombre de refus en 5 ans de 12 à 15% (Metzger et al AJT 2003) En France causes des refus (Dahmane et al KI 2006) Greffe avec reins marginaux ABM

7 Définitions Le rein Marginal?? Donneur âgé (âge?) Insuffisance rénale (aigu, chronique?) Ischémie froide prolongée (durée?) Etat vasculaire du donneur (décès d origine vasculaire, HTA, Diabète, aspect athéromateux des VX) Dysfonction précoce Donneur marginal UNOS n= au moins 1 Facteur (18%) - Age >55 ans - HTA ou diabète > 10ans - IF >36 h - Cœur arrêté OjoaoJASN 2001 EFG n= 7209 Fdr de diminution de la survie du greffon (1;2;3ans) -Age >60 (FDR non indépendant) -Décès de cause vasculaire -HTA -Creat > 150 µmol/l RISQUES Pessione f Transplantation 2003 Influence de l âge du donneur et de la durée de l HTA SL Nyberg, Am J Transplant

8 Influence de la fonction rénale du donneur Recipent CrCl at 6 months, ml/mn Donor CrCl, ml/mn SL Nyberg, Am J Transplant 2003 Influence de la cause du décès Recipent CrCl at 6 months, ml/mn SL Nyberg, Am J Transplant 2003 P< CVA (15736) 59 Trauma (14536) 53 Anoxic brain (2581) 52 Others (1471) 8

9 Définition Méthodologie Etudes de registre (SRTR): OPTN/UNOS greffes: Ajustement aux caractéristiques du receveur Analyse statistique Expanded donor si RR de perte du greffon à 1 an >1,7 par rapport RR associé au «donneur idéal» (= 70% de risque de perte du greffon) Cause of death History of diabetes Port et al Transplantation 2002 Définition Méthodologie Port Transplantation

10 OPTN/UNOS: «Expanded criteria for donors (ECD)» Donor age categories (years) Donor condition < >60 CVA+HTN+Creat>1.5 x x CVA+HTN x x CVA+Creat>1.5 x x HTA+Creat>1.5 x x CVA x HTN x Creat>1.5 x None x Port et al Transplantation 2002, Metger AJT 2003 Détermination de facteurs de risque : analyse multivariée F Pessione, Transplantation

11 Résultats Donneur âgé Augmentation de la DGF («moins bonne réparation Tissulaire») Plus de rejet aigus («augmentation de l immunogénicité») Réduction néphronique («inadéquation entre le nombre de néphrons fonctionnels et besoins physiologiques du receveur») Donc optimisation de la prévention des facteurs d agression surajoutés De Fijter jw JASN 2001 Lésions prétransplantation Lésions post-greffe Qualité du donneur Lésions périopératoire GREFFE Age Lésions chirurgicales Cause décès Ischémie froide anatomie Ischémie-reperfusion DFG Mort encéphalique Donneur «ideal» Rejet Infections Toxicicité médicamenteuse Cl creat Donneur marginal Temps 11

12 Survie des greffons des ECD (UNOS) n (IDK/LDK) = 34000/7000 Ojo et al J Am Soc Nephrol 2001 Fallait il greffer un rein refusé par d autres? Dahmane et al KI

13 Bénéfice pour le patient? Espéranve de vie: WL/MD/ID/= 15/20/28 ans Ojo et al J Am Soc Nephrol 2001 Optimisation de la prise en charge Intérêt des scores - cliniques - histologiques Réduction du temps d ischémie froide Adaptation du tt ISEUR Bigreffe rénale 13

14 Reins limites: le score DDS (deceased donor score) N = SL Nyberg, Am J Transplant 2003 Reins limites: Le score DDS 12 mois REINS LILMITES = grades C et D SL Nyberg, Am J Transplant

15 Détermination de facteurs de risque : validation d un score SL Nyberg, Am J Transplant 2003 Interet de l histologie Facteurs de mauvais pronostic > 15% Glomerulosclerose. Jerius JT, 2000 > 20% Glomerulosclerose. Gaber LW,Transplantation 1995 > 25% Glomérulosclérose survie à 3 ans 75% mais seul 27% age > 50ans (Pokorna Transplantation 2000) 15

16 Score histologique Remuzzi JASN 1999 Intérêt de l histologie 62 R (D>60 ans): Histo+ C= (124) ou > 60 (124): Histo- Score histo (G+V+T+I) S1: 0-3: Simple greffe S2: 4-6: bigreffe S3: >7: pas de greffe Remuzzi et al New Engl J Med

17 Relation CIT et âge des donneurs Percent DGF Cold ischemia time(hours) ans UNOS/ Rosengard et al Am J Transplant (2) 2002 Eurotransplant Senior Program (ESP) Donneurs Age >65 ans Si Cl créat < 70 ml/mn bigreffe possible Receveurs âge > 65 ans non-immunisés en attente d une première greffe rénale Réduction de la durée d ischémie froide (12h) Contrôles Patient ayant reçu un rein de plus de 65 ans attribué selon le schéma classique (IF = 19h) 17

18 Survie des greffons dans le programme ESP 86% 79% Reduction de 7% du nb de patients en attente de greffe (+ 1% <60 ans) JM Smits, Am J Transplant 2002 Statégies IS Pas d études randomisées mais résultats des protocoles sans AC (Arbogast H, Clin Transplant 2005) avec introduction retardée (Segoloni G, Transplantation 2005) ou avec inhibiteur mtor sans AC (Shaffer D, Clin Transplant 2003) équivalents aux greffes avec donneur non marginaux Belatacept et autres. 18

19 Bigreffe Rénale Conclusion Les donneurs limites constituent une source potentielle précieuse de greffons rénaux (30% ECD en 2005) Intérêt d une définition rationnelle : score, histologie? Nécessité d une réflexion de tous les acteurs du prélèvement et de la greffe pour optimiser la survie de ces greffons Prise en charge des donneurs Répartition des greffons: simple ou bigreffe Attribution de ces greffons: old for old? et les jeunes..?? IF et risque immunologique du receveur Protocoles thérapeutiques chez le receveur 19